羅淑敏 林倩君 羅孟媛

根本原因分析法(root cause analysis，RCA)是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征[1]。RCA是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。RCA的目標是找出：問題(發(fā)生了什么)、原因(為什么發(fā)生)、措施(什么辦法能夠阻止問題再次發(fā)生)[2]。跌倒是突然意外的倒地現(xiàn)象，可導致軀體損傷和心理損傷[3]。軀體損傷主要有軟組織損傷和骨折，心理損傷是由跌倒產(chǎn)生的懼怕心理。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，美國每年發(fā)生住院跌倒的案例高達數(shù)十萬[4]。在我國，跌倒在醫(yī)院護理不良事件中排在前3位，并且是老年住院患者致傷的首要原因[5]。研究顯示，跌倒不良事件的發(fā)生，造成了患者軀體和心理上的傷害，延長了住院時間，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛[6]。本研究對2017年收治的外科住院患者中發(fā)生跌倒的不良事件案例進行分析，找到根本原因，制定預(yù)防方案，在2018年收治的住院患者中實施預(yù)防措施，減少了住院患者跌倒事件的發(fā)生?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1—12月應(yīng)用RCA前共收治住院患者13 280例，其中，男6759例，女6521例；平均年齡(60.31±7.21)歲；文化程度：初中以下4179例，中專/高中5821例，大學以上3280例。2018年1—12月應(yīng)用RCA后共收治住院患者13 394例，其中男6977例，女6417例；平均年齡(62.77±7.33)歲；文化程度：初中以下4190例，中專/高中5866例，大學以上3338例。

1.2 研究方法

應(yīng)用RCA對2017年外科住院患者發(fā)生跌倒的原因進行分析，制訂預(yù)防跌倒方案，實施預(yù)防跌倒的措施。

1.2.1 組建RCA小組 外科科護士長任組長，老年?？谱o士任秘書，組員由外科各病區(qū)護士長及1名護理組長組成。對小組成員培訓RCA方法及預(yù)防跌倒的相關(guān)知識，并對各病區(qū)防跌倒工作進行監(jiān)督和質(zhì)控。

1.2.2 統(tǒng)計跌倒事件 2017年1—12月收治的外科住院患者共發(fā)生跌倒不良事件24例，發(fā)生率為1.81‰，其中無傷19例，有傷5例(嚴重程度Ⅰ級4例，Ⅲ級1例)。對2017年發(fā)生的跌倒不良事件進行統(tǒng)計，包括跌倒者姓名、年齡、地點、時機、經(jīng)過、跌倒時狀態(tài)、處理、傷害級別，分析出發(fā)生跌倒事件的主要原因(包括1個病例存在多方面原因)：對外科患者跌倒評估不足13例、預(yù)防跌倒措施欠針對性15例、健康教育效果不佳12例、自身因素3例、環(huán)境因素2例，見表1。

