陳好娟 林燕云 陳翠玲

糖尿病系一類代謝性慢性疾病，終身帶病生存、并發(fā)癥多且嚴(yán)重為其典型疾病特征[1]，其對(duì)人類群體的健康威脅性僅次于心血管疾病與惡性腫瘤[2]，2型糖尿病者中老年患者占據(jù)極大比例，對(duì)于老年群體生活質(zhì)量形成顯著影響。合理飲食、科學(xué)適宜運(yùn)動(dòng)等健康生活方式對(duì)2型糖尿病患者穩(wěn)定病情、控制并發(fā)癥傷害具有積極意義，自不健康生活方式向健康生活方式的扭轉(zhuǎn)及健康生活方式的維持鞏固是一個(gè)艱辛的過(guò)程[3]。目標(biāo)導(dǎo)向式健康威脅行為扭轉(zhuǎn)護(hù)理模式指以護(hù)理對(duì)象為核心，以明確的健康行為目標(biāo)為導(dǎo)向，以積極的干預(yù)手段協(xié)助護(hù)理對(duì)象獲得知識(shí)技能、工具、自信等，使之主動(dòng)改變不良生活方式的扭轉(zhuǎn)過(guò)程，是目前已廣泛應(yīng)用于多種老年慢性病種的健康管理先進(jìn)技術(shù)[4-5]，本研究采用目標(biāo)導(dǎo)向式健康威脅行為扭轉(zhuǎn)延續(xù)護(hù)理對(duì)2型糖尿病老年患者施加干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年9月至2019年6月收治的2型糖尿病老年患者90例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲及以上；滿足2型糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)[6]；無(wú)嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥；認(rèn)知溝通精神正常；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡在60歲以下；合并糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥；精神障礙，認(rèn)知溝通障礙，不配合研究。其中男50例，女40例。平均年齡(65.33±4.77)歲。將其采用按照組間基本特征具有可比性的原則分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予內(nèi)分泌?？瞥Ｒ?guī)延續(xù)護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士于患者出院時(shí)發(fā)放糖尿病院外疾控宣教手冊(cè)并做口頭講解，包括飲食控制、血糖監(jiān)測(cè)、科學(xué)適宜運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)囑用藥、足部自護(hù)，出院后每月責(zé)任護(hù)士電話隨訪，了解病情控制情況，做健康生活方式指導(dǎo)。

1.2.2 試驗(yàn)組 給予目標(biāo)導(dǎo)向式健康威脅行為扭轉(zhuǎn)延續(xù)護(hù)理干預(yù)，于出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)估，了解其當(dāng)下的各類不利于糖尿病病情控制、會(huì)對(duì)后續(xù)健康狀況形成威脅的不良生活習(xí)慣與行為模式，護(hù)患協(xié)商式確認(rèn)健康威脅行為的類型、行為扭轉(zhuǎn)目標(biāo)與計(jì)劃。具體實(shí)施方式如下：

1.2.2.1 護(hù)理接觸 責(zé)任護(hù)士詳盡了解患者健康狀況與病史，于每天19:30～20:30于微信群內(nèi)進(jìn)行糖尿病健康管理行為知識(shí)推送，同時(shí)發(fā)布健康管理行為小技巧，如減輕監(jiān)測(cè)血糖疼痛技巧、胰島素筆注射使用技巧、足部觀察自護(hù)技巧等，要求患者將記錄有自身飲食運(yùn)動(dòng)用藥監(jiān)測(cè)等行為的日志內(nèi)容發(fā)送于微信群中，日志內(nèi)不方便反映的問(wèn)題可通過(guò)視頻/音頻通話方式匯報(bào)給責(zé)任護(hù)士；責(zé)任護(hù)士每個(gè)月定時(shí)家庭入戶隨訪1次，面對(duì)面了解患者健康狀況與延續(xù)護(hù)理需求，建立穩(wěn)定互信的延續(xù)護(hù)理關(guān)系。

1.2.2.2 護(hù)理觀察 責(zé)任護(hù)士每日查看患者血糖監(jiān)測(cè)值、體質(zhì)量與足部動(dòng)態(tài)變化情況，整理收納入健康個(gè)案檔案之中，分析健康管理行為正誤情況，對(duì)健康威脅行為進(jìn)行歸類分析。

1.2.2.3 護(hù)理強(qiáng)化 鼓勵(lì)引導(dǎo)患者于微信群中行自身病情表述，以患者為核心，自然構(gòu)建高效互動(dòng)協(xié)作關(guān)系，引領(lǐng)患者主觀重視自我管理，主動(dòng)成為健康管理者與決策者，協(xié)助其形成健康管理目標(biāo)、生活目標(biāo)與個(gè)人價(jià)值實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的統(tǒng)一。

