王利勤 唐曉玲 郭健 武彪 周惠芬 萬海同 王珠 熊墨年#

（1南昌大學第一附屬醫(yī)院 江西南昌330006；2江西省中醫(yī)藥研究院 南昌330046；3浙江中醫(yī)藥大學 杭州310053）

近年來，乳腺癌已成為危害全球女性健康的常見惡性腫瘤之一，而且隨著生活環(huán)境及方式的改變，該病的發(fā)病率及病死率逐年升高，且乳腺癌已位居我國女性惡性腫瘤發(fā)病率之首[1]。 6年前，國家衛(wèi)計委從年鑒中統(tǒng)計分布結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國城市中每10萬乳腺癌患者死亡人數(shù)達4.25萬， 在農(nóng)村地區(qū)每10萬乳腺癌患者死亡人數(shù)達2.83萬。新增乳腺癌患者逐年增加，而且隨著年齡的增長，乳腺癌的發(fā)病率升高，城市地區(qū)乳腺癌發(fā)病率高于農(nóng)村。 可見乳腺癌對我國乃至全球女性的危害不容小覷。 迄今為止，乳腺癌的治療仍是以手術(shù)切除、放療、化療及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等方式為主?；颊咝g(shù)后生活質(zhì)量受到嚴重影響，放化療產(chǎn)生的毒副作用，對患者的身體狀況有明顯影響。 臨床實踐表明，中醫(yī)藥治療乳腺癌患者從整體出發(fā)，辨證論治，可顯著提高療效并減輕毒副作用。 中醫(yī)藥治療可以減少乳腺癌的復發(fā)率和腫瘤轉(zhuǎn)移率，提高患者的生存質(zhì)量，延長患者的生存時間[2～5]。 本文探析柴胡疏肝散加減治療乳腺癌的理論淵源。 現(xiàn)報道如下：

1 乳腺癌的中醫(yī)病因病機

乳腺癌，中醫(yī)學稱之為“乳巖”?！皫r”是指石頭，巖石是堅硬的，難消散的東西，這跟臨床上癌癥的難治有異曲同工之理。 中醫(yī)基礎理論指出，乳房與五臟六腑中的肝臟關系密切。 同時在經(jīng)絡上，“足厥陰肝經(jīng)上膈， 布胸脅繞乳頭而行”，“女子乳頭屬肝”。從中醫(yī)生理學角度出發(fā)，我們認為女子以肝為先天，而肝主藏血及疏泄，肝本性為體陰而用陽。 若肝的疏泄功能正常，則人體全身的氣血運行正常，可充滿于沖任之中，進而起到調(diào)節(jié)乳房的功效。 乳腺癌的發(fā)病機制涉及到多種因素，西醫(yī)著重從生育史、哺乳史、家族遺傳史及性腺激素等刺激及飲食等方面闡明其病機。中醫(yī)學認為，情志內(nèi)傷可導致各臟腑功能失常，主要由肝功能失調(diào)，導致氣血運行紊亂，久則出現(xiàn)氣滯、痰凝及血瘀相互搏結(jié)于乳絡， 而成“乳巖”。 正氣虛弱，氣血陰陽不足，臟腑功能減退，邪客于乳絡是引起此病的內(nèi)因，而風、寒、暑、濕、燥、火六淫外侵，邪毒留于體內(nèi)，成為主要的外在發(fā)病原因。肝主情志，喜條達而惡抑郁，若氣機運行不暢，則可致肝氣郁結(jié)，郁久可生結(jié)節(jié)。 正如朱丹溪在《格致余論》中所說，“憂怒抑郁，昕夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核……名曰乳巖”。明代醫(yī)家陳實功在《外科正宗》 中指出：“憂思郁結(jié)， 所愿不遂， 肝脾氣逆……結(jié)積成核”，均表明肝郁可能是乳巖的主要病因之一。

