魏曉凡 楊會香 牟作峰 周潔

隨著我國老齡化進程的加速，帶病生存的老年人逐漸增加，而我國傳統(tǒng)醫(yī)療資源持續(xù)緊缺的現狀，使其對優(yōu)質便捷的“網約護士”服務需求也相應增加。“網約護士”是指醫(yī)療機構的注冊護士，依托互聯網等信息技術，以“線上申請、線下服務”模式，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供護理服務[1]。調查顯示，目前接受“網約護士”的對象多為高齡、失能或康復期老年人，服務對象具有復雜性的特征，需要給予系統(tǒng)性、多維度綜合的健康和護理評估[2]。面對不確定的服務環(huán)境和難以預知的風險，部分護士擔心個人能力不足[3]。因此，為實現護理需求精準對接，保證 “網約護士”健康發(fā)展，本研究采用深度訪談法，從不同人群多視角出發(fā)探討“網約護士”應該具備的核心能力，以期為醫(yī)院遴選、培養(yǎng)優(yōu)秀的“網約護士”提供參考依據?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣的方法，于2019年12月1—31日選取我省3所三級甲等醫(yī)院、1所二級甲等醫(yī)院、1所醫(yī)學院校的護理管理者、護理教育者、護士、患者及家屬進行半結構式訪談。納入標準：護理管理者及教育者:副高級職稱及以上；工作年限10年以上。護士：有“網約護士”工作經驗；自愿參與本研究。患者及家屬：接受過“網約護士”服務；語言表達能力良好。樣本量以信息飽和為標準，最終納入5名護理管理者，3名護理教育者，7名護士，3例患者及5名家屬共23名受訪者。護理管理者、教育者年齡(44.63±3.85)歲，工作年限(22.25±5.15)年；護士年齡(33.29±3.50)歲，工作年限(10.57±3.91)年；患者年齡(58.33±2.52)歲，患病年限(1.83±1.04)年；家屬年齡(38.60±5.41)歲，家人患病年限(1.90±1.14)年。受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱確定 根據研究目的及文獻分析初步擬定訪談提綱，通過研究小組進一步討論修訂；采用便利抽樣的方法，選取3名符合本研究納入標準的護士進行預訪談，最終形成訪談提綱。主要內容包括：(1)您認為“網約護士”應該具備哪些核心能力？(2)這些能力如何體現在工作中？(3)您認為“網約護士”與臨床護士有何區(qū)別？

1.2.2 資料收集方法 訪談地點的選擇以安靜、舒適且無人打擾為宜，根據訪談者的實際情況，本研究最后在辦公室、護士休息室、患者家中進行。訪談前向研究對象說明研究目的，承諾訪談錄音僅用于學術研究，征得同意后對訪談過程進行錄音，同時記錄受訪者的語氣、語調、表情等非語言性動作；訪談過程中適時運用“然后呢”“比如說”等提問、回應、總結的技巧，引導鼓勵受訪者最大程度發(fā)表自己的意見，每次訪談30～40 min，直到無新信息出現為止，結束資料收集。

1.2.3 資料分析方法 使用NA、NE、N、P、C代碼分別標號不同受訪者。訪談結束后24 h內，研究者將訪談錄音轉化成文字資料，結合訪談記錄，采用Colaizzi 7步分析法進行整理分析。由2名研究者進行轉錄語音資料并核對；由1名研究者識別與研究問題相關的有意義的陳述，對反復出現的詞語進行編碼構建意義單元，再由第2名研究者核對并達成共識；對意義單元進行升華聚類形成主題概念；對有歧義的分析結果返回受訪者進行信息核實，最終形成主題。

2 結 果

2.1 居家護理實踐能力

受訪者一致認為居家護理實踐能力是“網約護士”必須具備的最直接、最重要的能力。扎實的實踐能力是其開展“網約護士”的前提和基礎，是規(guī)避醫(yī)療風險的有效措施，主要包括通科護理能力、應急處置能力、健康促進能力、康復護理能力、中醫(yī)護理能力、心理護理能力以及傳染病防護能力。N4：“我認為專業(yè)知識是我們立足的根本，給患者護理的時候，他們問的知識面很廣泛，操作的細節(jié)他們都會涉及到?！盋3：“我父親是氣管切開的，'網約護士'在完成付費項目后，給我們講了很多有效預防壓力性損傷的知識，現在我們已經知道如何正確翻身，如何有效補充營養(yǎng)了，很感謝這位護士。”C2：“我母親中風之后肢體活動障礙，我希望護士能夠給我普及一下康復護理方面的知識。”N2:“急救能力，有一次我接了一個帶管護理的訂單，我一吸痰他就嗆咳反應特別大，后來因痰痂出現了呼吸困難的癥狀，她的家屬非常緊張，當時我心里也挺害怕，畢竟在患者家里，醫(yī)療條件有限，后來有驚無險終于做完了操作?！?長舒一口氣)P2：“我想了解一下中醫(yī)調理方面的保健知識，我對這方面很感興趣。”NA4：“應該具備傳染病防護能力，很多患者有意隱瞞病情，這個時候我們‘網約護士’上門服務，特別是一些侵入性治療，一定要防止職業(yè)暴露，按照標準預防的原則，做好職業(yè)防護?！?/p>

