黃丹萍，李秦莉，劉金蓉，張 蕊，樊綺云，王紅英

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623)

肺動脈發(fā)育異常是導(dǎo)致新生兒氣道梗阻、呼吸困難或持續(xù)性肺動脈高壓的原因之一。左、右室流出道切面是判斷胎兒大血管異常的產(chǎn)前超聲常規(guī)切面，部分肺動脈分支異常在上述常規(guī)切面可無明顯異常，故產(chǎn)前容易漏診[1-2]。本研究總結(jié)不同類型的肺動脈分支異常的胎兒超聲心動圖特點，為產(chǎn)前咨詢和產(chǎn)后治療提供更為準確的指導(dǎo)意見，減少出生缺陷，提高新生兒生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對2015年1月至2019年12月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心進行產(chǎn)前超聲及胎兒超聲心動圖檢查，診斷為肺動脈分支異常的34例胎兒資料進行分析總結(jié)。所有孕婦均對檢查內(nèi)容充分了解，簽署產(chǎn)前超聲知情同意書。根據(jù)肺動脈分支異常的類型分為：單支肺動脈缺如(unilateral absence ofpulmonary artery，UAPA)、單支肺動脈異常起源于升主動脈(anomalous origin of one pulmonary artery branchfrom theaorta，AOPA)、肺動脈吊帶(left pulmonary artery sling，PAS)、單純性肺動脈分支狹窄、單支肺動靜脈畸形(pulmonary arteriovenous malformations，PAVM)5組。活產(chǎn)兒出生后心臟彩超或手術(shù)證實了產(chǎn)前診斷，部分引產(chǎn)胎兒經(jīng)孕婦同意進行尸解證實。

1.2 儀器與方法

產(chǎn)前超聲采用GE Voluson E8、E10和Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭、腹部容積探頭頻率分別為4～8MHz、1～5MHz。產(chǎn)后超聲心動圖檢查采用Philips Epiq 7c超聲儀，型號S5-1，頻率1～5MHz。首先對胎兒進行常規(guī)的生長徑線的測量，胎兒結(jié)構(gòu)篩查及妊娠附屬物的檢查，發(fā)現(xiàn)心臟異常，由經(jīng)驗豐富的胎兒超聲心動圖醫(yī)師進行詳細的心臟檢查，按照中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會2012年制定的產(chǎn)前超聲檢查指南[3]及國際婦產(chǎn)科超聲學會胎兒心臟篩查操作指南[4]進行檢查，檢查切面包括四腔心、左右室流出道、三血管、肺動脈分叉、主動脈弓和動脈導(dǎo)管弓切面共6種，在三血管切面上，進行三血管-三血管氣管-三血管頭臂干-鎖骨下動脈貫續(xù)掃查(三血管相關(guān)切面)，觀察肺動脈分支異常在上述切面的超聲表現(xiàn)，并留存靜態(tài)圖及動態(tài)視頻，圖片資料用DICOM傳輸至工作站。根據(jù)胎兒生物學參數(shù)取Zscore值，評估左、右肺動脈分支發(fā)育情況。發(fā)現(xiàn)肺動脈分支異常時，追蹤異常血管的起始部位及走行情況，測量頻譜，觀察頻譜形態(tài)及血流速度。所有異常病例均由兩名有多年胎兒超聲心動圖診斷經(jīng)驗的醫(yī)生進行檢查診斷，由產(chǎn)前診斷中心及胎兒多學科會診中心醫(yī)生進行會診，給出妊娠指導(dǎo)意見。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗和兩兩比較的多重檢驗?？ǚ綑z驗以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。多重檢驗校正的檢驗水準為0.05/15=0.003 3，當P<0.003 3,差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

產(chǎn)前超聲診斷胎兒肺動脈分支異常34例，其中UAPA 7例，AOPA 11例，LPA 7例；單純性肺動脈分支狹窄8例，PAVM 1例。最終19例分娩，其中10例進行手術(shù)治療；15例進行引產(chǎn)。孕婦年齡24～43歲，平均年齡(30.9±4.8)歲；孕周16～35周，平均(26.4±4.9)周。

