歷文

白血病是由于病毒感染、輻射、遺傳等原因?qū)е碌脑煅杉?xì)胞惡性克隆性疾病，誘導(dǎo)化療、慢性淋巴細(xì)胞治療、干細(xì)胞移植等雖有一定的臨床療效，但本病分型和預(yù)后分層復(fù)雜，治療方案有明顯差異，且患者治療后常會(huì)因復(fù)發(fā)而增加病死率，縮短生存期[1]。嚴(yán)重感染性腹瀉可發(fā)生于白血病的任何階段，加重胃腸道功能紊亂，致水、電解質(zhì)失衡，并伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等，誘發(fā)胃腸道黏膜出血，加重貧血，進(jìn)一步增加治療難度[2]。為提高治療效果，本研究探討成人白血病患者嚴(yán)重感染性腹瀉的高危因素，并分析其應(yīng)對策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)骨髓穿刺、免疫分型、血生化、細(xì)菌學(xué)等檢查，骨髓幼稚細(xì)胞>20%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)顯著升高，伴有貧血、感染、皮膚黏膜出血等，符合白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]； 24 h內(nèi)腹瀉次數(shù)≥7次，大便鏡檢WBC≥10個(gè)/高倍視野，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛等，確診為嚴(yán)重感染性腹瀉[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，昏迷、意識障礙、患有精神疾病者；合并多器官衰竭、其他類型惡性腫瘤、生存期<30 d者。選擇2015年2月到2020年2月88例符合以上標(biāo)準(zhǔn)的成人白血病患者作為研究對象，其中，30例發(fā)生嚴(yán)重感染性腹瀉，58例未發(fā)生嚴(yán)重感染性腹瀉，嚴(yán)重腹瀉患者中：男17例，女13例；年齡19 ～57歲，平均(40.2±5.6)歲；白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)(70～208)×109/L，平均(117.5±16.2)×109/L；血紅蛋白(Hb)(49 ～103)g/L，平均(72.1±9.6)g/L；化療≤3個(gè)療程13例，化療>3個(gè)療程17例；中性粒細(xì)胞(1.2 ～3.8)×109/L，平均(2.1±0.5)×109/L；白血病類型：淋巴細(xì)胞白血病15例，髓細(xì)胞白血病9例，混合細(xì)胞白血病6例；抗生素使用:≤5種12例，>5種18例；病原菌分布株數(shù)：致瀉大腸埃希菌29株，痢疾桿菌16株，金黃色葡萄球菌32株，艱難梭菌12株，沙門菌10株，B組輪狀病毒及腺病毒8株。無腹瀉的患者中男35例，女23例；年齡18 ～46歲，平均(36.7±4.8)歲；WBC(65～175)×109/L，平均(100.3±12.4)×109/L；Hb(54 ～115)g/L，平均(78.5±10.7)g/L；化療≤3個(gè)療程43例，化療>3個(gè)療程15例；中性粒細(xì)胞(1.5～4.7)×109/L，平均(2.9±0.7)×109/L；白血病類型：淋巴細(xì)胞白血病27例，髓細(xì)胞白血病19例，混合細(xì)胞白血病12例；抗生素使用≤5種39例，抗生素使用>5種19例；病原菌分布株數(shù)：致瀉大腸埃希菌13株，痢疾桿菌10株，金黃色葡萄球菌19株，艱難梭菌6株，沙門菌5株，B組輪狀病毒及腺病毒2株。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用多因素logistic回歸分析(全部進(jìn)入法)成人白血病患者嚴(yán)重感染性腹瀉高危因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 變量賦值表(表1)

表1 變量賦值表

2.2 成人白血病患者嚴(yán)重感染性腹瀉的多因素logistic回歸分析

年齡、WBC、化療療程、中性粒細(xì)胞、病原菌分布株數(shù)均是成人白血病患者嚴(yán)重感染性腹瀉的獨(dú)立高危因素(P<0.05)；Hb、抗生素使用不是成人白血病患者嚴(yán)重感染性腹瀉獨(dú)立影響因素(P>0.05)，見表2。

