陳佳靜 陳佳麗 陳慧穎 洪美榕 陳劍鋒

有研究[1]顯示，我國目前的醫(yī)療體系尚不完善、護(hù)理人力資源匱乏，受傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的影響，老年髖部骨折患者的主要照顧力量仍是其家屬。70%的住院患者希望得到家人的照顧，特別是生活上的照顧，83%的患者希望在住院期間自己的親友可以隨時到病房探視[2]。老年髖部骨折患者因臟器功能衰退，抵抗力差，基礎(chǔ)病多，為了使患者早期恢復(fù)活動，減少并發(fā)癥，首選手術(shù)治療[3]。但老年人常合并骨質(zhì)疏松癥、心肺功能不全等基礎(chǔ)疾病，圍術(shù)期易出現(xiàn)肺栓塞、肺部感染，泌尿系感染等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重可致患者死亡[4-6]。據(jù)報道,我國創(chuàng)傷骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高達(dá)38．3%，給整個社會及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[7]。本研究探討全程專職陪護(hù)模式中照護(hù)者人口學(xué)特性與老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年髖部骨折患者及其唯一照護(hù)者做為研究對象，選取本院骨科2016年3月1日至2019年3月，300名老年髖部骨折患者及其照護(hù)者作為研究對象。本研究將術(shù)后至出院出現(xiàn)肺部感染、泌尿系感染、壓力性損傷中的1種(或幾種)視為出現(xiàn)并發(fā)癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65周歲；無溝通障礙；傷前生活完全自理，巴塞爾評分≥80分；傷后≤48 h入院；術(shù)前檢查血壓、血糖、肝腎功能、心功能正常；入院后72 h內(nèi)手術(shù)；術(shù)前無呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)炎癥；全身皮膚無壓瘡；手術(shù)麻醉方式為全麻；手術(shù)順利；術(shù)前未留置導(dǎo)尿管；術(shù)后留置導(dǎo)尿管≤3 d；無吸煙史；術(shù)前及術(shù)后未預(yù)防性使用抗生素；)同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡≤65周歲；存在溝通障礙；傷前生活不能完全自理，巴塞爾評分<80分；傷后>48 h入院；入院前存在血壓、血糖、肝腎功能、心功能中的一項或多項異常；入院后未在72 h內(nèi)手術(shù)；術(shù)前存在呼吸系統(tǒng)和∕或泌尿系統(tǒng)炎癥；有壓瘡；手術(shù)麻醉方式非全麻；術(shù)中存在異常情況；術(shù)前留置導(dǎo)尿管；術(shù)后留置導(dǎo)尿管天數(shù)>3 d；既往有吸煙史；術(shù)前或術(shù)后預(yù)防性使用抗生素；拒絕參與本研究。照護(hù)者納入標(biāo)準(zhǔn):成年≥16歲；無溝通障礙；屬于家庭內(nèi)或者氏族內(nèi)成員；完全自理，即巴塞爾評分≥80分；能夠獨(dú)立承擔(dān)在院照顧患者的相關(guān)事宜；全程專職陪伴；同意參與研究。照護(hù)者排除標(biāo)準(zhǔn):未成年<16歲；存在溝通障礙；屬于家庭內(nèi)或者氏族內(nèi)成員；不能完全自理，巴塞爾評分<80分；無法獨(dú)立承擔(dān)在院照顧患者的相關(guān)事宜；未能做到全程專職陪伴；拒絕參與本研究。本研究共回收有效問卷298份，剔除未手術(shù)患者44例，專業(yè)護(hù)工照護(hù)者22例，實際共納入研究對象232名?；颊咧心?10例(47.41%)，女122例(52.59%)，股骨頸骨折89例(38.36%)，粗隆下骨折26例(11.21%))，粗隆間骨折117例(50.43%)，無并發(fā)癥者147例(63.36%)，發(fā)生并發(fā)癥者85例(36.64%)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 自行設(shè)計的一般情況調(diào)查表包括照護(hù)者年齡，性別、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、家庭每月飲食支出等。ADL量表[8]共14個項目，每個項目1分為功能正常，2分為有些困難，3分為需要幫助，4分為無法自己完成?？偡?6分，總分≤16分為正常，>16分為有不同程度的自理障礙。

1.2.2 調(diào)查方法 所有問卷均由調(diào)查者親自發(fā)放，運(yùn)用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語。向患者及家屬說明會保護(hù)隱私，過程中保證環(huán)境安靜，選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查問卷現(xiàn)場收回，檢查問卷的填寫情況，有疑問及時進(jìn)行核實?，F(xiàn)場通過計算恩格爾系數(shù)(食物支出金額÷總支出金額×100%)將照護(hù)者經(jīng)濟(jì)水平分為貧困、溫飽、小康、富裕、最富裕5個層次。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，單變量分析：計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。將單變量分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，α入=0.05，α出=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者唯一照護(hù)者的人口學(xué)特征與患者并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 唯一照護(hù)者的性別、學(xué)歷與老年髖部骨折術(shù)后是否伴發(fā)并發(fā)癥之間存在顯著相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，男性照護(hù)者高于女性照護(hù)者，學(xué)歷為初中及高中的照護(hù)者照護(hù)時，患者并發(fā)癥發(fā)生率最低，其次為學(xué)歷為大專及本科的照護(hù)者。不同年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻狀況的照護(hù)者，其所照護(hù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者唯一照護(hù)者的人口學(xué)特征與患者并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 名(%)