1.2.2.4 護(hù)理澄清 引領(lǐng)患者對(duì)身身健康威脅行為進(jìn)行識(shí)別與澄清，以攝糖量控制為例，患者可能已有相應(yīng)控制意識(shí)，但并不能正確有效識(shí)別高含糖量飲食類型，指導(dǎo)其通過(guò)含糖量食材指南卡識(shí)別自身飲食喜好與習(xí)慣中的易致血糖升高的食材，助其自然認(rèn)知健康威脅行為所在，主動(dòng)進(jìn)行飲食控制目標(biāo)與方案的調(diào)整。

1.2.2.5 護(hù)理幫助 當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)自理缺陷問(wèn)題時(shí)及時(shí)協(xié)調(diào)可用社會(huì)資源提供護(hù)理幫助，當(dāng)其出現(xiàn)低血糖、糖尿病酮癥酸中毒等緊急情況時(shí)，患者及家屬可直接拔打項(xiàng)目專用電話與輪值責(zé)任護(hù)士取得聯(lián)系，獲得及時(shí)的專業(yè)自救指導(dǎo)，緊急情況處置完畢后，責(zé)任護(hù)士以此事件為契機(jī)，協(xié)助患者尋找確認(rèn)引發(fā)該事件的健康威脅因素與行為模式，給出積極可行的健康威脅行為扭轉(zhuǎn)建議并督導(dǎo)執(zhí)行。

1.2.2.6 護(hù)理鼓勵(lì) 糖尿病遷延不可治愈、血糖反復(fù)無(wú)常，患者長(zhǎng)期飽受身心困擾，責(zé)任護(hù)士在家訪與微信互動(dòng)時(shí)注意捕捉顯性和隱性心理癥結(jié)與情感障礙，以同理與共情技巧鼓勵(lì)患者充分進(jìn)行病情表述與主觀感受傾訴，協(xié)助其感知自身健康威脅行為的扭轉(zhuǎn)成效，觀察健康行為扭轉(zhuǎn)計(jì)劃完成情況，構(gòu)建積極情感與價(jià)值體驗(yàn)，及時(shí)反饋其已形成的健康行為模式，賦予疾控希望與健康管理動(dòng)力。

1.2.2.7 護(hù)理教育 每月20日組織集體護(hù)理教育1次，由糖尿病?？茖＜摇⑻悄虿∽o(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、傷口管理師等做糖尿病疾控相關(guān)不同主題的健康教育，包括科學(xué)飲食行為、安全有效用藥行為、合理適宜運(yùn)動(dòng)行為、良好足部管理行為、定時(shí)正確血糖監(jiān)測(cè)行為、可靠的胰島素注射行為、個(gè)性化的心理調(diào)適行為等，系統(tǒng)化輸出有助于糖尿病病情控制的各維度健康管理行為類型與標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場(chǎng)解答健康威脅行為扭轉(zhuǎn)過(guò)程中的疑難困惑，協(xié)助患者權(quán)衡、協(xié)調(diào)個(gè)人生活偏好與健康管理行為間的關(guān)系。

1.2.2.8 護(hù)理引導(dǎo) 護(hù)患反復(fù)查看健康威脅行為扭轉(zhuǎn)計(jì)劃，回顧計(jì)劃制訂依據(jù)，鞏固不良生活方式扭轉(zhuǎn)意愿與意識(shí)，共同評(píng)估確診健康威脅行為扭轉(zhuǎn)計(jì)劃完成進(jìn)度，建立起行為扭轉(zhuǎn)后與疾病控制效果間的正向鏈接，促使患者步入健康威脅行為改變的主動(dòng)自覺(jué)化通道，持續(xù)提供高度專業(yè)化、個(gè)性化、實(shí)用化的健康威脅行為扭轉(zhuǎn)技術(shù)支持，提升其健康管理信心，形成可行性較高的自我管理行為模式。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)自我管理能力。干預(yù)后以自我管理能力量表[7]為工具對(duì)兩組2型糖尿病老年患者展開(kāi)測(cè)評(píng)，含飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理與用藥5大測(cè)評(píng)維度，各維度條目平均值為該維度得分，分值愈高提示糖尿病自我管理能力愈高。(2)比較兩組2型糖尿病老年患者干預(yù)前后的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)兩組患者糖尿病自我管理能力評(píng)分比較

試驗(yàn)組患者干預(yù)后糖尿病自我管理能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)后兩組患者糖尿病自我管理能力評(píng)分比較(分，

2.2 干預(yù)前后兩組患者空腹血糖與糖化血紅蛋白水平比較 試驗(yàn)組干預(yù)后空腹血糖與糖化血紅蛋白水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者空腹血糖與糖化血紅蛋白水平比較

