王一超，王 鶯，周振堰，尚海龍，徐長賀，于樂林，沈海林

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院放射科，江蘇 蘇州 215028

冠心病是心血管常見疾病，發(fā)病率逐年上升。該病的主要原因是冠狀動脈的動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄，使心肌組織不能長時間保證足夠的血液和氧氣供應(yīng)[1]。相關(guān)研究證實，冠狀動脈越狹窄，冠心病越嚴重，左心收縮功能越差[2]。研究表明，冠心病的早期診斷對于改善患者的預(yù)后和生存率具有重要的臨床價值[3]。臨床上，超聲心動圖（Echo）經(jīng)常用于評估冠狀動脈狹窄程度和左心室的收縮功能，但其是一種非侵入性技術(shù)，并且受到有很多因素影響[4]。冠狀動脈造影（CAG）是臨床上公認的診斷冠心病的“金標準”，但是CAG對患者機體損傷較大，患者依從性降低。研究表明[5]，臨床上約有30%的患者存在血管狹窄CAG正?；驘o臨床意義的血管狹窄。近年來，多排螺旋CT（MDCT）技術(shù)已廣泛用于臨床診斷，并已成為無創(chuàng)評估冠狀動脈和心室功能的理想方法[6]。目前冠心病患者影像學(xué)檢查較多，尚無較為統(tǒng)一的方法，特別是對于老年冠心病患者冠狀動脈病變嚴重性與左心室收縮功能的研究較少。為探討MDCT在評估老年冠心病中的應(yīng)用價值，本研究選取2018年1月～2020年2月在我院治療的110例老年冠心病患者進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，選取2018年1月～2020年2月在我院治療的老年冠心病患者110例，其中男性65例，女性45例；年齡64～77歲（68.80±7.11歲）；病程1～6年（2.65±0.81年）；采用Gensini法判斷：輕度狹窄患者37例（Gensini評分24分），中度狹窄47例（Gensini評分25～49分），重度狹窄26例（Gensini評分50分）。納入標準：年齡60歲；診斷符合《臨床冠心病診斷與治療指南》[7]中的標準；在我院行MDCT、超聲心動圖及冠狀動脈造影（CAG）檢查；臨床資料保存完整。排除標準：有心臟搭橋、心肌病等其他心臟疾?。缓喜⒂懈文I功能障礙、甲狀腺疾病、免疫系統(tǒng)疾病等。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 超聲心動圖方法

所有患者在MDCT完成之前48 h內(nèi)檢查。使用Philips IE33超聲診斷儀，探頭型號為S51，頻率設(shè)置為3 Hz。由醫(yī)院經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師會在不知道MDCT檢查結(jié)果的情況下對其進行診斷。首先，在Echo圖上選擇左室長軸切面，采用M型超聲心動圖用于測量左室舒張末期直徑、左室收縮末期直徑、舒張末期室間隔厚度和左室后壁厚度。該軟件自動分析左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室每搏輸出量（LVSV）、左室心肌質(zhì)量（LVMM）和左室短軸縮短率（LVFS），并連續(xù)測量3個心動周期，然后取平均值進行分析。

1.3 MDCT檢查

檢查前患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行屏氣訓(xùn)練，使用東芝320排CT（東芝Aquilion One動態(tài)容積MDCT）掃描，儀器參數(shù)：管電壓120 kV，層厚和層間距為0.5 mm，管電流300～400 mA，旋轉(zhuǎn)時間0.35 s，間距為0.5，準直度為160 mm×0.5 mm，視場窗口設(shè)置為220 mm×220 mm，矩陣為512 mm×512 mm。自氣管隆突掃描至心臟膈面掃描，時間1.2 s，使用高壓注射器將70 mL的優(yōu)維顯注入患者的肘靜脈，設(shè)定主動脈根部層面為感興趣區(qū)，當(dāng)造影劑的CT值達到170 Hu時，MDCT儀器可以執(zhí)行自動掃描，延遲時間4 s，記錄心電圖數(shù)據(jù)，并通過軟件分析左心室功能。

1.4 CAG檢查

使用SIEMENSAxiomArtisZee全數(shù)字血管造影系統(tǒng)對患者的右橈動脈檢測?；颊呷⊙雠P位，使用三時相對比劑注射法注射碘海醇注射液。第1次注射純對比劑70 mL，第2次注射45 mL造影劑和生理鹽水的混合物，第3次注射40mL純生理鹽水，注射速度：4.5mL/s。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0進行統(tǒng)計分析，LVEF、LVEDV等資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較使用t檢驗或F檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。靈敏性=真陽性（/真陽性+假陰性）×100%，特異性=真陰性（/真陰性+假陽性）×100%，準確性=（真陽性+真陰性）/總病例×100%，陽性預(yù)測值=真陽性（/真陽性+假陽性）×100%，陰性預(yù)測值=真陰性（/真陰性+假陰性）×100%。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MDCT與CAG顯示冠狀動脈狹窄情況