2.2 評判性思維能力

受訪者認為面對復雜的居家環(huán)境和不可預測的疾病因素，網約護士應該具備評估判斷能力與審慎決策能力。N5：“評估能力很重要，比如留置胃管，如果鼻中隔偏曲很容易引發(fā)鼻出血，老年男性前列腺癌患者插尿管容易引起癌細胞擴散，所以正確的評估是降低醫(yī)療風險的重要保證。”NE1：“‘網約護士’的上門時間很短，而部分操作或者輸液導致過敏等不良反應出現的時間較長，因此應該具備預見護理的能力?！盢E3：“評判性思維一直是高等教育中強調的能力，網約護士在沒有團隊支持的情況下，面臨多病種的患者，更應該具有評估、判斷、推理和決策的能力，而決策的能力又與循證醫(yī)學的能力息息相關，因此，為保證患者最大治療受益，網約護士應該具備評判性思維和循證能力?！?/p>

2.3 溝通協調能力

溝通協調能力作為實現與患者、家屬、護理同行以及其他衛(wèi)生保健人員之間有效溝通、信息表達、協調配合的一項重要能力，被受訪者反復提及。N4：“進行護理操作時，首先會根據患者病情判斷有無禁忌證，比如老年前列腺增生肥大的患者，尿管拔除后，可能因為水腫導致插管失敗，這種情況下如何溝通說明強制插管的弊端以及如何協助他進一步到醫(yī)院就診，獲得患者理解是很重要的事情，也是我們規(guī)避醫(yī)療糾紛的一個重要能力?！盢6: “我們上門服務的時候，要善于溝通交流，面對中風語言表述不清楚的患者，要具備非語言表達理解能力，了解其肢體語言、觀察其面部表情等?！盢A1：“我每次培訓的時候都會叮囑‘網約護士’，一定要做好病情觀察，如果患者病情惡化，及時打120請求援助，與應急團隊表述清楚病情進展，做好后續(xù)的協調與配合?！?/p>

2.4 管理能力

管理能力是為保證護理服務質量、降低居家護理風險而必須具備的計劃、監(jiān)督、控制與執(zhí)行能力，包括信息管理能力、安全管理能力和規(guī)劃管理能力。NA3：“我希望我們護士在平臺上能夠積極發(fā)表一些具有科室特色的健康知識宣傳稿?！盢7：“安全防控能力，比如就醫(yī)陪診，我們推著他去，萬一跌倒了怎么辦？”N1: “我們護士上門服務面臨風險很大，比如心力衰竭患者留置胃管容易引發(fā)心跳驟停，這個時候我們就必須具備最基本的急救知識，知道哪種患者做哪項操作可能會發(fā)生什么樣的風險，這種風險要怎么預防或者發(fā)生風險之后怎么處理，這其實就是識別防范風險的能力?！盢A2:“部分患者的醫(yī)療耗材包是自備的，這種情況需要護士合理使用，避免因未評估好盲目打開耗材包導致浪費的情況?！盢A3：“合理安排醫(yī)院臨時工作與居家護理工作的時間，避免工作沖突的能力?！?/p>

2.5 法律倫理實踐能力

受訪者認為上門服務存在一定的護理風險，“網約護士”具備一定的法律知識與倫理道德是對護患雙方的保護，也是全力推進“網約護士”健康發(fā)展的堅實后盾。NA2：“‘網約護士’一定要具備法律意識，我們反復強調一定要遵守國家的行業(yè)標準，遵守平臺的規(guī)章制度，發(fā)生不良事件一定及時上報，不能隱瞞、拖延?！盢6：“作為醫(yī)護人員都應該具備法律意識，而作為‘網約護士’這一特殊的醫(yī)護群體，應該具備更專業(yè)的法律知識，從而保護自己和患者的合法權益?！盢E1：“護士是患者的代言人，‘網約護士’應該具有保護患者合法權益的責任和義務，積極維護患者正當利益?！盤1：“我希望你們護士能夠做到一視同仁，不要因為我長期臥床或者家庭情況，對待我們的態(tài)度不一樣。要尊重我們的隱私。”N3：“我們一定要具有慎獨意識，特別是容易引發(fā)感染的PICC維護等項目，一定要細心、耐心、有責任心，而且部分操作一定要維護患者的尊嚴，他們很在意。”NE2：“應該具有文化認同感，面對不同患者的文化水平、價值觀、生活習俗應該給予包容和支持?！?/p>