表1 住院患者發(fā)生跌倒事件原因分析

1.2.3 找到根本原因 RCA小組成員從法、人、機和物3個方面進行頭腦風暴，使用魚骨圖對相關(guān)主要原因進行根本原因分析[7]，見圖1-3。

圖1 跌倒原因魚骨圖-預(yù)防跌倒措施欠到位

圖2 跌倒原因魚骨圖-對外科患者跌倒評估不足

圖3 跌倒原因魚骨圖-健康教育效果不佳

1.2.4 確定改進措施 針對以上3點根因分析，實施以下針對性干預(yù)措施：

1.2.4.1 結(jié)合外科疾病特點，修訂跌倒風險評估單并建立外科患者跌倒風險評估三級審核制度 改進措施前外科各病區(qū)只使用Morse跌倒評估量表，該量表雖具有較高的診斷效率、靈敏度、特異度等[8-9]，但條目少[10-11]，實際評估還需要與患者的具體情況相結(jié)合。RCA小組結(jié)合Morse跌倒評估量表、中文版跌倒危險因子評分表 (Chinese version of fall risk factor score table，C-FRFST)[12]、各病區(qū)?？萍膊〕Ｒ娕c跌倒相關(guān)的癥狀體征列表，評估時3個表格均需評估，任何一項達到高風險，患者將列入高風險管理。3個量表同時使用的好處在于能結(jié)合患者具體情況個性化評估，并且評估單將指引護士關(guān)注患者細化的風險點，從而預(yù)防措施的制定才更加具有針對性。針對各病區(qū)評估實際及頻次不統(tǒng)一，回顧文獻對跌倒評估時機及頻次沒有具體要求[13-15]， RCA小組予以統(tǒng)一：評估時機包括入院時、病情發(fā)生變化時、口服容易導致跌倒藥物時、轉(zhuǎn)科時[16]、術(shù)后首次離床活動、早期離床康復(fù)時；評估頻次：1周內(nèi)每天評估，1周后3 d評估1次。風險評估采取三級審核模式，包括病區(qū)護理組長、護士長、RCA組員。具體評估措施：(1)一級審核。病區(qū)護理組長，每日查房將量表評估準確性納入查房內(nèi)容，結(jié)合患者實際情況審核跌倒風險評估的準確性，并現(xiàn)場反饋給責任護士并審核簽名。 (2)二級審核。病房護士長嚴密把關(guān)。病房護士長在組長審核基礎(chǔ)上，針對有爭議的項目時，護士長與責任護士、主治醫(yī)師共同商議，以確保評估的準確性。特殊患者組織三級業(yè)務(wù)查房。病房護士長每月組織1次病房護理文件書寫質(zhì)量控制會議，將評估表單存在的問題進行討論，查找原因，提出改進措施。 (3) 三級審核。RCA小組抽查審核。RCA組員每月進行防跌倒項目查房時、跌倒個案研討時評價跌倒評估準確性納入常規(guī)工作，并在每季度防跌倒小組會議上討論反饋，持續(xù)質(zhì)量改進。

1.2.4.2 實施強化的預(yù)防跌倒改進措施 (1)鼓勵患者及家屬積極參與跌倒安全管理，提高患者和照顧者安全意識、積極參與跌倒的預(yù)防。針對具有跌倒風險人群，由責任護士根據(jù)跌倒評估結(jié)果、危險因素，針對性地對患者及照顧者進行防跌倒宣教及告知，并簽署高風險跌倒患者告知書，讓其了解高危因素和需要配合的內(nèi)容，使其積極參與到跌倒防范措施的落實中。護理組長當天查房除質(zhì)控責任護士跌倒風險評估的準確性，還需評估其落實的措施是否個體化、針對性并及時對患者及照顧者補充必要的健康教育及強化預(yù)防措施。對于住院患者RCA小組每月查房時抽查部分高危跌倒患者及照顧者對知識的掌握情況，并提出改進措施。(2)目視管理工具的運用。①白板作為高危跌倒患者信息記錄看板 。②完善圖文并茂的入科宣教文字資料及RCA小組護士拍攝防跌倒相關(guān)健康教育視頻資料并利用微信群推送及電視播放形式隨時隨地播放學習；廁所入口、臺階處、蹲便器等患者易于關(guān)注的位置運用彩色文字溫馨提示防跌倒注意事項；將科室常見跌倒的因素及高?；颊哳A(yù)防跌倒及跌倒緊急處理方法制定成為多彩、形象、生動的宣傳海報貼于公共通道的墻上，利于患者及照顧者在活動時瀏覽，強化相關(guān)知識。③運用標識管理。在高?；颊叩拇差^除掛有跌倒高危標識，本次RCA小組進一步完善對患者風險管理提示，增加“單人扶行”“雙人扶行”“坐輪椅”等標識，外出檢查高危跌倒患者需佩戴醒目統(tǒng)一的“高危跌倒風險”掛牌，便于運送人員及輔助科室識別與協(xié)助。(3)以護士為主導多學科團隊合作策略預(yù)防跌倒，完善多學科合作預(yù)防外科住院患者跌倒指引。多學科團隊的跨學科整合管理，有效避免跌倒的綜合因素。多學科團隊人員包括醫(yī)師、護士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、陪護、派餐員、保潔員、藥劑師、設(shè)備科等，不同成員分工明確、環(huán)環(huán)相扣、無縫連接。如設(shè)備科可協(xié)助臨床科室完善防跌倒護理用具配備及安裝，如扶手坐廁凳、洗澡凳、離床椅；洗衣房參與患者褲的改良，將傳統(tǒng)綁繩式改為松緊帶固定式；派餐員送餐到床位等。

1.2.4.3 實施因人施教的個體化健康教育 改進措施前對患者實施的預(yù)防跌倒健康教育措施多是按照科室統(tǒng)一的標準化健康教育措施進行宣教，導致宣教缺乏針對性，收效差。改進后的健康教育采用因人施教的個體化健康教育，具體措施如下：采用以人為本、因人施教、有針對性的教育，責任護士動態(tài)評估患者的病情及需要，針對性地采用因人施教的教育并及時予以效果評價：(1)加強溝通，關(guān)注患者的心理感受。住院患者由于個性特點、家庭、社會經(jīng)歷、經(jīng)濟狀況等不同，其心理反應(yīng)也不同，部分患者存在著“怕麻煩別人”心理，過高估計自已的體力，這些患者跌倒的危險性較大，對此我們多關(guān)心、尊重患者，在取得患者信任的基礎(chǔ)上耐心疏導，適當列舉因心理因素導致跌倒的案例，逐漸消除其不良心理，增強防跌倒意識。(2)活化健康教育形式。例如：外科的老年患者視力較差，聽力下降，記憶力差，電視循環(huán)播放視頻能較好接受；年輕人對現(xiàn)代信息化手段更容易接受，可以信息化手段推送相關(guān)健康教育視頻及資料；文化程度低者，健康教育要簡單、通俗易懂，內(nèi)容不宜多，反復(fù)多次；文化程度高，多采用健康教育手冊和討論式相結(jié)合的教育方法。