2.2不同類型肺動脈分支異常的超聲特點及結(jié)局

2.2.1 UAPA的超聲特點及妊娠結(jié)局

7例UAPA中左肺動脈缺如(UALPA)3例，右肺動脈缺如(UARPA)4例，均合并單側(cè)肺發(fā)育不良或缺如，見表1。本組病例四腔心切面均顯示縱隔移位，合并單發(fā)或多發(fā)心外結(jié)構(gòu)異常，其中1例合并右室雙出口、室間隔缺損復(fù)雜心內(nèi)畸形，可見降主動脈發(fā)出側(cè)枝血管。7例胎兒中5例合并腎臟發(fā)育異常。本組胎兒均引產(chǎn)終止妊娠。

表1 UAPA的超聲特點及妊娠結(jié)局Table 1 The ultrasonic features and pregnancy outcome of UAPA

2.2.2 AOPA的超聲特點及妊娠結(jié)局

AOPA胎兒11例，根據(jù)病理解剖分為左肺動脈異常起源于升主動脈(AOLPA)和右肺動脈異常起源于升主動脈(AORPA)，其中AOLPA 4例，3例合并右位主動脈弓、右位導(dǎo)管弓；AORPA 7例，4例為Berry綜合征，見表2、圖1、圖2。根據(jù)起源位置分為近端型和遠端型，8例為近端型，1例合并心外結(jié)構(gòu)畸形；3例為遠端型，不合并心內(nèi)外結(jié)構(gòu)畸形，四腔心、LVOT、RVOT切面未發(fā)現(xiàn)異常，三血管-頭臂干切面和主動脈弓切面可見右肺動脈發(fā)自頭臂干附近或?qū)?cè)。

表2 AOPA的超聲特點及妊娠結(jié)局Table 2 The ultrasonic features and pregnancy outcome of AOPA

注：彩色多普勒超聲顯示左肺動脈發(fā)自頭臂干對側(cè)。圖1 AOLPA胎兒超聲圖像Fig.1 AOLPA ultrasound image of fetuses

注：二維超聲顯示左肺動脈發(fā)自肺動脈，右肺動脈發(fā)自升主動脈近端。圖2 Berry綜合征胎兒超聲圖像Fig.2 Ultrasound image of fetal Berry syndrome

2.2.3 LPA的超聲特點及妊娠結(jié)局

LPA胎兒7例，其中完全型6例，部分型1例，見表3。漏診2例(6、7號)，診斷準確性為71.4%。6號病例于孕22周行二級產(chǎn)前超聲僅提示永存左上腔靜脈，4周后胎兒超聲心動圖診斷為LPA，見圖3。7號病例為左下肺動脈吊帶胎兒，產(chǎn)前產(chǎn)后超聲均未發(fā)現(xiàn)心臟異常，CT檢查診斷為左下肺動脈吊帶，并手術(shù)證實，見圖4。本組病例中3例因合并染色體異常(1號)或心內(nèi)外畸形(2、3號)引產(chǎn)，其余4例均隨訪至生后手術(shù)治療。

注：二維及彩色多普勒超聲顯示右肺動脈發(fā)出左肺動脈繞氣管后方走行。圖3 PAS胎兒超聲圖像Fig.3 PAS ultrasound image of fetuses

表3 LPA的超聲特點及妊娠結(jié)局Table 3 The ultrasonic features and pregnancy outcome of LPA

注：A顯示肺動脈主干發(fā)出左、右肺動脈；B為三維重建圖后面觀，顯示左下肺動脈經(jīng)氣管后方包繞氣管行至右肺。圖4 左下肺動脈吊帶CT圖Fig.4 Lower left pulmonary artery sling of CT images