2.6 專業(yè)發(fā)展能力

受訪者認為“網約護士”應該具備一定的專業(yè)引領能力，促進護理專業(yè)成長與發(fā)展，主要包括自主學習能力、教學指導能力、科研能力以及職業(yè)發(fā)展規(guī)劃。NE1：“‘網約護士’上門服務技術要求全面，不僅扎實掌握當前領域的知識，還應該繼續(xù)探索學習新知識、新技術，不斷滿足市場需求。”NA2：“我們‘網約護士’都是很優(yōu)秀的，隨著互聯網+護理服務的不斷發(fā)展，我希望他們能夠對護理同仁進行經驗分享、教學指導?！盢E2：“‘網約護士’應該具有科研能力，收集大量科研素材，為‘互聯網+護理服務’深入發(fā)展提供參考依據?！盢3:“我對‘互聯網+護理服務’很感興趣，經常了解這方面的政策，查閱全國各地的發(fā)展狀況，從而指導督促自己進步?！盢3：“北京和上海等地區(qū)護士已經可以多點執(zhí)業(yè)了，‘網約護士’在逐漸被認可和接受，我也會努力平衡好‘網約護士’這份工作，繼續(xù)讓更多人受益?！?NA1：“‘網約護士’應該具有良好的自我認知定位，能夠有明確的職業(yè)規(guī)劃，兼顧好工作與生活?！?/p>

3 討 論

3.1 “網約護士”核心能力的特征要素

為滿足廣大人民群眾多樣化、多層次的健康需求，保證優(yōu)質便捷的護理服務延伸到基層，2019年2月，國家衛(wèi)生健康委員會正式發(fā)布“關于開展‘互聯網+護理服務’試點工作通知”[4]，確定北京、天津、上海、江蘇、浙江、廣東等6省市試點“互聯網+護理服務”。自此各試點醫(yī)院紛紛制定“網約護士”崗前培訓大綱[5]，但均缺乏基于核心能力特色的系統(tǒng)培訓與考核標準。因此，本研究從不同人群多視角出發(fā)，采用深度訪談法，初步提煉出居家護理實踐能力、評判性思維能力、溝通協調能力、管理能力、法律倫理實踐能力以及專業(yè)發(fā)展能力6個維度，且各維度相輔相成、相互促進。其中23名受訪者一致認可的居家護理實踐能力，都突出強調了健康促進與康復指導的能力。本研究中的法律倫理實踐能力，與美國Burman學者[6]的研究結果相契合。與國外不同的是，本研究的創(chuàng)新之處在于研究結果更側重“網約護士”的應急處置能力與風險防控意識。護士上門服務，面對患者家庭環(huán)境及其本身健康狀況和病情的不可預測性等諸多因素，患者更容易發(fā)生繼發(fā)性感染、血腫、過敏、心臟驟停等不良事件[7]。美國疾病預防控制中心統(tǒng)計數據顯示，年均200萬例次的感染患者中有34萬例次是因接受上門醫(yī)療服務所致，約13%接受過上門服務的患者有醫(yī)療不良事件經歷[8-9]。因此，具備扎實的應急處置能力與風險防控意識是保證護患雙方安全的重要前提。

3.2 構建以核心能力為導向的“網約護士”培訓體系

目前醫(yī)院內的“網約護士”大多是由不同科室的護士發(fā)展而來[10]，護理工作多限于本科室領域的基礎護理、生活照護和?？谱o理。面對上門服務病種復雜的患者，缺乏全科護理方面的優(yōu)勢。因此，以核心能力為導向，建立護理人才培養(yǎng)與行業(yè)需求相銜接的培訓體系，是保證居家照護質量、促進“網約護士”健康發(fā)展的重要舉措。建議醫(yī)療機構根據核心能力的特征要素，結合居家護理實踐能力與評判性思維培養(yǎng)的長期性、經驗性和可訓練性特征，編寫符合居家護理特征的臨床病案，并依托互聯網技術開展高仿真模擬訓練，讓“網約護士”反復練習，強化應急處置能力、評估決策能力以及溝通協調能力，全力打造一支德才兼?zhèn)?、專業(yè)技術過硬的復合型“網約護士”隊伍。

3.3 強化貫徹“網約護士”法律倫理實踐的引導教育

Markkanen等學者[11]研究發(fā)現，在非醫(yī)療機構接受護理服務的患者更具有主動性和權力感，更容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。因此，法律倫理實踐能力作為“網約護士”的核心能力被受訪者反復提及。目前我國“網約護士”正處于起步階段，上門服務相應的法律法規(guī)尚不健全，缺乏針對性的執(zhí)業(yè)規(guī)范與行業(yè)標準。因此，建議衛(wèi)生部門應盡快制定并完善“網約護士”配套的法律法規(guī)與實施細則，明確各利益主體的責任與義務，為“網約護士”的引導教育提供理論依據[12]。同時醫(yī)療機構應注重強化“網約護士”的法律道德意識，規(guī)范護理服務流程，及時發(fā)現識別違反法律倫理的不當行為，保護患者的合法權益，保證護士自身的職業(yè)生涯穩(wěn)定發(fā)展[13]。

本研究從我國“互聯網+護理服務”不斷發(fā)展的近況和實際需求出發(fā)，初步探討了“網約護士”的核心能力特征，后續(xù)研究者將在此基礎上深入開展量性研究，進一步修訂完善“網約護士”核心能力評價體系，為“網約護士”的遴選、任用、培訓和考核提供參考依據。