李美娜，潘慧君，卞 敏，李 琴

泰州市人民醫(yī)院超聲科，江蘇 泰州 225300

異位妊娠（EP）是臨床中常見的產(chǎn)科疾病，若不及時干預部分患者可能出現(xiàn)失血性休克甚至死亡[1]。有研究結果顯示，EP在輸卵管梗死或輸卵管扭曲人群中發(fā)生率居高不下，嚴重威脅患者的生命安全[2]。一般情況下，EP患者中以輸卵管妊娠最常見，且臨床中多由于患者輸卵管管腔或周圍出現(xiàn)炎癥反正導致患者輸卵管管腔通暢不佳，進而導致孕卵正常運行受到阻礙，使其在輸卵管內(nèi)著床、停留、發(fā)育等。現(xiàn)階段臨床中多通過超聲檢查評估EP的發(fā)生幾率，通過超聲檢查對兩側附件區(qū)域回聲強弱、囊塊及出血情況分析，在鑒別診斷異位妊娠的臨床應用中具有十分重要的價值[3]。但單純超聲檢查的特異度及敏感度均較差，難以有效的滿足臨床需求，極易導致漏診率居高不下[4]。一直以來EP是臨床中的早期診斷時研究熱點，也是亟需解決的重要問題。β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）是妊娠期胎盤滋養(yǎng)細胞分泌的糖蛋白，可刺激妊娠黃體分泌大量孕酮，以維持妊娠，避免著床排斥，然而其無法判斷妊娠部位[5]。現(xiàn)階段臨床中對EP早期妊娠的鑒別診斷主要包括單純超聲檢查、血清生化學檢查等。為減少漏診及誤診幾率，臨床急需一種直觀且快速判別的方法。因此本研究選擇我院收治的EP患者作為研究對象，分析陰道超聲測量子宮內(nèi)膜厚度（ET）、血流阻力指數(shù)（RI）與β-HCG檢測與EP患者臨床癥狀的關系及其在EP鑒別診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年1月～2019年3月收治的EP患者作為研究對象。納入標準：患者年齡18歲；經(jīng)檢查確診為未破裂異位妊娠；患者停經(jīng)50 d以內(nèi)；患者血中βhCG檢查確定為妊娠；子宮或卵巢一側異位妊娠；對本研究之前并簽署知情同意書。排除標準：合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者；存惡性腫瘤者；患者臨床資料缺失或無法有效隨訪；精神異?；驘o法主動參與本研究；主動申請退出本研究。最終共納入患者共60例，其中年齡31.28±4.19歲，停經(jīng)時間37.83±4.79 d，明確停經(jīng)史53例，陰道流血49例。同期選取50例人工中止妊娠孕婦及50例自然流產(chǎn)孕婦作為人工中止妊娠組及自然流產(chǎn)組，人工中止妊娠組年齡30.92±5.48歲，明確停經(jīng)史51.82±6.02 d，自然流產(chǎn)組年齡30.78±5.51歲，明確停經(jīng)史52.03±6.43d，3組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 方法

本組研究中使用GE E9彩色超聲系統(tǒng)對患者進行檢查，超聲探頭為經(jīng)陰道超聲探頭，頻率5～9 MHz，患者檢查時取截石位。常規(guī)消毒，并在超聲探頭表明使用耦合劑涂抹并使用安全套套住緩慢置入宮頸內(nèi)，在患者后穹隆處做橫、縱、斜切角度檢查，詳細觀察患者宮腔內(nèi)膜、子宮形態(tài)、大小及附件情況，對患者的ET進行測量，取患者子宮矢狀切面，在宮底下2 mm左右處測量內(nèi)膜前后緣距離。在患者血流信號最強處獲取清晰脈沖多普勒血流頻譜，測量患者RI。采集患者空腹靜脈血，離心收集血清并采用化學發(fā)光免分析法定量檢測患者血中β-HCG水平。經(jīng)陰道超聲檢查診斷標準為：胎囊型孕早期輸卵管未破裂，可見完好的胚芽或胎囊和心管搏動；包塊型輸卵管破裂，胎囊流出，且與血塊凝聚于輸卵管周圍形成血腫；漂浮型：輸卵管破裂，急性大出血。子宮輕度增大，宮內(nèi)回聲增多，宮頸增厚局部增厚明顯，并可在宮頸縱切或橫切圖上可見妊娠囊。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0行統(tǒng)計學分析，采用百分率及均值±標準差表示計數(shù)和計量資料，采用卡方及方差檢驗分析組間數(shù)據(jù)差異，以病理檢測分組結果作為金標準，繪制ROC曲線分析ET（12.40～14.58 mm）、RI（0.44～0.63）與β-HCG（1069～1780 U/L）聯(lián)合檢測在鑒別診斷EP患者中的應用價值，采用logistics多元回歸模型分析各指標與EP患者臨床癥狀關系，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同組別間各指標檢測結果

本組研究結果顯示，EP組、自然流產(chǎn)組及人工中止妊娠組患者ET、RI及β-HCG水平差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中EP組患者ET、β-HCG最低，RI最高（表1、圖1）。

表1 不同組別間各指標檢測結果（Mean±SD）Tab.1 Test results of various indicators among different groups

圖1 超聲檢查典型病例Fig.1 Typical cases of ultrasound examination.