2.2.4單純性肺動脈分支狹窄的超聲特點及妊娠結(jié)局

單純性肺動脈分支狹窄8例，診斷標準為肺動脈分支內(nèi)徑<-2Zscore合并血流速度增快。其中3例左、右肺動脈均小于正常值，生后1例正常，1例發(fā)現(xiàn)合并部分型肺靜脈異位引流(心下型)，左、右肺動脈內(nèi)徑正常，1例為Williams-Beuren綜合征(WBS)，肺動脈分叉處狹窄；另5例中，3例為左肺動脈細小，2例為右肺動脈細小，生后復(fù)查均正常。

2.2.5 PAVM的超聲特點

PAVM 1例，為左肺動脈—左肺靜脈瘺，見圖5。胎兒超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左肺動脈迂曲、擴張，其遠端于左肺內(nèi)與左肺靜脈相通，左肺動脈及與之相連的左肺靜脈內(nèi)可見動靜脈頻譜。

注：A、B為二維與彩色多普勒超聲顯示左肺動脈與一迂曲血管相連，為左向右分流信號；C、D為左肺動、靜脈內(nèi)均可見動靜脈頻譜。圖5 PAVM胎兒超聲圖像Fig.5 PAVM ultrasound images of fetuses

2.3 不同觀察切面對不同類型肺動脈分支異常的診斷靈敏度分析

由于AOPA近端型與遠端型的超聲表現(xiàn)及誤漏診差別較大，因此把這兩種不同類型分開進行分析，共分為6組，包括UAPA組、AOPA近端型組、AOPA遠端型組、PAS組、單純性肺動脈分支狹窄組、PAVM組。UAPA組在四腔心切面均顯示陽性(7/7)，AOPA組在主動脈弓切面均顯示陽性(11/11)，AOPA遠端型組、PAS組、單純性肺動脈分支狹窄組、PAVM組的常規(guī)三切面顯示均為陰性(0/19)，見表4。6組在四腔心、左室流出道、右室流出道切面的陽性檢出率低，分別為20.6%(7/34)、23.5%(8/34)、11.8%(4/34)，三血管相關(guān)切面、肺動脈分叉切面的陽性檢出率高，分別為61.8%(21/34)、97.1%(33/34)，見表5。

表4 不同檢查切面的陽性和陰性結(jié)果(n)Table 4 The negative and positive results in 6 views(n)

表5 不同檢查切面診斷靈敏度比較[n(%)]Table 5 The comparison of diagnostic sensitivities in 6 views[n(%)]

6種診斷切面的診斷靈敏度之間進行兩兩比較，共進行了15次卡方檢驗。多重檢驗校正的檢驗水準為0.05/15=0.003 3，當P<0.003 3時差異具有統(tǒng)計學意義。可見肺動脈分叉切面的診斷靈敏度高于其他5種切面(χ2值分別為41.043、38.392、49.859、28.974、31.167，均P<0.003 3)。

對常規(guī)三切面顯示為陰性的4組病例(AOPA遠端型、PAS、單純性肺動脈分支狹窄、PAVM)診斷靈敏度進行分析，發(fā)現(xiàn)三血管相關(guān)切面、肺動脈分叉切面的陽性診斷率提高為68.4%(13/19)、94.7%(18/19)。常規(guī)三切面、三血管相關(guān)切面、肺動脈分叉切面對于這4種疾病的診斷靈敏度比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=36.633，P<0.05)，見表6。進行兩兩比較及多重檢驗校正，檢驗水準α=0.05/3=0.016 7，P<0.016 7時，差異有統(tǒng)計學意義?？梢缘贸鋈芟嚓P(guān)切面與肺動脈分叉切面診斷靈敏度高于常規(guī)三切面組合(χ2值分別為19.760、34.200，均P<0.016 7)。

表6 常規(guī)三切面組合與三血管相關(guān)切面、肺動脈分叉切面診斷靈敏度對比(n)Table 6 The comparison of diagnostic sensitivities betweem three regular views and 3VT-related view and pulmonary artery branches view(n)