2 乳腺癌與肝郁的相關性

2.1 古代醫(yī)家對肝郁與乳巖發(fā)生關系的認識 古代醫(yī)家分別從內(nèi)科與外科角度分析乳巖的病因病機及診治方法，主要有兩種理論。 一是朱丹溪在《格致余論》中指出：“乳子之母，不知調(diào)養(yǎng)，怒忿所遂，郁悶所遏，厚味所釀，以致厥陰之氣不行，故竅不得通，而汁不得出，陽明之血沸騰，故熱甚而化膿”，“所乳之子，膈有滯痰，口氣焮熱，含乳而睡，熱氣所吹，遂生結(jié)核”。也就是說，朱丹溪從哺乳期婦女哺乳的特點，以及乳房的經(jīng)絡分布特點分析乳腺疾病的發(fā)生過程。 他認為乳房是人體中陽明經(jīng)繞行的氣血交匯之地，乳頭屬于厥陰肝經(jīng)，而哺乳的過程主要是通過乳頭將乳汁排出，若是乳頭出現(xiàn)郁滯不通，導致肝經(jīng)氣滯，即肝郁氣滯，久而久之可導致乳巖的發(fā)生。 同時朱丹溪也認為：“若于始生之際，便能消釋病根，使心清神安，然后施以治法，亦有可安之理”?？梢娝挠^點是肝屬于風木之臟，喜調(diào)達而惡抑郁，若是失于疏泄，則可引起氣運不暢，瘀堵有形之物結(jié)于乳絡，久而久之則可發(fā)展為乳巖。 在治療上，朱丹溪提出從肝胃治療為主，并給予青皮、枳殼等疏泄足厥陰肝之滯，并用石膏等以清陽明胃經(jīng)之熱，根據(jù)情況加瓜蔞子、夏枯草等以消腫散結(jié)，且配生甘草以健脾益氣行肝血之濁。

另一種理論是清代高秉鈞在所著的《瘍科心得集》中提出“夫乳屬陽明，乳中有核，何以不責陽明而責肝。 以陽明胃土最畏肝木，肝氣有所不舒，胃見木之郁，惟恐來克，伏而不揚，氣不敢舒；肝氣不舒，而腫硬之形成；胃氣不敢舒，而畏懼之色觀”。 清代王洪緒在《外科證治全生集》中表明：“初起乳中生一小塊，不痛不癢……此因哀哭憂愁，患難驚恐所致”，“乳巖乃心肝二經(jīng)，氣火郁結(jié)，七情內(nèi)傷之病”。 清代馬文植在《醫(yī)略存真》中指出：“乳巖，乃七情致傷之癥，以憂思郁怒，氣積肝胃而成。 氣滯于經(jīng)則脈絡不通，血亦隨之凝泣，郁久化火，腫堅掣痛”。 高秉鈞也認為，治肝為治乳腺癌的主要治則，調(diào)肝則乳腺腫物也可消散。 由上訴古代醫(yī)家的論述我們可以看出，早在數(shù)百年前古代醫(yī)家就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)乳腺癌的發(fā)病與患者的情志因素有關，在治療上需以疏肝解郁、調(diào)暢情志為主。

2.2 現(xiàn)代學者對肝郁與乳腺癌發(fā)生的相關性認識乳腺癌發(fā)病與情志改變有關，而肝郁又為情志病因中的首位。 現(xiàn)代學者分別從痰飲等方面闡述了乳腺癌與肝郁的相關性。 比如林麗珠和周仲瑛等認為乳腺癌患者多情緒壓抑，導致氣機受阻，肝失調(diào)達疏泄，最終可致痰飲內(nèi)結(jié)[6～7]。 從中醫(yī)角度出發(fā)，痰飲不僅僅屬于病因，也是疾病的病理產(chǎn)物。 人體長期的情緒抑郁會引起氣機失調(diào)，脾失健運，運化功能不及，可內(nèi)生成痰飲，痰飲阻滯于經(jīng)絡，久可內(nèi)生癥瘕。同時痰阻氣機，也可使氣機壅塞，全身氣機不暢，變生百病。 可見，痰飲與肝郁相互影響，互為因果，導致乳腺癌的產(chǎn)生。 焦中華等[8]從臟腑病因?qū)W研究發(fā)現(xiàn)肝郁傷脾是乳腺癌的主要病因，患者多有情志不舒或者憂思傷脾，最終導致肝失疏泄，橫逆犯脾，致脾失健運，不能運化津液，瘀滯致痰濁，而痰濁瘀阻經(jīng)絡，可聚結(jié)成塊而致癌癥。 沖任之脈為人體氣血之海，若是沖任失調(diào)，亦可致氣滯血瘀，引起乳腺經(jīng)絡受阻，變生腫瘤。 雖然乳腺癌的病位僅表現(xiàn)在乳房，但其實它與肝、脾、沖任等其它臟腑經(jīng)絡也有密不可分的關系。 宋俊蓮等[9]專家則認為，乳腺癌應屬于肝絡之病，肝病日久入絡而傷血分，血分致病有易滯易癖、易入難出、易積成形的特點，久而成積聚，即乳腺癌。 如果時常肝氣失調(diào)，導致經(jīng)絡之氣機不暢，影響人體內(nèi)微循環(huán)的運行， 引起乳腺組織局部的血流不通，致瘀血形成，久則癌腫生成。

