高鵬 李琤 崔中鋒

（河南省鄭州市第六人民醫(yī)院 鄭州450061）

2型糖尿?。═2DM）的發(fā)生與胰島素抵抗關(guān)系密切，臨床通常將胰島素抵抗作為2型糖尿病發(fā)病的獨(dú)立危險因素。 有研究表明， 丙型肝炎病毒（HCV）感染后易引起患者體內(nèi)三大物質(zhì)代謝異常，尤其是糖代謝，當(dāng)肝細(xì)胞受病毒侵害后，可使肝細(xì)胞內(nèi)胰島素受體分泌減少、受體親和力下降，導(dǎo)致胰島素?zé)o法正常發(fā)揮降糖作用，刺激機(jī)體分泌更多的胰島素，但由于肝臟對胰島素的滅活作用，繼而出現(xiàn)胰島素抵抗（IR）[1]。 為避免IR 與丙型病毒性肝炎出現(xiàn)惡性循環(huán)，有學(xué)者認(rèn)為對丙型肝炎患者進(jìn)行有效的抗病毒治療能明顯改善IR 水平，從而降低2型糖尿病發(fā)病率。 本研究以慢性HCV 合并糖尿病患者為研究對象，分析抗病毒治療對IR 的影響，以期為臨床治療丙型肝炎合并IR 提供參考。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月～2018年1月我院診斷為慢性HCV 合并2型糖尿病患者60例為A 組， 同期診斷為慢性HCV 患者60例為B 組。 A組男43例，女17例；年齡24～67歲，平均（43.5±4.8）歲；HCV 病程1～5年，平均（3.4±0.4）年；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～24kg/m2， 平均（22.7±3.3）kg/m2。 B 組男41例，女19例；年齡22～65歲，平均（44.7±5.6）歲；HCV 病程2～5年，平均（3.5±0.6）年；BMI 21～25kg/m2，平均（23.4±3.1）kg/m2。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會頒布的《丙型肝炎防治指南（2015年更新版）》中的丙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)，均行HCV 基因型檢查為基因1型；（2）符合美國糖尿病協(xié)會（2014年）公布的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）成年人；（4）已行聚乙二醇干擾素合利巴韋林抗病毒治療6個月。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往患有其他類型病毒性肝炎者；（2）既往有酒精性肝病、藥物性肝損害、自身免疫性疾病者；（3） 失代償期肝硬化者；（4）合并其他可能影響研究結(jié)果的疾病者；（5）血糖未控制的糖尿病者。

1.2 治療方法 兩組均給予聚乙二醇干擾素（國藥準(zhǔn)字J20160076）135～180μg 皮下注射，1次/周，同時給予利巴韋林（國藥準(zhǔn)字H19993657）600～900mg/d（根據(jù)體重給藥）抗病毒治療，連續(xù)治療6個月。A 組患者依據(jù)血糖水平調(diào)整降糖方案：對于空腹血糖6.0～7.0mmol/L 者不采用降糖藥，以飲食、運(yùn)動調(diào)整為主， 注意避免注射胰島素； 空腹血糖＞7.0mmol/L 者，使用口服降糖藥，二甲雙胍（國藥準(zhǔn)字H20060226）起始劑量為0.5g，2次/d，根據(jù)患者狀況逐漸增加劑量，隨餐服用，每周增加0.5g，逐漸加至2g/d，最大劑量≤2.5g/d。 兩組治療6個月后隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）于治療1個月后、治療3個月后、治療6個月后、隨訪3個月后，分別記錄兩組丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 恢復(fù)正常水平比例（復(fù)常率）。 治療前后抽取晨間空腹血5ml，經(jīng)全自動生化分析儀器（美國貝克曼生產(chǎn)， 型號AU5800） 檢測ALT。（2） 于治療1個月后進(jìn)行快速病毒學(xué)應(yīng)答（RVR）， 治療3個月后進(jìn)行完全早期病毒學(xué)應(yīng)答（cEVR）， 治療6個月后進(jìn)行病毒學(xué)應(yīng)答（ETVR），隨訪3個月后進(jìn)行持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）。（3）計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），以A 組為研究對象，根據(jù)是否出現(xiàn)SVR 分組，統(tǒng)計IR 改善情況（以IR較治療前下降差值超過1為界限）。 抽取2ml 靜脈血后分離血清，使用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（美國雅培，型號i200）檢測空腹胰島素（FINS）及空腹血糖（FPG）水平，計算HOMA-IR。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)均錄入SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料（ALT 復(fù)常率、抗病毒應(yīng)答及IR 改善率）以率表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時期ALT 復(fù)常情況比較 治療1個月、3個月后，兩組ALT 復(fù)常率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療6個月、隨訪3個月后，A 組ALT 復(fù)常率均低于B 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組不同時期ALT 復(fù)常情況比較[例（%）]