3 討論

肺動脈分支異常是一類罕見的先天性肺血管畸形，包括單支肺動脈起源異常，如UAPA、AOPA和PAS等；在本研究中，發(fā)現(xiàn)單支PAVM、單純性肺動脈分支狹窄超聲上也表現(xiàn)為肺動脈分支的形態(tài)或連接異常，故把這兩種病例也列入肺動脈分支異常病例研究。肺動脈分支異常胎兒出生后常導(dǎo)致呼吸困難、肺動脈高壓、生活質(zhì)量差[5-7]。產(chǎn)前超聲常規(guī)心臟切面包括四腔心、左室流出道及右室流出道[3]，可以篩查心臟嚴重缺陷，但對于部分血管異常仍容易漏診。隨著超聲診斷儀和超聲診斷技術(shù)的提高，越來越多的心臟病能夠通過詳細的胎兒超聲心動圖作出產(chǎn)前診斷。我們發(fā)現(xiàn)三血管切面向頭側(cè)貫續(xù)掃查至鎖骨下動脈切面在胎兒血管發(fā)育異常的初步判斷有重要作用，我們將其稱為三血管相關(guān)切面，具體包括三血管-三血管氣管-三血管頭臂干-鎖骨下動脈貫續(xù)掃查切面。本研究病例的產(chǎn)前常規(guī)切面的陽性檢出率低，三血管相關(guān)切面的陽性檢出率明顯提高，肺動脈分支切面的靈敏度最高，為97.1%。特別是AOPA遠端型、PAS、單純性肺動脈分支狹窄、PAVM 4組常規(guī)切面未發(fā)現(xiàn)異常胎兒，而三血管相關(guān)切面、肺動脈分叉切面的陽性檢出率顯著提高。

3.1 UAPA的胎兒超聲心動圖特點

UAPA是一種罕見的先天性肺血管發(fā)育異常，于1868年由Fraentzel首次報道。UAPA是指左肺動脈或右肺動脈與肺實質(zhì)內(nèi)肺血管之間的連接缺如，患側(cè)肺動脈的遠端發(fā)自主動脈的側(cè)枝與肺內(nèi)血管連接。UAPA可以單獨發(fā)生或合并心血管畸形，如法洛四聯(lián)癥、大動脈轉(zhuǎn)位、間隔缺損和主動脈弓畸形[8]。由于胚胎期第6對動脈弓發(fā)育異常，當左、右肺動脈發(fā)育不完全或過早閉塞，未能與肺內(nèi)肺動脈正常相連所致[9]。UAPA患兒因肺血管床減少，容易引起肺動脈高壓導(dǎo)致心力衰竭[10]。UAPA組共7例，其中6例UAPA合并單側(cè)肺缺如，1例左肺動脈近端缺如，降主動脈發(fā)出遠端血管供應(yīng)左肺，同側(cè)肺發(fā)育不良，因此，在胎兒超聲心動圖四腔心切面上顯示縱隔移位，具有典型的超聲特點。有國內(nèi)學者也發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象[11]。另有學者在文獻中發(fā)現(xiàn)5例UAPA均可見主動脈弓頭臂干動脈根部的異常粗大血管，具有雙重血管特征[12]。對于出生后小兒，國內(nèi)學者的研究中，首診27例UAPA小兒，缺如側(cè)肺內(nèi)段的肺動脈通過降主動脈或其分支或其他側(cè)支血管供血[10]。本研究UAPA病例7例胎兒均合并單側(cè)肺發(fā)育不良或缺如，僅1例可見側(cè)枝血管。原因可能是產(chǎn)前超聲較容易發(fā)現(xiàn)胎兒肺發(fā)育不良，由于預(yù)后差，多數(shù)胎死宮內(nèi)或終止妊娠，能夠存活至出生的患兒，多因為產(chǎn)前漏診或有側(cè)枝血管或支氣管動脈代償性供應(yīng)患側(cè)肺，該側(cè)肺發(fā)育尚可。因此，產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)縱隔移位時，除查找肺外因素，如膈疝、胸腔積液、肺氣道發(fā)育畸形等外，需考慮單側(cè)肺動脈缺如合并肺發(fā)育不良。單側(cè)肺動脈缺如合并肺發(fā)育不良需要在肺動脈分叉切面觀察同側(cè)肺動脈近端的起源及連接，若同側(cè)肺發(fā)育良好更應(yīng)在降主動脈附近仔細查找有無側(cè)枝動脈或支氣管動脈供血。