中醫(yī)情志因素與現(xiàn)代醫(yī)學中的社會心理學內(nèi)容極為相似，情志因素對乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展與預后的影響非同小可，甚至可以說，抑郁或（和）焦慮的情緒可能是乳腺癌發(fā)病的重要影響因素。在中醫(yī)學中，情志因素屬于三大致病因素中的“不內(nèi)外因”，“七情致病”是中醫(yī)病因?qū)W的重要組成部分，情志致病總病機應當歸于氣機的失常。 正如明代虞摶在《醫(yī)學正傳》中指出：“此癥多生于憂郁積忿之中年婦女”。當出現(xiàn)負性情緒，且該情緒存在人體內(nèi)時間過長，或超出正常生理調(diào)節(jié)的范圍時，可能會引起機體的氣血失調(diào)，導致臟腑氣機失衡而致病。 而肝臟是人體調(diào)節(jié)情志的主要場所，性喜條達而惡抑郁，若機體長期氣機運行不暢，則可致氣血阻于乳絡，最終發(fā)為乳腺癌。

3 柴胡疏肝散治療乳腺癌的理論基礎

柴胡疏肝散為明代張景岳所創(chuàng)立的方劑， 首見于《景岳全書·古方八陣·散陣》中：“若外邪未解而兼氣逆脅痛者，宜柴胡疏肝散主之。 柴胡疏肝散，治脅肋疼痛，寒熱往來”。可見，柴胡疏肝散自古即為疏肝理氣的代表方劑， 其功用主要是疏肝解郁， 行氣止痛，臨床常用于治療消化、心血管、婦科、男科等系統(tǒng)疾病，以及抑郁癥、頭痛、脅間神經(jīng)痛、糖尿病、頑固性失眠等疾病。從生理及病機學說方面，肝經(jīng)布于胸脅、乳房，肝功能失調(diào)易出現(xiàn)乳房脹痛或脅痛，久而久之，疼痛可由一點發(fā)展為一塊，范圍擴大，根據(jù)氣滯血瘀理論，遂可結(jié)于乳中而成癌。 故治乳當治肝，治肝應調(diào)氣。 因此，在臨床辨證論治處方中，疏肝理氣常配合運用化痰祛瘀、軟堅散結(jié)的藥物以助于消除乳腺癌腫，從而改善乳腺癌患者的生存質(zhì)量，降低復發(fā)率。

柴胡疏肝散方中柴胡、枳殼、川芎、郁金與香附等可疏肝理氣行滯，當歸、白芍可養(yǎng)血柔肝；桃仁、制沒藥及制乳香等可活血化瘀，配以半夏、浙貝母、瓜蔞、膽南星及山慈姑等化痰消腫散結(jié)，佐用甘草以調(diào)和諸藥。全方體現(xiàn)了理氣驅(qū)邪而不傷正之理，疏散中有收斂。故我們認為在臨床上，辨證屬肝郁氣滯兼見痰瘀互結(jié)的乳腺癌患者， 均可選柴胡疏肝散作為主方。

4 討論

不管從西醫(yī)還是中醫(yī)角度而言，乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展是一個復雜的生物學過程，肝郁是其基本病機之一，疏肝解郁是其對應的基本法則，而柴胡疏肝散是疏肝解郁之基本方。 中醫(yī)藥在治療乳腺癌方面有其獨特的優(yōu)勢，可通過調(diào)整機體的陰陽、氣血及臟腑功能平衡，達到治療疾病的目的。 柴胡疏肝散的應用范圍較廣，疏肝解郁散結(jié)的作用大，且毒副作用小，在女性常見的乳腺癌治療中發(fā)揮著重要作用。