3 討 論

3.1 目標(biāo)導(dǎo)向式健康威脅行為扭轉(zhuǎn)延續(xù)護(hù)理有助于2型糖尿病老年患者自我管理能力的提升

糖尿病患者自我管理能力高低與其糖尿病管理能否達(dá)標(biāo)密切相關(guān)[8]，延續(xù)護(hù)理是長(zhǎng)期向糖尿病患者提供自我管理專業(yè)支持的主要手段，常規(guī)延續(xù)護(hù)理模式下，護(hù)理人員以完成延續(xù)護(hù)理電話隨訪任務(wù)為導(dǎo)向，止步于對(duì)病情現(xiàn)狀的了解記錄與簡(jiǎn)單淺層無(wú)差異化的健康行為指導(dǎo)，對(duì)患者健康管理能力的提升見(jiàn)效度不高[9]。而老年糖尿病患者受自身生理機(jī)能減退的影響，自卑依賴情緒較重，健康行為主動(dòng)性減弱，對(duì)可威脅自身健康狀況的行為缺乏自知力故亦無(wú)從扭轉(zhuǎn)，則糖尿病自我管理能力難獲進(jìn)步。健康威脅行為扭轉(zhuǎn)延續(xù)護(hù)理注重以患者為核心，強(qiáng)調(diào)對(duì)其自身健康行為關(guān)注度的喚醒，以積極穩(wěn)定的護(hù)患接觸體系為基礎(chǔ)，觀察評(píng)估并協(xié)助其發(fā)現(xiàn)自身有礙健康與疾控的不良行為模式，引領(lǐng)其將健康行為管理目標(biāo)與生活目標(biāo)、個(gè)人價(jià)值實(shí)現(xiàn)目標(biāo)等合而為一，形成明確具體的健康管理目標(biāo)，將長(zhǎng)期而復(fù)雜的健康威脅行為扭轉(zhuǎn)問(wèn)題簡(jiǎn)單化、具象化、步驟化，以適時(shí)的護(hù)理幫助、主動(dòng)的護(hù)理鼓勵(lì)、全面的護(hù)理教育、參與式的護(hù)理引導(dǎo)等護(hù)理活動(dòng)，在尊重患者的前提下促成其自身健康第一責(zé)任人的意識(shí)，使其愿意在專業(yè)人員協(xié)助下精準(zhǔn)確認(rèn)與積極扭轉(zhuǎn)健康威脅行為，向科學(xué)有效糖尿病自我管理行為目標(biāo)努力前行并獲得目標(biāo)達(dá)成[10-11]，表1顯示，試驗(yàn)組2型糖尿病老年患者干預(yù)后糖尿病自我管理能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2 目標(biāo)導(dǎo)向式健康威脅行為扭轉(zhuǎn)延續(xù)護(hù)理有助于2型糖尿病老年患者血糖的控制 傳統(tǒng)糖尿病延續(xù)護(hù)理下，責(zé)任護(hù)士以電話方式進(jìn)行糖尿病健康指南信息的傳遞，缺乏反饋與互動(dòng)，重在教育干預(yù)卻缺失行為督導(dǎo)，而老年患者記憶力、行為能力的退化，使之依賴性上升，如果缺乏持續(xù)有效的行為督導(dǎo)，不但其固有的糖尿病健康威脅行為不能得以發(fā)現(xiàn)與扭轉(zhuǎn)，而且其已獲扭轉(zhuǎn)的健康威脅行為會(huì)重新出現(xiàn)或者出現(xiàn)新的健康威脅行為，如漏服藥、漏監(jiān)測(cè)、隨意飲食、逃避運(yùn)動(dòng)等，對(duì)其血糖的長(zhǎng)期穩(wěn)定控制極為不利。本研究采用目標(biāo)導(dǎo)向式健康威脅行為扭轉(zhuǎn)延續(xù)護(hù)理對(duì)2型糖尿病老年患者施加干預(yù)，注重引領(lǐng)其對(duì)自身健康威脅行為進(jìn)行有效發(fā)現(xiàn)與持續(xù)扭轉(zhuǎn)，要求其每日微信匯報(bào)血糖監(jiān)測(cè)值與病情，責(zé)任護(hù)士及時(shí)查看健康行為日志，可有效確認(rèn)血糖控制不佳與健康行為未落實(shí)間的內(nèi)在關(guān)系，進(jìn)而有目的有針對(duì)性地進(jìn)行健康威脅行為動(dòng)態(tài)化發(fā)現(xiàn)與扭轉(zhuǎn)督導(dǎo)，每月面對(duì)面群體教育與解惑活動(dòng)、定時(shí)入戶家庭隨訪活動(dòng)等，全面系統(tǒng)化灌輸糖尿病健康行為信息，給出高度專業(yè)與實(shí)用的健康行為扭轉(zhuǎn)建議，形成連續(xù)性無(wú)隙化健康威脅行為扭轉(zhuǎn)支持機(jī)制，協(xié)助患者有效識(shí)別健康威脅行為，形成健康威脅行為持續(xù)扭轉(zhuǎn)意識(shí)，不斷以健康行為替代健康威脅行為，維持與鞏固糖尿病健康管理模式并受益于此而獲取血糖的有效控制。表2顯示，試驗(yàn)組患者干預(yù)后空腹血糖與糖化血紅蛋白水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。