表2 成人白血病患者嚴(yán)重感染性腹瀉的多因素logistic回歸分析

3 討 論

白血病的癌細(xì)胞分化程度低，惡性程度高，相比小兒白血病，成人白血病對化療藥物的敏感性較為一般，加之再生能力相對不足，患者常有緩解率低、復(fù)發(fā)率高的情況[5]。本研究結(jié)果顯示，年齡越大，其胃腸黏膜屏障破壞越嚴(yán)重，不僅易疲勞乏力，發(fā)生嚴(yán)重感染性腹瀉后的機(jī)體耐受性也較低齡患者更差。白細(xì)胞是免疫機(jī)制形成和發(fā)揮作用的必備條件，隨著化療帶來的骨髓抑制或癌細(xì)胞在血液中的不斷擴(kuò)散，異常白細(xì)胞水平顯著升高，細(xì)菌吞噬、免疫調(diào)節(jié)、細(xì)胞生長調(diào)節(jié)等功能顯著下降，無法或較少對入侵腸道的病原菌產(chǎn)生作用[6]。Hb是造血系統(tǒng)功能障礙所致，可直接反映貧血程度，考慮與體液大量丟失，加重了貧血有關(guān)。化療除了會(huì)引起較長時(shí)間的骨髓抑制，亦會(huì)導(dǎo)致明顯的消化道癥狀，致患者反復(fù)感染、腹瀉、持續(xù)貧血[7]。護(hù)理人員遵醫(yī)囑采用腸道分泌抑制劑、胃復(fù)安、腦啡肽酶抑制劑等為嚴(yán)重感染性腹瀉患者進(jìn)行治療，以減少水、電解質(zhì)丟失，維持體液酸堿平衡。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，以縮短化療療程，減少副作用。

中性粒細(xì)胞長期低于正常水平或持續(xù)降低，在增加各組織器官感染風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也可致腸壁內(nèi)分泌細(xì)胞功能失調(diào)、胃腸道菌群紊亂，進(jìn)而引起或加重感染性腹瀉，尤其對于脫水嚴(yán)重、多器官功能障礙的患者，單純的補(bǔ)液治療并不能糾正粒細(xì)胞缺乏。費(fèi)新紅等[8]認(rèn)為，針對白血病嚴(yán)重感染性腹瀉患者，應(yīng)預(yù)防性使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子，提高正常白細(xì)胞水平，以控制感染、減少腹瀉。無嚴(yán)重腹瀉患者的病原菌分布株數(shù)少，提示針對性的選用抗菌藥物，能達(dá)到減少嚴(yán)重感染性腹瀉的目的。但在白血病嚴(yán)重感染性腹瀉的治療和預(yù)防中需要注意：(1)感染性腹瀉，不宜使用腸動(dòng)力抑制劑，以免加重食欲不振。(2)益生菌制劑是改善腹瀉的常用藥物，能增強(qiáng)機(jī)體免疫力、促進(jìn)消化，并在一定程度上預(yù)防抗生素使用過多導(dǎo)致的艱難梭菌感染，但應(yīng)盡量避免與抗菌藥物同用。(3)致瀉大腸埃希菌、痢疾桿菌、沙門菌等粘附在胃腸黏膜時(shí)，可產(chǎn)生大量的腸毒素，部分患者會(huì)出現(xiàn)水樣腹瀉轉(zhuǎn)血性腹瀉的情況，在糾正水電解質(zhì)紊亂時(shí)，應(yīng)注重排毒，遵醫(yī)囑慎用抗生素[9]。(4)金黃色葡萄球菌的耐藥性相對較高，根據(jù)患者的臨床癥狀采取綜合治療，在控制腹瀉的基礎(chǔ)上，避免引起其他的不良反應(yīng)。(5)B組輪狀病毒及腺病毒是導(dǎo)致成人腹瀉及急性腸炎的常見病原菌，在加重白血病患者病情時(shí)，還具有一定的傳染性，應(yīng)注意防護(hù)，避免交叉感染。

綜上所述，成人白血病患者嚴(yán)重感染性腹瀉的發(fā)生主要與年齡、WBC、化療療程、中性粒細(xì)胞、病原菌分布株數(shù)有關(guān)，護(hù)理人員根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行防治，積極改善骨髓抑制，提高患者免疫力。