劉蘇瑤 王琳 許菊青 楊舒 王峻 樊衛(wèi)飛

國家癌癥中心于2019年1月發(fā)布的全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌和肝癌等高發(fā)，消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)病人數(shù)約占全部惡性腫瘤發(fā)病的50%。癌癥發(fā)病率隨年齡增加而上升，發(fā)病人數(shù)分布主要集中在60歲以上，到80歲達到高峰[1]。老年消化道腫瘤病人發(fā)生營養(yǎng)不良風險高，影響病人抗腫瘤治療的依從性，降低病人對放化療的耐受性，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，降低生活質(zhì)量，延長住院時間，增加經(jīng)濟負擔，甚至導致死亡等不良結(jié)局[2]。因此，有必要對老年消化道腫瘤病人的營養(yǎng)狀況進行風險預測及全面評估，從而指導臨床決策，降低治療風險，最大限度地改善病人的生活質(zhì)量，保障病人抗腫瘤治療(手術(shù)和放化療)的順利實施。

近年來，營養(yǎng)評估和干預在腫瘤臨床治療中越來越受到重視，也是老年醫(yī)學的研究熱點，全程營養(yǎng)管理的理念被越來越多的國內(nèi)外醫(yī)學工作者接納和應用。本文就老年消化道腫瘤病人發(fā)生營養(yǎng)不良的原因、營養(yǎng)篩查和評估工具、營養(yǎng)干預方案的相關(guān)研究進行綜述，旨在為老年消化道腫瘤病人規(guī)范化營養(yǎng)管理提供參考。

1 營養(yǎng)不良和病人營養(yǎng)風險的概念

營養(yǎng)不良是機體由于缺乏能量、蛋白質(zhì)、脂肪及其他營養(yǎng)素，不能維持正常代謝而造成的一種全身性消耗性疾病。

營養(yǎng)風險指現(xiàn)有的或潛在的營養(yǎng)狀態(tài)對疾病或治療結(jié)果產(chǎn)生負面影響的可能，直接以臨床結(jié)局為觀察終點，營養(yǎng)風險并非發(fā)生營養(yǎng)不良的風險。

2 老年消化道腫瘤病人營養(yǎng)不良的原因

老年消化道腫瘤病人發(fā)生營養(yǎng)不良的原因及機制復雜，與腫瘤本身的特點、抗腫瘤治療對機體的影響及病人的機體代謝變化有關(guān)[3]。首先，老年人器官、組織功能逐漸衰退，機體易損性增加，營養(yǎng)不良發(fā)生率高。其次，消化道腫瘤病人面臨食物排空延遲、消化道梗阻、臟器切除及消化道重建等問題，導致消化吸收障礙，營養(yǎng)攝入減少。另外，手術(shù)、放化療等抗腫瘤治療，可直接或間接地影響胃腸道黏膜功能，破壞腸黏膜屏障，導致疼痛、惡心嘔吐、腹瀉、焦慮抑郁等，削弱病人食欲，影響營養(yǎng)物質(zhì)攝入[4-5]。除此之外，腫瘤病人的營養(yǎng)物質(zhì)代謝以分解代謝為主，表現(xiàn)為碳水化合物代謝異常、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化增加、肌肉及內(nèi)臟蛋白消耗增加、脂肪分解增加、水電解質(zhì)平衡紊亂等，腫瘤細胞產(chǎn)生的炎癥因子、促分解代謝因子也會誘發(fā)和加重營養(yǎng)不良[6]。在這些因素的共同作用下，老年消化道腫瘤病人發(fā)生營養(yǎng)不良的風險增高，嚴重者甚至發(fā)展為惡液質(zhì)。

3 老年消化道腫瘤病人營養(yǎng)評估

腫瘤病人的營養(yǎng)狀態(tài)隨病程、治療動態(tài)變化，嚴重的營養(yǎng)不良不難被發(fā)現(xiàn)，早期的營養(yǎng)不良處于機體功能維持與缺損的平衡期，不易被發(fā)覺。盡早識別營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良并及時采取適度有效的干預措施，能夠增強老年人的生理儲備功能，避免或者延緩營養(yǎng)不良的發(fā)展。目前常用的營養(yǎng)風險篩查工具有營養(yǎng)風險篩查2002(nutrition risk screening, NRS 2002)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool，MUST)，營養(yǎng)不良評估工具有主觀整體評估(subjective global assessment，SGA)、病人主觀整體評估(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)、微型營養(yǎng)評估(mini nutritional assessment, MNA)等。

