彭 川，沈國(guó)菊，符艷梅，羅 鷹，胡 健

攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院1放射科，3超聲科，四川 攀枝花 617000；2攀枝花市中心醫(yī)院病理科，四川 攀枝花 617000

肝透明細(xì)胞型癌（PCCCL）是肝癌中較為少見的類型，約占全部原發(fā)性肝癌患者的5%[1]。PCCCL患者發(fā)病后臨床特征與普通肝癌類似，缺乏特異性的鑒別特征[2]。但有研究顯示，PCCCL多數(shù)為中等分化程度以上，預(yù)后優(yōu)于普通肝癌患者，因此科學(xué)有效的早期診斷對(duì)于PCCCL的治療及預(yù)后具有積極意義[3]。當(dāng)前由于PCCCL臨床病例數(shù)較少，文獻(xiàn)研究以個(gè)案報(bào)道居多，缺乏系統(tǒng)性診斷及預(yù)后判斷的相關(guān)研究。超聲造影（CEUS）是肝癌診斷的常見影像學(xué)手段，具有檢測(cè)方便、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于細(xì)小癌灶的分辨存在一定的局限性[4]。多層螺旋CT（MSCT）可從采集的多層投影數(shù)據(jù)，經(jīng)三維重建后可獲得立體、清晰的掃描圖像[5]。本研究通過比較CEUS和MSCT在PCCCL的診斷及手術(shù)療效評(píng)估效果，旨在為PCCCL的臨床診斷及預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2019年3月本院收治的經(jīng)手術(shù)病理確診的原發(fā)性PCCCL患者100例，另選取同期肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生患者42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)治療后經(jīng)病理檢測(cè)證實(shí)為原發(fā)性PCCCL或肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生；右側(cè)上腹部異常脹痛、肝臟組織硬化；病灶為單發(fā)性；患者臨床資料完整；患者知情且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合手術(shù)指征；造影劑過敏或不耐受者；孕期及哺乳期女性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 CEUS檢查 使用荷蘭Philips IU22及其配套設(shè)備進(jìn)行CEUS檢查，超聲探頭頻率為2～6 MHz?；颊呷⊙雠P位，先采用常規(guī)超聲掃描右側(cè)上腹部肝臟所在部位，記錄病灶分布、數(shù)量及大小。經(jīng)肘部淺靜脈快速注入Sono Vue造影劑，用量1.2 mL，啟動(dòng)超聲內(nèi)置計(jì)時(shí)器，觀察病灶灌注情況及掃描回聲強(qiáng)度變化。

1.2.2 MSCT檢查 采用西門子炫速雙源CT進(jìn)行掃描，參數(shù)設(shè)置：電壓140 kV，120 mAs，層厚5.0 mm，間距5.0 mm。造影劑為300 mg/mL的碘普羅胺，掃描范圍由膈肌頂部到肝臟下緣，平掃掃描結(jié)束后將造影劑經(jīng)肘靜脈快速注入，注射劑量1.0～1.5 mL/kg，注射速度3.0～3.5 mL/s，動(dòng)脈期延遲時(shí)間20～25 s，門靜脈期延遲時(shí)間55～70 s，平衡期延遲時(shí)間110～125 s。掃描獲得數(shù)據(jù)經(jīng)工作站處理，獲取病灶內(nèi)部及其周邊圖像。

1.3 CEUS及MSCT判定方法

由2名副主任醫(yī)師采用雙盲法對(duì)142例患者的CEUS及MSCT影像學(xué)資料進(jìn)行獨(dú)立判斷，意見不一致時(shí)交由主任醫(yī)師進(jìn)行評(píng)判。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)

以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較CEUS、MSCT對(duì)PCCCL患者不同尺寸病灶的診斷效果；比較兩種檢測(cè)方法對(duì)PCCCL患者腹腔積液、后腹膜淋巴結(jié)腫大、邊緣不清等影像學(xué)表現(xiàn)的檢測(cè)結(jié)果；統(tǒng)計(jì)CEUS、MSCT檢測(cè)的靈敏度、特異度、漏診率、誤診率；術(shù)后1年復(fù)診時(shí)采用CEUS、MSCT結(jié)果對(duì)PCCCL患者的手術(shù)療效（腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移）進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CEUS與MSCT對(duì)不同尺寸病灶檢出情況比較

