譚曉艷，張學(xué)寧，楊月華，巴 磊，周 健，施雯慧，王冠融，陳 穎，孫志明，許豪勤，孫大權(quán)

(1.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委計(jì)劃生育藥具不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，江蘇 南京 210036；2.江蘇省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所，江蘇 南京 210036；3.南京醫(yī)科大學(xué)圖書(shū)館信息技術(shù)部，江蘇 南京210029)

宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device，IUD)是一種相對(duì)安全、有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的可逆避孕節(jié)育方法，在我國(guó)廣泛推廣使用，是我國(guó)育齡婦女的主要避孕措施。IUD在預(yù)防和控制妊娠的同時(shí)也存在如出血、疼痛、感染、節(jié)育器異位致子宮穿孔等危害健康的風(fēng)險(xiǎn)，其中不乏直腸穿孔、銅過(guò)敏等嚴(yán)重傷害事件。本文檢索了國(guó)內(nèi)外主要類(lèi)型的宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)生嚴(yán)重傷害事件的個(gè)案報(bào)告，綜合分析其發(fā)生特征和趨勢(shì)，以期為進(jìn)一步的IUD安全性使用提供線索和依據(jù)。

1 研究方法

1.1 檢索策略

以TCu、元宮、活性、Cu165、母體樂(lè)、ML375、宮銅、吉妮、固定式、GyneFix、γ藥銅等為檢索詞，在PubMed、Embase、Web of Science、POPLINE、CBM、CNKI等中英文檢索數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行專(zhuān)業(yè)檢索，檢索策略詳見(jiàn)于項(xiàng)目的研究方案(PROSPERO number：CRD42018085716)。檢索時(shí)間限定自數(shù)據(jù)庫(kù)收錄至2018年12月31日。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1研究對(duì)象

使用IUD避孕的育齡婦女，無(wú)論何時(shí)置入：經(jīng)期后、人工流產(chǎn)后、產(chǎn)后立即或哺乳期等。

1.2.2干預(yù)類(lèi)型

TCu220C、TCu380A、YCu220、YCu300、OCu165、GCu200、GCu300、GammaCu、GyneFix、MLCu375。

1.2.3研究結(jié)局

正常使用IUD發(fā)生嚴(yán)重傷害事件是有下列情況之一者：危及生命；導(dǎo)致機(jī)體功能的永久性傷害或者機(jī)體結(jié)構(gòu)的永久性損傷；必須采取醫(yī)療措施才能避免上述永久性傷害或者損傷。包括IUD異位、異位妊娠、IUD斷裂等。

郎西埃用圖像性的體制-圖像要素和功能之間的關(guān)系的體制，意指圖像是事物直接記錄在其身軀上的意指，是有待解讀的事物的可見(jiàn)語(yǔ)言。將語(yǔ)詞和圖像從可見(jiàn)物和可說(shuō)物之間做區(qū)分。[10]

1.2.4研究類(lèi)型

病例報(bào)告。

1.2.5語(yǔ)種

限制為中英文。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①原始文獻(xiàn)主題未涉及所需研究?jī)?nèi)容或研究對(duì)象不符合；②原始研究設(shè)計(jì)不符合或明顯錯(cuò)誤，樣本資料交代不清楚(如無(wú)明確不良事件描述或IUD類(lèi)型不清楚的)或不全、數(shù)據(jù)有誤；③剔除相同、相似或內(nèi)容重復(fù)的報(bào)道。

1.4 資料收集過(guò)程

設(shè)計(jì)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取表，紙質(zhì)提取文獻(xiàn)基本信息、研究對(duì)象信息、使用IUD相關(guān)信息、主要結(jié)局指標(biāo)、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果等內(nèi)容。采用Epi Data 3.1軟件構(gòu)建的信息采集系統(tǒng)錄入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。資料提取和錄入過(guò)程均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員兩人平行重復(fù)進(jìn)行，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。評(píng)價(jià)存在分歧時(shí)提交項(xiàng)目組討論解決。

1.5 單項(xiàng)研究偏倚

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本情況

本研究共檢索到31 865篇中英文文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)查重后剩余19 554篇。通過(guò)閱讀文獻(xiàn)的題目、摘要及全文，經(jīng)過(guò)二輪的文獻(xiàn)篩選，最終納入54篇嚴(yán)重傷害個(gè)案報(bào)告。共涉及65例與目標(biāo)IUD相關(guān)的嚴(yán)重傷害事件個(gè)案報(bào)告。報(bào)告對(duì)象年齡在21～48歲，來(lái)自中國(guó)、Bangladesh、Belgium、Britain、France、India、Israel、Mexico、Turkey、US、Iran、Srilanka，見(jiàn)表1。