3.1 NRS 2002 NRS 2002由歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會發(fā)布，操作簡便，是目前應用最廣泛的營養(yǎng)風險篩查工具,一般推薦在病人入院24 h內(nèi)使用[7]。NRS 2002評分包括疾病嚴重程度評分、營養(yǎng)受損狀況評分、年齡評分，如果總分值≥3分，提示有營養(yǎng)風險，需要進一步完善營養(yǎng)評估，結(jié)合臨床制定營養(yǎng)支持計劃;如果總分<3分，病人無營養(yǎng)風險，住院期間每周復查。

3.2 PG-SGA PG-SGA是專為腫瘤病人設計的營養(yǎng)不良評估工具。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會、美國營養(yǎng)師協(xié)會均推薦PG-SGA作為腫瘤病人營養(yǎng)評估的首選方法。對于NRS 2002評分≥3分的病人，入院 48～72 h內(nèi)應完成PG-SGA綜合評估。PG-SGA評分由病人自我評估和醫(yī)務人員評估共同完成，涵蓋了體質(zhì)量、進食情況、癥狀、活動和身體功能、疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需要量、體格檢查等7個方面。根據(jù)累計分值，PG-SGA評估結(jié)果分為4個階段，對應不同的營養(yǎng)干預措施 。0～1分：營養(yǎng)良好，無需干預; 2～3分：可疑營養(yǎng)不良，營養(yǎng)師為病人提供營養(yǎng)教育和膳食指導，也可以進行恰當?shù)乃幬锔深A; 4～8分：中度營養(yǎng)不良，營養(yǎng)師與醫(yī)生、護士共同進行營養(yǎng)干預和對癥治療; ≥9分：重度營養(yǎng)不良，急需改善癥狀治療，同時進行營養(yǎng)干預[9]。

3.3 MNA MNA是專門為老年人開發(fā)的兼顧營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評估的工具[10]，更適合發(fā)現(xiàn)65歲以上營養(yǎng)不良的病人，MNA簡單、迅速、易操作，是老年住院病人營養(yǎng)評估的首選工具[11]。

4 老年消化道腫瘤病人營養(yǎng)干預

老年消化道腫瘤病人實施營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評估后，若營養(yǎng)狀況良好，無須營養(yǎng)治療; 對于存在營養(yǎng)不良和潛在營養(yǎng)風險的病人，推薦實施營養(yǎng)干預，早期營養(yǎng)干預可以改善病人營養(yǎng)攝入，減輕代謝紊亂，降低抗腫瘤治療過程中治療劑量減低或治療中斷的風險，提高生活質(zhì)量、延長生存時間[12]。

營養(yǎng)治療一般是指通過口服、腸內(nèi)或腸外途徑為病人提供全面的營養(yǎng)。推薦按照膳食+營養(yǎng)教育、口服營養(yǎng)補充(oral nutritional supplements，ONS)、腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)、腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)的順序?qū)嵤I養(yǎng)治療[13]。

4.1 營養(yǎng)教育和膳食指導 需要由專業(yè)的營養(yǎng)師、專科醫(yī)生實施，包括能量、營養(yǎng)素計算，營養(yǎng)素組成和食物的建議。提倡少食多餐，鼓勵病人攝入高蛋白、高能量的飲食，以滿足營養(yǎng)需要，并對惡心、厭食、腹瀉或便秘等癥狀進行干預[12]，是老年消化道腫瘤病人優(yōu)選的營養(yǎng)干預方式。

4.2 ONS 能夠經(jīng)口進食的病人，只要腸道功能允許，首選ONS腸內(nèi)營養(yǎng)支持[14]。研究結(jié)果顯示，ONS 對于加速切口愈合、恢復機體功能、增加體質(zhì)量、降低并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率、縮短住院時間、改善生活質(zhì)量均有積極作用[15]。

4.3 管飼 當病人不能ONS時，可以通過管飼EN治療。管飼營養(yǎng)分為無創(chuàng)和有創(chuàng)途徑。無創(chuàng)途徑包括經(jīng)鼻放置鼻胃管、鼻十二指腸管或者鼻空腸管，適合短期喂養(yǎng)病人；對于管飼時間超過4周的病人，建議內(nèi)鏡下或者透視輔助下行經(jīng)皮胃/空腸造瘺術(shù)。腸內(nèi)營養(yǎng)液的選擇需要綜合考慮病人的體質(zhì)、基礎疾病，按照病人體質(zhì)量和消耗狀況計算每日用量。臨床常用的不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑適應證如下：能全力為纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，適用于有胃腸道功能的病人，可以補充日常生理所需能量及營養(yǎng)成分；瑞能適用于營養(yǎng)不良的腫瘤病人及脂肪或ω-3脂肪酸需要量增高的病人；瑞代適用于糖尿病病人；瑞先適用于高分解代謝狀況、液體入量受限(如心功能不全)病人；康全甘適用于蛋白質(zhì)需要量增高的病人。對于將腸內(nèi)營養(yǎng)液作為唯一營養(yǎng)來源的病人，推薦劑量為20～30 mL/(kg·d)；對于作為補充營養(yǎng)的病人，推薦劑量為每日400～1200 mL。管飼營養(yǎng)建議從小劑量、低濃度開始，根據(jù)病人的耐受程度逐漸加量，第1天的速度約為20 mL/h，以后逐日增加20 mL/h，最大滴速為125 mL/h，通過重力或泵調(diào)節(jié)輸注速度。