結(jié)果顯示，MSCT對(duì)小于1 cm的病灶檢出情況優(yōu)于CEUS（P＜0.05，表1）。肝透明細(xì)胞癌手術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)（圖1）。

2.2 PCCCL患者影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)果分析

CEUS對(duì)腹腔積液、后腹膜淋巴結(jié)腫大、邊緣不清的檢出率低于MSCT（P＜0.05，表2）。

2.3 CEUS、MSCT對(duì)PCCCL的診斷分析

MSCT對(duì)PCCCL的診斷的靈敏度、特異度高于CEUS（P＜0.05，表3），誤診率、漏診率低于CEUS（P＜0.05）。

2.4 CEUS、MSCT對(duì)PCCCL的漏診率和誤診率比較

MSCT對(duì)PCCCL的診斷的誤診率、漏診率低于CEUS（P＜0.05，表4）。

2.5 CEUS、MSCT對(duì)PCCCL患者手術(shù)療效的評(píng)價(jià)

MSCT對(duì)PCCCL患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的檢出率高于CEUS（P＜0.05，表5）。

3 討論

PCCCL患者的肝癌細(xì)胞胞漿大部分呈透明狀，富含糖原和脂質(zhì)，部分呈顆粒狀或絮狀，細(xì)胞器體積和數(shù)量相比正常細(xì)胞明顯減少[6]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于該病診斷標(biāo)準(zhǔn)存在分歧，國(guó)內(nèi)臨床通常以透明細(xì)胞占癌細(xì)胞一半以上作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。與原發(fā)性肝癌治療手段一樣，外科根治切除是PCCCL臨床治療的重要手段，介入治療或門靜脈栓塞術(shù)治療也有助于腫瘤體積的縮小[8]。本研究中100例PCCCL患者經(jīng)CEUS檢查后發(fā)現(xiàn)的90個(gè)癌灶中，76.67%的病灶為高分化癌，提示PCCCL患者的癌灶分化程度較高，這可能是該病預(yù)后優(yōu)于原發(fā)性肝癌的原因之一。有研究報(bào)道，PCCCL患者癌灶超聲檢查中回聲隨著癌灶的增大出現(xiàn)由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱的變化[9]，與本研究觀察到的情況相似。注入造影劑后，64個(gè)病灶表現(xiàn)表現(xiàn)為典型的“快進(jìn)快出”，這與文獻(xiàn)報(bào)道的高分化原發(fā)性肝癌癌灶影像學(xué)表現(xiàn)相近[10]。MSCT檢查結(jié)果顯示，PCCCL患者病灶密度明顯低于正常肝臟組織，也低于普通肝癌細(xì)胞。這可能與PCCCL癌細(xì)胞中含有大量脂質(zhì)和糖原有關(guān)，對(duì)于PCCCL和原發(fā)性肝癌的鑒別診斷有一定價(jià)值[11]。使用造影劑后，部分區(qū)域強(qiáng)化明顯，但仍有部分區(qū)域密度較低，病灶邊緣部位界限模糊，呈“慢進(jìn)慢出”，與一般原發(fā)性肝臟惡性腫瘤存在差異[12]。MSCT能夠清楚顯示肝臟病灶與周圍組織的關(guān)系，增強(qiáng)掃描后通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)部的異常變化，明確觀察局部組織的血供情況，相對(duì)較高的分辨率有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)微小癌灶[13-14]。劉力等[15]的研究顯示，MSCT不僅能清晰顯示肝臟腫瘤的位置、數(shù)目、大小及癌灶肝外供血?jiǎng)用}的走向，還能測(cè)定無腫瘤側(cè)的肝臟體積，對(duì)肝臟惡性腫瘤清除手術(shù)安全性的預(yù)估有重要意義。