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本次納入的54篇研究文獻(xiàn)均按時(shí)間順序清晰描述了患者的病史、患者目前的臨床表現(xiàn)、診斷和評(píng)估方法及結(jié)果，均提供了可參考的經(jīng)驗(yàn)；97.0%識(shí)別并描述了不良反應(yīng)或意外事件；87.7%描述了干預(yù)措施；76.9%描述了治療后的臨床表現(xiàn)；55.4%描述了患者的人口學(xué)特征，整體質(zhì)量較高，見(jiàn)表2。

表2 嚴(yán)重傷害事件個(gè)案報(bào)告的JBI質(zhì)量評(píng)價(jià)匯總表Table 2 Summary table of JBI quality evaluation for case reports of serious injury events

2.3 嚴(yán)重傷害事件個(gè)案分析

納入的個(gè)案報(bào)告包括IUD異位56例，IUD相關(guān)過(guò)敏8例，出生缺陷1例。從IUD類(lèi)型來(lái)看排在前三位的為：吉妮31例，TCu380A 18例，TCu220c 11例。49例子宮外異位涉及IUD：吉妮30例、母體樂(lè)375 1例、活性165 1例、TCu220C 3例、TCu380A 14例；7例部分異位涉及IUD：TCu220C 6例、TCu380A 1例，見(jiàn)表3。

表3 不同IUD的嚴(yán)重傷害事件個(gè)案報(bào)告分布情況Table 3 Distribution of reported cases of serious injury caused by different kinds of IUD

2.3.1宮內(nèi)節(jié)育器異位

從異位性質(zhì)和部位看，49例為子宮外異位：15例異位至膀胱內(nèi)，其中，8例以IUD為中心形成繼發(fā)性膀胱結(jié)石；20例異位至腸壁或腸管內(nèi)；14例異位至盆腹腔，與大網(wǎng)膜、腹膜、腸系膜等形成炎性粘連或包塊；7例為部分異位，有一部分仍留在宮腔內(nèi)；從IUD的類(lèi)型和結(jié)構(gòu)上看，則以開(kāi)放式IUD和固定式IUD(吉妮和TCu)引起的異位居多；從IUD放置時(shí)期看，僅有29例進(jìn)行了描述：15例為產(chǎn)后或哺乳期放置，7例為人流術(shù)后即時(shí)放置，6例為經(jīng)后3～7天放置，1例為經(jīng)期放置；從異位發(fā)生時(shí)間看，長(zhǎng)短不一，最短為放置IUD后1天內(nèi)，最長(zhǎng)為15年左右。

2.3.2 IUD相關(guān)的過(guò)敏

8例IUD相關(guān)過(guò)敏中，7例為銅過(guò)敏，1例為吲哚美辛藥物過(guò)敏。涉及IUD均為含銅IUD(吉妮1例、活性γ型2例、TCu220C型2例、TCu380A 型2例、元宮200型1例)。

2.3.3出生缺陷

出生缺陷只有1例：29歲女性放置TCu380A 6個(gè)月發(fā)生帶器妊娠，孕7周時(shí)取出IUD后繼續(xù)妊娠，孕25周時(shí)超聲檢查顯示胎兒右前臂缺失，后足月產(chǎn)下一個(gè)右前臂缺失的女?huà)?，其他體檢、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血清學(xué)和核型均正常。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)整體情況

本次研究納入的54篇文獻(xiàn)中有20篇來(lái)自于國(guó)外，這說(shuō)明放置IUD導(dǎo)致嚴(yán)重傷害事件在國(guó)內(nèi)外都有發(fā)生。我國(guó)人口眾多，是應(yīng)用宮內(nèi)節(jié)育器的大國(guó)，育齡期女性IUD使用率在80%以上，這也造成我國(guó)發(fā)生IUD嚴(yán)重傷害事件比例多[55]。本研究采用JBI評(píng)價(jià)來(lái)研究文獻(xiàn)的質(zhì)量，整體描述較全面、質(zhì)量較高，具備一定的參考價(jià)值。