4.4 PN 當病人出現(xiàn)嚴重胃腸功能受損或放化療導致的嚴重黏膜炎，經(jīng)口進食和EN不能滿足營養(yǎng)需求時，可以聯(lián)合PN治療。研究表明，老年消化道腫瘤手術(shù)病人應用EN聯(lián)合PN治療比單獨使用EN或PN臨床獲益明顯[16]。完全性PN適用于腸梗阻和腸衰竭病人[17]。PN通常包括脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等注射劑，根據(jù)病人需求量進行補充，推薦預裝多腔袋制劑，如卡文、卡全，營養(yǎng)素混勻后使用效果比單瓶串聯(lián)更好。使用劑量按照需求量供給，可經(jīng)周圍靜脈或中心靜脈進行輸注，預計 PN 輸注>1周時，首選中心靜脈途徑。

5 老年消化道腫瘤病人營養(yǎng)補充目標量

老年消化道腫瘤營養(yǎng)不良治療應該滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營養(yǎng)素的目標需要量，調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能。老年消化道腫瘤病人的營養(yǎng)素補充推薦如下。

5.1 能量 推薦按照 20～30 kcal/(kg·d)供給，根據(jù)疾病危重程度不同調(diào)整，老年消化道腫瘤病人能量攝入應盡量接近實際消耗，保持能量平衡，避免能量不足或喂養(yǎng)過度。

5.2 蛋白質(zhì) 歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會推薦對惡性腫瘤病人按照1.0～2.0 g/(kg·d)供給，提高支鏈氨基酸供給[18]。老年消化道腫瘤病人蛋白質(zhì)需求增加，充足的蛋白質(zhì)供應十分重要，充足的能量和蛋白質(zhì)攝入可明顯降低危重病人的死亡風險。脂肪：推薦優(yōu)先使用中長鏈脂肪酸，提高N-3 脂肪酸、N-9 脂肪酸比例。供能比：營養(yǎng)治療的營養(yǎng)底物應保持合理的碳水化合物及脂肪的供能比例，可適當提高能量密度。推薦非蛋白供能比：糖/脂比例為50～70/50～30；非蛋白熱卡/氮比例為100～150/1。

5.3 液體量 注意維持液體平衡，對于老年及心功能不全的病人，建議控制靜脈輸液量。

5.4 微量營養(yǎng)素 推薦常規(guī)補充多種維生素、礦物質(zhì)。老年消化道腫瘤病人由于進食減少、手術(shù)創(chuàng)傷或放化療等原因，維生素及微量元素缺乏較常見，如維生素 B12、維生素 D、鐵等。

5.5 免疫營養(yǎng)素 免疫增強型EN是在標準型EN制劑基礎上添加谷氨酰胺、精氨酸、ω-3 多不飽和脂肪酸、核苷酸等特殊營養(yǎng)素，以調(diào)節(jié)機體代謝和免疫功能的營養(yǎng)液。研究提示，圍手術(shù)期合理應用免疫增強型EN制劑有利于維持瘦體質(zhì)量、減少術(shù)后感染并發(fā)癥、縮短住院時間，但是免疫營養(yǎng)素的藥理學特點及適應證各有不同，對臨床結(jié)局的影響仍存在爭議，須謹慎使用，注意權(quán)衡利弊，掌握適應證[19-20]。

6 小結(jié)與展望

營養(yǎng)不良是一個動態(tài)發(fā)展的過程，營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評估應貫穿于腫瘤病人病程全程，住院期間建立綜合管理模式，在腫瘤確定時即開始定期評估病人營養(yǎng)攝入、體質(zhì)量和BMI的變化，結(jié)合NRS 2002、PG-SGA等進行全面的臨床綜合評估，有助于及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險、處理并發(fā)癥，在病人營養(yǎng)不足前就給予早期的營養(yǎng)干預; 對已存在營養(yǎng)不良的病人，應了解營養(yǎng)不良和代謝紊亂的原因和嚴重程度，制定合理的營養(yǎng)干預策略和實施計劃。