110例患者共評估血管1340段，以CAG為“金標準”，MDCT診斷與CAG相一致1256段，占93.73%；MDCT判斷真陰性287段，假陽性20段，真陽性969段，假陰性64段，MDCT診斷的靈敏性、特異性、準確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為93.80%、93.49%、93.73%、97.98%和81.77%。

2.2 MDCT和超聲心動圖測量左心室指標比較

與超聲心動圖比較，MDCT測量LVEF、LVEDV、LVESV、LVMM、LVSV及LVFS差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.3 MDCT測量不同狹窄患者左心室指標比較

MDCT測量高度狹窄患者LVEF、LVSV和LVFS低于輕度狹窄和中度狹窄患者（P＜0.05，表 2），而LVEDV、LVESV和LVMM高于輕度狹窄和中度狹窄患者（P＜0.05）；中度狹窄患者LVEF、LVSV和LVFS低于輕度狹窄患者（P＜0.05），而 LVEDV、LVESV 和LVMM高于輕度狹窄患者（P＜0.05）。

2.4 相關(guān)性分析

Gensini評分與LVEF、LVSV和LVFS呈負相關(guān)（r=-0.433、-0.412、-0.422，P＜0.05），與LVEDV、LVESV和LVMM呈正相關(guān)（r=0.410、0.366、0.378，P＜0.05）。

表1 MDCT和超聲心動圖測量左心室指標比較Tab.1 Comparison of left ventricular indices measured by MDCT and echocardiography(Mean±SD,n=110)

表2 MDCT測量不同狹窄患者左心室指標比較Tab.2 Comparison of left ventricular indicators MDCT different stenosis patients(Mean±SD)

2.5 影像圖分析

患者因間斷胸悶、心悸入院。心電圖：竇性心動過緩，V5-6導(dǎo)聯(lián)t波壓低，行冠脈造影檢查示：左優(yōu)勢型冠狀動脈，LAD近段病變，狹窄約66%，LCX及RCA未見明顯斑塊及狹窄，CT功能成像顯示左心室功能降低，行超聲心動圖檢查，表現(xiàn)左心室功能降低（圖1）。

圖1 患者影像學(xué)表現(xiàn)Fig.1 Imaging findings of the patient.

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示冠心病的發(fā)病率逐年上升，該病具有起病快、疾病進展快和高死亡率的特點[7]。研究表明早期診斷對于改善患者的臨床療效，改善預(yù)后和生存率至關(guān)重要[8]。因此，探索一種安全、有效、易于操作，高度準確的無創(chuàng)性冠心病診斷方法一直是醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的熱點問題。由冠狀動脈粥樣斑塊引起的冠狀動脈狹窄是冠心病的基本病理特征。CAG可以直接評估冠狀動脈狹窄情況，被認為是診斷冠心病的“金標準”[9-10]。但是患者（特別是隱匿性冠心病患者）沒有明顯癥狀，很難接受這種侵入性檢查，而冠狀動脈造影主要是觀察管腔的直徑，對于那些血管代償性擴張所掩蓋的冠狀動脈粥樣斑塊及斑塊的性質(zhì)不能準確判斷[11-12]；另外，由于CAG檢查價格昂貴并且不適合重復(fù)檢查，在一定程度上也限制了其應(yīng)用。隨著多排CT成像設(shè)備的出現(xiàn)和技術(shù)的不斷改進，CT冠狀動脈成像可作為一種無創(chuàng)檢查方法，用于臨床評估冠狀動脈狹窄[13]。

本研究結(jié)果顯示，110例患者共評估血管1340段，以CAG為“金標準”，MDCT診斷與CAG相一致1256段，占93.73%；MDCT判斷靈敏性、特異性、準確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均處于較高水平?？梢奙DCT冠狀動脈成像的臨床應(yīng)用價值得到肯定。這說明320排MDCT冠狀動脈成像在冠心病的診斷中具有良好的敏感性和特異性，可為臨床提供可靠科學(xué)的診斷依據(jù)。與CAG相比，MDCT冠狀動脈成像具有低成本、微創(chuàng)、安全且患者易于接受的特點，其可以顯示腔外病變并更準確地評估斑塊特性。