2.2 兩組治療后抗病毒應(yīng)答情況比較 兩組RVR、cEVR 指標(biāo)比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A 組ETVR、SVR 均低于B 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療后抗病毒應(yīng)答情況比較[例（%）]

2.3 A 組治療后IR 改善情況比較 隨訪3個月后，SVR 獲得組IR 改善率為62.96%（17/27）， 高于SVR 未獲得組的36.36%（12/33）， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.207，P＝0.040）。

3 討論

由于丙肝病情隱匿，多數(shù)感染者并不知情，而丙肝病毒HCV 具有高度變異性，約50%～85%病毒攜帶者會發(fā)展為丙型病毒性肝炎，進(jìn)一步可發(fā)展為肝纖維化、肝硬化甚至肝癌，慢性丙型病毒性肝炎已然成為公共衛(wèi)生問題不容忽視[2]。 人體內(nèi)的肝臟是碳水化合物儲存場所，可以將葡萄糖轉(zhuǎn)化為糖原，同時還參與脂質(zhì)的調(diào)節(jié)。 Antonelli 等[3]研究認(rèn)為，2型糖尿病與慢性丙型病毒性肝炎感染之間存在關(guān)聯(lián)，可增加肝硬化和肝細(xì)胞癌的風(fēng)險，影響治療效果。韓慧仙等[4]進(jìn)行觀察性研究發(fā)現(xiàn)，隨著時間的增長，糖尿病合并丙型病毒性肝炎組累計死亡率高于非糖尿病組， 在多變量COX 模型中糖尿病的發(fā)生會顯著增加“起始至死亡、起始至肝癌”的累積風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，隨著治療進(jìn)程，兩組ALT 復(fù)常率均呈上升趨勢，且在治療前期并無顯著性差異，治療后期及隨訪期，A 組復(fù)常率低于B 組，初步認(rèn)為IR 是影響丙型病毒性肝炎患者治療的因素之一。 可能是肝細(xì)胞受到病毒侵襲后發(fā)生損害并形成肝纖維化， 同時門體分流可導(dǎo)致胰高血糖素、腎上腺素等升血糖物質(zhì)升高，繼而發(fā)揮升血糖作用，表現(xiàn)為IR 異常，而異常的IR 可能促進(jìn)肝臟脂肪變性[5]。 在抗病毒治療后期， 胰島素影響肝臟星狀細(xì)胞和結(jié)締組織相關(guān)的生長因子，引起細(xì)胞外基質(zhì)增多，增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)，不利于肝功能恢復(fù)[6]。本研究還發(fā)現(xiàn)A 組ETVR、SVR低于B 組，A 組中的SVR 獲得組IR 改善率高于SVR 未獲得組，故認(rèn)為胰島素抵抗可能會影響聚乙二醇干擾素合利巴韋林的抗病毒療效。 為提高治療效果， 針對胰島素抵抗高危人群應(yīng)同時進(jìn)行降糖治療，在一定程度上能提高抗病毒的療效。但本研究尚未進(jìn)行長期隨訪研究，且樣本量有限，均為基因1型HCV 感染，為研究的不足之處。綜上所述，丙肝感染與糖尿病之間關(guān)系密切， 予以干擾素抗病毒治療在一定程度上能有效緩解丙型肝炎的進(jìn)展，但I(xiàn)R 的存在可能會影響干擾素的抗病毒治療效果。