2.2 各指標與EP患者臨床癥狀相關性

本組研究結果顯示，ET、RI及β-HCG是影響EP患者臨床癥狀的獨立性影響因素，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 各指標與EP患者臨床癥狀相關性Tab.2 Correlation between various indicators and clinical symptoms of EP patients

2.3 各指標單獨及聯(lián)合應用鑒別診斷EP價值

本組研究結果顯示，ET、RI、β-HCG聯(lián)合應用鑒別診斷在EP中的敏感度、特異度及AUC均明顯高于各指標單獨應用，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3、圖2）。

表3 各指標單獨及聯(lián)合應用在鑒別診斷EP價值Tab.3 The value of each index used alone and in combination in the differential diagnosis of EP

圖2 ROC曲線圖Fig.2 ROCcurve.

3 討論

近年來臨床中EP的早期診斷已成為婦科領域的研究熱點問題之一，也是臨床中亟待解決的難點問題[6]。如何有效地實現(xiàn)準確的早期鑒別診斷并在宮外孕破裂前被及時發(fā)現(xiàn)，選擇最佳臨床干預時間，實現(xiàn)最大程度減輕患者痛苦[7]。目前臨床中采用經(jīng)陰道超聲探頭對患者進行檢查，可實現(xiàn)經(jīng)陰道穹窿、宮頸及盆腔器官獲得聲像圖，且應用時掃描視角更大[8-9]。檢查過程中無需對膀胱進行充盈，并可有效避免腸氣、肥胖等因素的不良影響，利用經(jīng)陰道超聲對患者進行掃描檢查更有利于對早期未破裂型EP進行篩查，更為精準地評估患者多種影像學指標[10-11]。

子宮內(nèi)膜主要由外部的功能層和內(nèi)部的基底層組成，其中內(nèi)部基底層不受月經(jīng)周期卵巢激素變化的影響，在月經(jīng)期不發(fā)生脫落，外部功能層受卵巢激素影響常出現(xiàn)明顯的周期性變化，并在月經(jīng)期呈現(xiàn)不同程度的壞死脫落[12]。有研究指出，子宮內(nèi)膜螺旋動脈是滋養(yǎng)子宮內(nèi)膜的重要組成部分，當受精卵著床后螺旋動脈呈現(xiàn)增長狀態(tài)，豐富子宮內(nèi)膜血供，RI值進一步降低[13-14]。此外，隨著妊娠周期進展，妊娠期子宮內(nèi)螺旋動脈也呈現(xiàn)血管腔擴大，血流量增加，而RI則呈現(xiàn)一定的下降趨勢[15-16]。有研究指出，單次測定的β-HCG水平可用作診斷異位妊娠的超聲分辨閾值[17-19]。異位妊娠患者因胚胎血供不佳，影響絨毛發(fā)育，導致滋養(yǎng)細胞發(fā)育不良，滋養(yǎng)細胞的對數(shù)式生長數(shù)量較少，引起患者血清β-HCG含量低于正常宮內(nèi)妊娠者[18]。但由于β-HCG水平變異范圍較大當其水平偏低時并不能完全篩查異位妊娠[20-21]。因此，β-HCG可作為早期預測異位妊娠的指標，但僅憑單獨檢測血β-HCG，不足以對異位妊娠進行鑒別診斷[22]。

EP可能導致子宮內(nèi)膜受損或炎癥，導致受精卵無法在正常宮腔著床，并可能反行至輸卵管及外部著床，導致輸卵管受到炎癥搏擊，并可能引起輸卵管充血腫脹，炎癥后粘連導致輸卵管狹窄，阻礙受精卵進入宮腔。本組研究結果顯示，EP組、自然流產(chǎn)組及人工中止妊娠組患者ET、RI及β-HCG水平存明顯差異，其中EP組患者ET及β-HCG水平最低，RI最高。進一步分析發(fā)現(xiàn)，ET、RI及β-HCG是影響EP患者臨床癥狀的獨立性影響因素。對各指標鑒別診斷EP中的價值分析結果顯示，ET、RI、β-HCG聯(lián)合應用鑒別診斷在EP中的敏感度、特異度及AUC均明顯高于各指標單獨應用。有學者指出，子宮內(nèi)膜厚度及β-HCG水平與EP患者臨床癥狀密切相關，此外，EP包塊可能導致出現(xiàn)流產(chǎn)或包塊膨脹，引起患者出現(xiàn)腹痛等癥狀[23]。此外，本研究結果分析認為，采用經(jīng)陰道超聲檢查對EP患者檢查時可有效評估患者ET及RI指標，ET可有效反映患者子宮內(nèi)膜狀態(tài)，RI可有效評估患者血流狀態(tài)，而當β-HCG值陽性時其超聲下子宮內(nèi)膜明顯增厚，回聲均勻性強則表明早孕，子宮內(nèi)膜變薄且回聲減弱說明為異位妊娠，因而超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度聯(lián)合β-HCG檢測可有效提高預測價值。因此通過陰道超聲測量ET、RI結合Β-HCG聯(lián)合檢測可有效評估患者綜合狀態(tài)，進而有效評估和鑒別EP疾病。

綜上所述，ET、RI及血中β-HCG水平是影響EP患者臨床癥狀的獨立影響因素，且各指標聯(lián)合應用可有效提高早期鑒別EP的診斷價值。但本研究臨床樣本數(shù)較少，且并未對患者圍產(chǎn)結局進行追蹤分析，有待后續(xù)深入研究。