2.2 患者唯一照護(hù)者的人口學(xué)特征影響患者并發(fā)癥發(fā)生的多因素logistic回歸分析 為了進(jìn)一步檢驗單因素分析有意義的2個觀察指標(biāo)與患者術(shù)后是否伴發(fā)并發(fā)癥間的相關(guān)性，尋求它們之間的關(guān)系，選擇二元logistic回歸模型，將患者術(shù)后是否伴發(fā)并發(fā)癥作為因變量，將性別、學(xué)歷共2個觀察指標(biāo)作為自變量，做二元logistic回歸分析。見表2，表3。

表2 變量賦值表

結(jié)果顯示，性別、學(xué)歷與術(shù)后是否伴發(fā)并發(fā)癥之間存在顯著相關(guān)關(guān)系，而且照護(hù)者性別為男性的患者伴發(fā)并發(fā)癥可能性大，相對于不同學(xué)歷人群而言，照護(hù)者學(xué)歷為初中以下的患者的并發(fā)癥發(fā)病大于大專及本科人群，照護(hù)者學(xué)歷為初中及高中的患者并發(fā)癥發(fā)生率最低。見表3。

表3 是否伴發(fā)并發(fā)癥與2個觀察指標(biāo)logistic回歸分析

3 討 論

據(jù)國家統(tǒng)計局統(tǒng)計，2017年我國65歲以上老年人口達(dá)15 831萬，老年撫養(yǎng)比為15.9%[9]，意味著每100名勞動年齡人口要負(fù)擔(dān)近16名老年人，表明作為家庭主要勞動力的中青年一代養(yǎng)老負(fù)擔(dān)仍然較重。世界衛(wèi)生組織將65歲以上人群定義為老年人，但是隨著老年人群的不斷增大，不同臨床試驗中對老年人群的劃分不盡相同，有些甚至以75歲來劃分老年人與非老年人[10]。本研究以65歲以上人群為老年研究對象。

3.1 唯一照護(hù)者的性別與老年髖部骨折術(shù)后是否伴發(fā)并發(fā)癥存在顯著相關(guān)關(guān)系而且性別為男性照護(hù)者監(jiān)護(hù)的患者伴發(fā)并發(fā)癥可能性較大 老年患者隨年齡增長可出現(xiàn)氣管黏膜上皮細(xì)胞脫落，咳嗽反射減弱、氣管分泌物黏稠不易咳出，易致肺部感染，部分患者長期臥床或需導(dǎo)尿留置尿管亦并發(fā)泌尿道感染[11]。由于女性具有更細(xì)心體貼的特質(zhì)，且在絕大多數(shù)家庭中，女性承擔(dān)著家人照護(hù)者的角色，并且在日常生活中承擔(dān)大部分家務(wù)，對于日常照顧具有更豐富的經(jīng)驗及更出色的表現(xiàn)。在對住院患者的照護(hù)中，能夠更周到、更大可能地滿足患者住院期間的照護(hù)需求。同時，更豐富的照護(hù)經(jīng)驗?zāi)軌蚋蟪潭鹊馗纳苹颊叩男l(wèi)生狀況，減少因照護(hù)者的衛(wèi)生習(xí)慣造成的感染風(fēng)險，這對術(shù)后免疫力較為低的患者，是重要的因素。本研究表明，由女性家屬承擔(dān)老年髖部骨折術(shù)后患者住院期間的照護(hù)者角色，能夠減少患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率。因此，在面對照護(hù)者為男性的患者時，護(hù)士應(yīng)該更注重衛(wèi)生習(xí)慣及衛(wèi)生行為的監(jiān)督，增加關(guān)于醫(yī)院感染知識的宣教，護(hù)士應(yīng)同時增加關(guān)于術(shù)后康復(fù)鍛煉的宣教，為患者出院后的照護(hù)奠定良好的基礎(chǔ)。另外不同性別照護(hù)者可能在照護(hù)態(tài)度及專注度上也存在差別。這不僅僅與男、女性的性格特質(zhì)有關(guān)，也與社會角色定位有關(guān)。有研究表明，男性照顧者對發(fā)展受限性負(fù)擔(dān)的感受更為強(qiáng)烈，這與社會人群普遍對于“男主外，女主內(nèi)”思想有關(guān)，男性更迫切地希望會在事業(yè)上有所作為，從而擔(dān)當(dāng)起家庭外的重任[12]。