3.2 IUD使用后發(fā)生異位的情況

IUD嚴(yán)重傷害事件最多為異位。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)者未能正確掌握子宮位置、大小及方向?qū)е滦g(shù)中操作不當(dāng)，放置IUD時(shí)用力過(guò)猛造成子宮損傷，是出現(xiàn)IUD異位的主要原因，其占各種原因的50%～80%，多篇文獻(xiàn)均報(bào)道了哺乳期放置IUD是IUD異位的危險(xiǎn)因素[56-58]。我中心研究發(fā)現(xiàn)IUD子宮外異位者中首次置器的占42.86%，所占比例較高，與歐洲主動(dòng)監(jiān)測(cè)結(jié)果一致，即首次置器者異位發(fā)生率高于非首次者[59]。從結(jié)構(gòu)上分析發(fā)生異位的原因如下：吉妮IUD由6截銅組成，串在1根聚丙烯非生物縫線上，再加上1個(gè)吉妮結(jié)組成，放置時(shí)將吉妮結(jié)固定在子宮肌層1cm。如果放置時(shí)線結(jié)穿透子宮肌層，由于子宮的收縮作用很可能漸使IUD進(jìn)入腹腔[43]。TCu型 IUD發(fā)生異位的原因可能是型號(hào)選擇不當(dāng)，TCu型IUD是有橫臂的開(kāi)放式節(jié)育器，其規(guī)格分為三種，臨床上往往以宮腔的深度選擇型號(hào)，而不注意參考宮腔的寬度。型號(hào)過(guò)大，“T”型變位，易損傷內(nèi)膜，壓迫嵌入子宮肌層而造成節(jié)育器異位。

3.3 IUD使用后的過(guò)敏情況

IUD引起的過(guò)敏嚴(yán)重傷害事件大部分為銅過(guò)敏。因?yàn)殂~離子對(duì)生育起到阻斷作用，所以大部分節(jié)育器含有銅。有學(xué)者對(duì)PubMed進(jìn)行了數(shù)據(jù)庫(kù)搜索，其中包含節(jié)育器在內(nèi)的銅過(guò)敏反應(yīng)加權(quán)平均值后3.8%的人對(duì)銅斑貼試驗(yàn)反應(yīng)為陽(yáng)性[60]。這說(shuō)明在人群中有3.8%的人對(duì)銅過(guò)敏，IUD 相關(guān)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生后需終止IUD 使用才可治愈，預(yù)后好，多數(shù)癥狀在取出IUD 后一段時(shí)間內(nèi)即可消失。臨床上如遇到女性患者存在疑難或久治不愈的過(guò)敏癥狀，需詳細(xì)詢問(wèn)避孕史，不排除IUD 所致過(guò)敏可能。目前臨床上并未對(duì)放置IUD是否銅過(guò)敏進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，僅少數(shù)患者取器前行銅過(guò)敏試驗(yàn)并明確為銅過(guò)敏，建議有條件的機(jī)構(gòu)可對(duì)患者行過(guò)敏試驗(yàn)，明確診斷后有針對(duì)性地避免過(guò)敏原接觸[61]。臨床醫(yī)生在使用IUD 時(shí)一定要仔細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，尤其是初次使用者，置器前需備好搶救藥品，掌握處理過(guò)敏性休克的技術(shù)。

3.4 IUD的致畸或出生缺陷

IUD致畸或致出生缺陷相關(guān)報(bào)道極少，國(guó)內(nèi)外幾乎沒(méi)有相關(guān)報(bào)道。本文納入僅一例出生缺陷，這位女性是帶器妊娠，并不是取出節(jié)育器后妊娠，孕7周內(nèi)節(jié)育器和胚胎同時(shí)存在于子宮，這期間節(jié)育器是異物，理論上會(huì)對(duì)胚胎造成一定傷害，如果這位婦女取出節(jié)育器后再妊娠，會(huì)不會(huì)有不一樣的結(jié)局已無(wú)從下結(jié)論。綜上所述，節(jié)育器是否會(huì)致畸或致出生缺陷需要進(jìn)一步研究和證實(shí)。

3.5 研究局限性

本研究存在一定的局限性。本研究檢索的是主要節(jié)育器種類(lèi)，未把所有的節(jié)育器納入，可能存在一定的發(fā)表偏倚，這可能會(huì)影響我們的結(jié)果。此外，對(duì)于個(gè)案病例報(bào)告的系統(tǒng)綜述，雖然有嚴(yán)格的納入排除和質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程，但限于研究類(lèi)型，其結(jié)果也僅能為后續(xù)研究提供一定的線索。

3.6 結(jié)論

IUD相關(guān)的嚴(yán)重傷害主要為異位和過(guò)敏。固定式和開(kāi)放式(吉妮和TCu)結(jié)構(gòu)上可能更容易發(fā)生異位的嚴(yán)重傷害事件。相關(guān)醫(yī)療單位應(yīng)該提高手術(shù)水平，術(shù)前詳細(xì)了解患者的生理及身體情況，選擇適合患者的節(jié)育器進(jìn)行放置，詢問(wèn)過(guò)敏史，尤其是金屬過(guò)敏史，選擇適合患者的節(jié)育器，對(duì)放置IUD的婦女定期體檢復(fù)查，做好隨訪工作，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)診治，以避免給婦女帶來(lái)更嚴(yán)重的傷害。