本研究結(jié)果顯示，MSCT對(duì)＜1cm的病灶檢出情況優(yōu)于CEUS，腹腔積液、后腹膜淋巴結(jié)腫大、邊緣不清等肝癌常見影像學(xué)表現(xiàn)檢出效果也更加突出，提示相比CEUS而言，MSCT對(duì)微小癌灶的檢測(cè)能力更加優(yōu)異，MSCT掃描范圍更廣，可采集多層投影數(shù)據(jù)，經(jīng)三維重建后形成立體圖像信息，觀測(cè)角度更加全面，細(xì)節(jié)更加精準(zhǔn)，防止微小病變的遺漏[16]，因而本研究中MSCT診斷的靈敏度、特異度、漏診率、誤診率顯著低于CEUS檢測(cè)。值得注意的是，本研究中MSCT檢查有15例漏診，其中5例（33.33%）為血管平滑肌脂肪瘤，4例（26.67%）為炎性假瘤，4例（26.67%）為肝血管瘤，其余2例（13.33%）為增生結(jié)節(jié)，分析原因可能為PCCCL由于病例較少，臨床影像學(xué)資料有限，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也缺乏對(duì)于PCCCL形成機(jī)制及病理特征的深入探究，因而在臨床診斷中統(tǒng)一發(fā)生誤診、漏診的情況。有研究對(duì)比MRI和CT對(duì)PCCCL的診斷效果，發(fā)現(xiàn)CT診斷組誤診率高達(dá)78.62%，顯著低于MRI診斷的14.3%[17]。其誤診率明顯高于本研究，可能與樣本量、影像學(xué)醫(yī)師對(duì)PCCCL的認(rèn)知差異有關(guān)。另有研究指出，肝臟的局灶性結(jié)節(jié)增生主要由門靜脈供血，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期不會(huì)出現(xiàn)病灶強(qiáng)化，炎性假瘤在增強(qiáng)晚期則可出現(xiàn)環(huán)形或分隔強(qiáng)化現(xiàn)象[18]。以上特征可在診斷過程中加以區(qū)分。有研究顯示，PCCCL診斷過程中影像學(xué)表現(xiàn)與海綿狀血管瘤相似[19]；但臨床上海綿狀血管瘤患者發(fā)病年齡低，且初期發(fā)病時(shí)無明顯癥狀，可結(jié)合二者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷鑒別。影像學(xué)手段不僅在PCCCL的診斷中發(fā)揮作用，對(duì)患者手術(shù)療效評(píng)估也具有重要價(jià)值。有學(xué)者將MSCT用于肝癌患者肝硬化程度和肝儲(chǔ)備功能的評(píng)估中，為肝硬化的診斷分級(jí)提供重要參考依據(jù)[20]。本研究中，MSCT對(duì)于術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的檢出率顯著優(yōu)于CEUS，說明MSCT對(duì)于PCCCL手術(shù)切除療效的評(píng)估效果優(yōu)于CEUS。

圖1 肝透明細(xì)胞癌手術(shù)前后影像學(xué)圖片F(xiàn)ig.1 IImages of PCCCLbefore and after surgery.

表2 PCCCL患者影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)果分析[n=100,n(%)]Tab.2 Imaging findings of patients with PCCCL

表3 CEUS、MSCT對(duì)PCCCL的診斷分析（n）Tab.3 Diagnosis of PCCCLby CEUS and MSCT

表4 CEUS、MSCT對(duì)PCCCL的漏診率和誤診率比較[n(%)]Tab.4 Comparison of missed diagnosis rates and misdiagnosed rates of CEUS and MSCT for PCCCL

表5 CEUS、MSCT對(duì)PCCCL患者手術(shù)療效的評(píng)價(jià)[n=100,n(%)]Tab.5 Surgical assessment of patients with PCCCL by CEUS and MSCT

綜上所述，CEUS、MSCT對(duì)于PCCCL均有一定的診斷價(jià)值，但MSCT對(duì)于微小病灶及異常影像學(xué)表現(xiàn)的診斷效果更好，靈敏度、特異度更高，對(duì)手術(shù)療效的評(píng)估效果更優(yōu)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。