左心室功能的定量評估在老年冠心病患者的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后過程中發(fā)揮重要作用。LVEF、LVEDV、LVESV、LVSV、LVMM和LVFS是評估左心室功能的常用指標，可以為冠心病患者診斷和制定治療方案提供理論參考[14]。其中，LVEF的使用最為廣泛，它不僅反映了左心室的整體功能，而且對老年冠心病患者的預(yù)后評估有一定的作用；LVEDV和LVESV是計算LVEF的基礎(chǔ)，可用于確定舒張末期和收縮末期階段；LVSV是心動周期中左心室的血容量，可用來評估心肌收縮的強度和速度；LVMM值越大，心肌耗氧量越大，長期而言可能導(dǎo)致心力衰竭等疾??；LVFS也是左心室泵功能的常用指標之一，可用于診斷慢性左心室功能不全的患者并預(yù)測老年冠心病患者的生存率[15-17]。目前，Echo方法在臨床上使用最多，但其計算方法存在一定誤差；另外，由于操作人員的經(jīng)驗和技術(shù)的影響，可能會發(fā)生較大的誤差。MDCT可以使用回顧性心電門控技術(shù)來獲得整個動作周期中不同階段的整個心臟動態(tài)數(shù)據(jù)，并通過后處理獲得最佳時相，并且可以同時分析左心室的功能，掃描過程中定位精度高，不受操作者主觀因素的影響，所獲得的指標更加客觀[18-20]。

本研究結(jié)果顯示，與超聲心動圖比較，MDCT測量LVEF、LVEDV、LVESV、LVMM、LVSV和LVFS差異無統(tǒng)計學(xué)意義。MDCT測量，高度狹窄患者LVEF、LVSV和LVFS明顯低于輕度狹窄和中度狹窄患者，而LVEDV、LVESV和LVMM明顯高于輕度狹窄和中度狹窄患者；中度狹窄患者LVEF、LVSV和LVFS明顯低于輕度狹窄患者，而LVEDV、LVESV和LVMM明顯高于輕度狹窄患者。結(jié)果提示MDCT檢查方法與Echo檢查方法的差異性不大。在測量過程中，不排除部分流出道容積，并且左心室容積的計算方法不同。MDCT使用辛普森方法來計算腔體體積，重建圖像后，逐層測量心室的橫截面積，然后乘以層數(shù)，可重復(fù)性高。Echo采用面積長度法將左心室計算為橢球，當(dāng)心肌增厚時誤差較大，因此LVEDV和LVESV值太大，而LVEF值太小。MDCT中LVMM水平的降低可能是由描繪心外膜邊緣的過程中的錯誤引起的。Echo無法直接計算LVMM，這是測量室間隔的厚度的結(jié)果，并且心室重建患者的LVMM值具有較大的誤差。其他指標在某些患者中也有所不同，主要是由于兩種檢查方法的測量方法不同，回波分辨率低，操作者的主觀影響較大。此外，在MDCT檢查期間在短時間內(nèi)注射大量造影劑和生理鹽水的也會對患者心臟功能產(chǎn)生影響。另外，隨著冠狀動脈狹窄的加重，各種左心室功能指標變化明顯，可在臨床上用于評估老年冠心病患者的疾病發(fā)展。LVEF的降低導(dǎo)致心肌缺血，從而引起持續(xù)性缺血。隨著LVMM的增加，心肌出現(xiàn)明顯的肥大補償，出現(xiàn)心肌重塑現(xiàn)象，左心室容積增加，心室壁厚度減少，心室收縮力和幅度降低，冠狀動脈狹窄程度加重。相關(guān)性分析結(jié)果顯示：Gensini評分與LVEF、LVSV和LVFS呈負相關(guān)，與LVEDV、LVESV和LVMM呈正相關(guān)。說明以上指標可用于評價不同冠狀動脈狹窄程度患者心室收縮功能，對于預(yù)測及早期診斷冠心病具有重要的臨床應(yīng)用價值。

研究發(fā)現(xiàn)，MDCT可以一站式分析冠狀動脈狹窄和左心功能的參數(shù)，對冠心病的診斷具有良好的敏感性和特異性。我們希望可以通過MDCT結(jié)果來推斷冠狀動脈狹窄的程度，必要時可以將其與其他各種負荷試驗結(jié)合使用以進一步提高敏感性，以便盡快采取干預(yù)措施以改善冠狀動脈狹窄的程度，提高治療效率。但本研究樣本較少，需要進一步加大樣本量以減少研究誤差。

綜上所述，MDCT在老年冠心病診斷中有較好的價值，其可準確評估左心室功能，與冠狀動脈狹窄程度有關(guān)。