3.2 AOPA的胎兒超聲心動圖特點

AOPA是一種少見的心血管畸形。1988年學者Kutsche等[13]提出AOPA是左肺動脈或右肺動脈中的一支異常起源于升主動脈，而另一支肺動脈仍與主肺動脈相延續(xù)。在胚胎期，肺動脈分支由左側(cè)第6弓動脈近端發(fā)育而成，而左、右肺動脈分別由左右原基肺動脈發(fā)育而成。AOPA的胚胎發(fā)育是由于左右原基肺動脈與第6弓動脈連接過程發(fā)生異常導(dǎo)致，不同類型AOPA的胚胎發(fā)育機制不盡相同[14]。AOPA組病例中近端型8例，其中AOLPA 3例，均合并右位主動脈弓、右位導(dǎo)管弓。與任學東等[14]學者提出的AOLPA近端型主要合并的畸形是法洛四聯(lián)癥和右位主動脈弓的觀點相吻合。另5例為AORPA，其中4例為Berry綜合征，右肺動脈起源于升主動脈近端。Berry綜合征超聲上具有典型的“蝴蝶征”，左右室流出道、三血管、主動脈弓切面均顯示異常，產(chǎn)前超聲診斷相對容易。11例AOPA胎兒中遠端型3例，均為AORPA，在產(chǎn)前超聲常規(guī)切面均未見異常，極容易漏診。我們在三血管頭臂干切面發(fā)現(xiàn)頭臂干附近的異常血管，沿主動脈弓切面仔細查找發(fā)現(xiàn)右肺動脈發(fā)自頭臂干近端或?qū)?cè)。在肺動脈分叉切面見肺動脈主干與左肺動脈相延續(xù)，未見右肺動脈發(fā)出。肺動脈分叉切面與主動脈弓切面是AOPA的最佳檢查切面。

3.3 LPA的胎兒超聲心動圖特點及漏診分析

LPA是一類少見的先天性心臟畸形，指左肺動脈異常起源于右肺動脈，并向左走行于氣管、食管之間，常對氣管和食管造成壓迫。產(chǎn)前超聲容易漏診。部分胎兒出生后因呼吸困難、肺動脈高壓進行心臟超聲檢查時才發(fā)現(xiàn)。LPA分為完全型和部分型，完全型為左肺動脈起源于右肺動脈，部分型為左下肺動脈起源于右肺動脈[15]。本研究LPA 7例，其中完全型6例，部分型1例。產(chǎn)前常規(guī)超聲漏診2例，其中完全型1例，部分型1例。完全型LPA漏診胎兒常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查僅發(fā)現(xiàn)永存左上腔靜脈，4周后行超聲心動圖診斷，分析漏診原因是該例LPA在四腔心、左右室流出道、三血管切面均無陽性表現(xiàn)，在三血管氣管繼續(xù)往頭側(cè)掃查及肺動脈分叉切面過程中發(fā)現(xiàn)異常，右肺動脈發(fā)出左肺動脈位置較高。有文獻提出從頭側(cè)掃查三血管切管切面，可以通過左肺動脈相對于氣管的異常定位來檢測LPA[16]。另1例部分型LPA多次產(chǎn)前超聲未提示心臟異常，出生后因呼吸困難行超聲心動圖檢查，提示動脈導(dǎo)管未閉，行CT進一步檢查發(fā)現(xiàn)左下肺動脈發(fā)自右肺動脈。因此，部分型LPA產(chǎn)前、產(chǎn)后超聲容易漏診，更需要在肺動脈分叉切面完整動態(tài)掃查。