3.2 唯一照護(hù)者的文化水平與老年髖部骨折術(shù)后是否伴發(fā)并發(fā)癥之間存在顯著相關(guān)關(guān)系 相對于不同學(xué)歷人群而言，學(xué)歷為初中以下的人群的并發(fā)癥發(fā)病率>大專及本科人群>初中及高中人群。知-信-行理論模式認(rèn)為，人的健康相關(guān)行為以衛(wèi)生保健知識為基礎(chǔ)，以相關(guān)的態(tài)度和信念為動力，只有當(dāng)人們了解了有關(guān)的健康知識，建立起積極、正確的信念與態(tài)度，才有可能形成有益于健康的行為[13]。照護(hù)者的行為技能對提供照護(hù)很重要，照護(hù)者的效率也潛在地影響照護(hù)的過程和結(jié)局。在對臨床醫(yī)護(hù)工作者的訪談中發(fā)現(xiàn)，高學(xué)歷照護(hù)者的依從性相對于低學(xué)歷照護(hù)者較低。由于高學(xué)歷照護(hù)者獲取信息的渠道更豐富，對于各種信息來源，包括醫(yī)護(hù)工作者提供的信息更具有獨(dú)立判斷能力，因此對于信息的接收具有多樣性和選擇性。在工作中也不難發(fā)現(xiàn)，高學(xué)歷者具有更顯著的批判思維和自信，更傾向于對新知識提出質(zhì)疑并進(jìn)行求證和比較，且更易堅信自己的判斷，不懼質(zhì)疑權(quán)威，這些思維習(xí)慣容易導(dǎo)致高學(xué)歷照護(hù)者依從性較低或者執(zhí)行效率較低。而低學(xué)歷照護(hù)者，由于自身知識的局限性，無法接受更多科學(xué)的照護(hù)知識，并且對于醫(yī)護(hù)工作者的健康指導(dǎo)內(nèi)容接受能力有限，在照護(hù)中更易存在不科學(xué)的照護(hù)行為，部分家屬甚至因篤信“偏方”等對術(shù)后康復(fù)起到負(fù)面作用。另外，在我國的教育背景下，孩子在學(xué)習(xí)階段，往往只專注于學(xué)習(xí)，生活起居都由家長承擔(dān)，易造成學(xué)歷越高，其有可能越遲掌握生活技能，獨(dú)立照護(hù)自己及他人的能力也越差。照護(hù)者作為患者康復(fù)過程中不可或缺的參與者，其照護(hù)知識與技能對患者的康復(fù)存在一定程度影響。有研究表明，家屬對院內(nèi)感染知識的欠缺以及患者在消毒隔離措施上的執(zhí)行不利也是導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生的因素。本研究結(jié)果顯示，老年髖部骨折術(shù)后患者的并發(fā)癥與照護(hù)者學(xué)歷存在相關(guān)性，照護(hù)者為初中及高中學(xué)歷的患者，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率最低，其次為大專及本科人群。因此，護(hù)士在面對不同文化水平的照護(hù)者時，應(yīng)該視情況調(diào)整宣教方式，對于較低學(xué)歷照護(hù)者盡量使用通俗易懂的語句，并在宣教過程中及時確認(rèn)宣教的有效性，運(yùn)用豐富的宣教形式對未能接收的信息進(jìn)行強(qiáng)化。對于高學(xué)歷照護(hù)者，護(hù)士應(yīng)該增強(qiáng)與患者及家屬的溝通，及時發(fā)現(xiàn)照護(hù)者通過多渠道所接收的知識的科學(xué)性，幫助患者及照護(hù)者去偽存真，獲取科學(xué)的照護(hù)知識及技能。與此同時，不斷地對于新知識進(jìn)行學(xué)習(xí)、求證，應(yīng)用科學(xué)論據(jù)增加照護(hù)者對護(hù)士的信任感，提高宣教的接受度，提高依從性。

4 小 結(jié)

本研究顯示，老年髖部骨折術(shù)后患者的并發(fā)癥與其唯一照護(hù)者的性別及文化水平存在相關(guān)性，且照護(hù)者為男性的患者術(shù)后伴發(fā)并發(fā)癥的可能性較大，文化文平為初中及高中的照護(hù)者，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低，其次為照護(hù)者學(xué)歷為大專及本科學(xué)歷的患者，而照護(hù)者學(xué)歷為大專及本科的患者并發(fā)癥發(fā)生率較其他兩種情況的患者更高。本研究僅選取一家三甲醫(yī)院的患者進(jìn)行研究，其收治患者多為病情較復(fù)雜、基礎(chǔ)條件較差的患者，故并發(fā)癥發(fā)生率較高。出現(xiàn)并發(fā)癥不代表手術(shù)治療失敗，即患者術(shù)后康復(fù)出現(xiàn)延遲[14]。且本研究存在缺少照護(hù)者學(xué)歷為研究生及以上，家庭經(jīng)濟(jì)情況為貧困、溫飽及最富裕的研究對象，進(jìn)行l(wèi)ogistics回歸分析時可能會遺漏掉某些危險因素。今后應(yīng)完善多中心，多樣本的研究。本研究雖存在局限性，但本研究所得出的變量仍有一定的臨床價值。