1.3 觀察指標

記錄外科住院患者干預(yù)前(2017年1—12月)和干預(yù)后(2018年1—12月)跌倒事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

干預(yù)后患者跌倒事件發(fā)生率低于干預(yù)前(P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后患者跌倒事件發(fā)生率比較 例(‰)

3 討 論

跌倒是住院患者不良安全事件中最常見的，跌倒的發(fā)生是由于多個因素作用導致的，主要分為內(nèi)因和外因[17]。內(nèi)因包括患者的軀體疾病、病情變化、安全意識、依從性等，外因包括制度體系、健康宣教、藥物作用、環(huán)境設(shè)施等。有研究顯示[18]，在住院患者跌倒事件中，通過對患者內(nèi)因和醫(yī)院外因的干預(yù)，提供相應(yīng)的預(yù)防跌倒護理措施，可以減少醫(yī)院內(nèi)跌倒的發(fā)生。RCA是在系統(tǒng)中找出薄弱或問題環(huán)節(jié)進行分析，歸納總結(jié)出導致問題的根本原因，在提高護理質(zhì)量上，運用RCA是找到護理中不良事件和分析其根本原因的重要方法。有研究顯示[12，19]，在分析住院患者跌倒事件中，運用RCA可以準確找到事件發(fā)生的根本原因，采用有效預(yù)防措施，可減少住院患者跌倒事件的發(fā)生。

本研究通過回顧性系統(tǒng)分析，運用RCA對2017年1—12月外科病房發(fā)生的24例患者跌倒事件進行分析，找到事件的根本原因，分析結(jié)果顯示，造成跌倒的根因不僅局限于護理層面，同時還需要多部門各科室的協(xié)調(diào)配合，如醫(yī)療、藥房、后勤等相關(guān)科室，這就需要護理人員樹立極高的安全管理意識和良好的溝通能力，為患者建立一個全面持續(xù)的安全防控體系。分析結(jié)果還顯示，醫(yī)院內(nèi)護理安全的規(guī)章和跌倒的防范制度應(yīng)更加完善，根據(jù)RCA分析出的根本原因制度更加有效預(yù)防患者跌倒的措施，從內(nèi)因和外因兩方面入手，制定有針對性的預(yù)防措施。結(jié)果顯示，造成跌倒的根本原因還存在于患者安全意識的薄弱和患者依從性差方面，這與護士的健康教育和安全教育有著密不可分的關(guān)系，護士應(yīng)以患者的視角考慮問題，建立良好的護患關(guān)系，提高患者的依從性。

通過RCA分析，找到2017年外科住院患者發(fā)生跌倒事件的根本原因后，制定了一系列有效的干預(yù)方法，并在2018年1月開始落實。結(jié)果顯示，干預(yù)前跌倒事件發(fā)生率為1.81‰，干預(yù)后跌倒事件發(fā)生率為0.89‰，干預(yù)后患者跌倒發(fā)生率低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示基于根本原因分析法的三級審核可以降低外科住院患者跌倒的發(fā)生率。分析原因：(1)建立RCA小組，并對小組成員進行培訓，使用RCA分析找到了發(fā)生跌倒的根本原因，做到有的放矢，使預(yù)防措施更具有精準性。(2)RCA小組進一步制定適合外科專科的評估、預(yù)防指引流程，臨床各病區(qū)進一步修訂適合本病區(qū)的預(yù)防跌倒相關(guān)指引流程。加強工作人員防跌知識及技能培訓；完善護理提示標識及改良護理用具；采用多學科合作策略，有效預(yù)防跌倒發(fā)生及持續(xù)質(zhì)量改進[20]。(3)重視健康教育效果，運用現(xiàn)代化信息手段，完善健康教育資料及改良健康教育方式，提升患者的認知及依從性。

綜上所述，基于根本原因分析法的三級審核可以降低外科住院患者跌倒的發(fā)生率，值得在臨床中推廣應(yīng)用。