3.4 肺動脈分支狹窄的超聲心動圖特點及預(yù)后

肺動脈分支狹窄是肺動脈瓣上狹窄的中間型，較少見，狹窄常位于左右分叉部。肺動脈分支狹窄組8例胎兒定期隨訪至出生，產(chǎn)后7例復(fù)查均正常，其原因可能是胎兒出生后，雙肺充氣，肺動脈壓力降低，左右肺動脈血流增加，管徑增寬，流速降低。另外，胎兒期肺動脈的大部分血流通過動脈導(dǎo)管進入降主動脈，只有少部分血流通過左右肺動脈供應(yīng)肺的發(fā)育。出生以后，隨著動脈導(dǎo)管的關(guān)閉，主肺動脈的血流全部流向左右肺動脈，使其管徑增寬。有學者提出胎兒期肺動脈分支內(nèi)徑低于正常值不能作為判斷預(yù)后不良的因素[17]，定期復(fù)查增長曲線是正常的，生后一般不會出現(xiàn)肺動脈分支狹窄。任學東等[14]學者認為部分新生兒左側(cè)肺動脈起始處血流速度增快是正?，F(xiàn)象，隨年齡增長可消失。本研究肺動脈分支狹窄組8例胎兒中僅1例胎兒產(chǎn)后超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左右肺動脈分叉狹窄及主動脈狹窄，行染色體檢查為Williams-Beuren綜合征。因此，產(chǎn)前單純性肺動脈分支狹窄可能是生理性現(xiàn)象，若合并染色體異常，需要定期復(fù)查肺動脈及主動脈發(fā)育情況，若不合并染色體異常，可于出生后超聲心動圖復(fù)查。

3.5 PAVM的胎兒超聲心動圖特點及預(yù)后

本研究中發(fā)現(xiàn)1例PAVM，該孕婦定期于外院產(chǎn)檢，中孕期檢查無異常，孕35周發(fā)現(xiàn)左肺動脈異常后到我中心會診。我院胎兒超聲心動圖檢查顯示胎兒左肺動脈增寬，遠端迂曲走行，于肺內(nèi)與左肺動脈相連，探及動靜脈瘺頻譜，考慮左肺動脈-左肺靜脈瘺。該胎兒于外院出生后復(fù)查，心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，定期血氧飽和度逐漸降低，于9個月大時行手術(shù)治療，預(yù)后良好。肺動靜脈瘺是一種罕見的血管疾病，又稱肺動靜脈畸形，是肺動脈和肺靜脈之間的異常連接。PAVM是由于胚胎期肺動脈和靜脈血管之間持續(xù)存在毛細血管吻合引起的[18]。由于胎兒期肺血管容易識別，本例PAVM的肺動靜脈在肺內(nèi)的走行在產(chǎn)前清晰顯示，通過頻譜特點可準確診斷。值得注意的是，胎兒期PAVM應(yīng)與迂曲動脈導(dǎo)管相鑒別。孕晚期，動脈導(dǎo)管可迂曲走行，內(nèi)可見紅藍血流信號，頻譜為動脈頻譜，而PAVM肺動脈分支不與降主動脈相連，頻譜為動靜脈瘺頻譜。出生后，由于雙肺氣體影響，肺內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)顯示不清，故產(chǎn)后超聲心動圖顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)可無異常，需要心血管CT(CTA)及心導(dǎo)管造影檢查進行確診。因此，產(chǎn)前準確診斷PAVM對產(chǎn)后新生兒的檢查方式的選擇和治療有重要的指導(dǎo)作用。

3.6 總結(jié)

肺動脈分支異常產(chǎn)前常規(guī)超聲容易漏診，胎兒超聲心動圖多切面掃查可減少漏診，肺動脈分叉切面及三血管相關(guān)切面能提高肺動脈分支異常的診斷準確性，為產(chǎn)前妊娠指導(dǎo)、產(chǎn)后評估和治療提供更為準確的指導(dǎo)意見。