張俊虎

(安陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 安陽(yáng) 455000)

慢性硬膜下血腫發(fā)病前多伴有頭部外傷史，屬于常見(jiàn)的顱腦損傷繼發(fā)性損害。該病多見(jiàn)于老年群體，主要是因?yàn)槔夏耆四X組織逐漸出現(xiàn)生理性萎縮，在顱內(nèi)有較大的移動(dòng)空間，靜脈竇、橋靜脈及蛛網(wǎng)膜粒易受損而導(dǎo)致出血[1]。血液多積聚于蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間，早期通常僅有輕微癥狀，頭顱外傷3周后，出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等明顯癥狀，甚至發(fā)生精神意識(shí)障礙，誘發(fā)顱內(nèi)壓升高[2]。慢性硬膜下血腫一般難以自愈，多采用外科手術(shù)將血腫清除，以解除壓迫。鉆孔引流術(shù)相比于傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)更易于操作，且具有創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥少，預(yù)后效果好等優(yōu)勢(shì)[3]。目前，鉆孔引流術(shù)主要分為單孔與雙孔鉆顱兩種，但臨床對(duì)兩種手術(shù)應(yīng)用優(yōu)劣仍有不同意見(jiàn)。為此，本研究比較單孔與雙孔鉆顱引流術(shù)的應(yīng)用效果，以探尋更為安全高效的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月至2018年9月安陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的慢性硬膜下血腫患者76例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組各38例。觀察組男21例，女17例，年齡62～83歲，平均(71.54±6.28)歲；血腫量32～68 mL，平均(51.06±4.83)mL；臨床表現(xiàn)為記憶力減退12例、意識(shí)模糊11例、肢體活動(dòng)障礙9例、小便失禁6例。對(duì)照組男22例，女16例，年齡63～84歲，平均(70.09±6.14)歲；血腫量33～69 mL，平均(50.18±4.75)mL；臨床表現(xiàn)為記憶力減退10例、意識(shí)模糊12例、肢體活動(dòng)障礙8例、小便失禁8例。2組性別、年齡、血腫量及臨床表現(xiàn)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為慢性硬腦膜下血腫[4]，CT檢查可見(jiàn)顱骨內(nèi)板下半月形低密度、等密度及混雜密度占位陰影；頭顱MRI檢查可見(jiàn)內(nèi)板下半月形占位T1加權(quán)低或等信號(hào)，T2加權(quán)高信號(hào)。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：患有顱內(nèi)血管畸形、血液病或惡性腫瘤；合并嚴(yán)重心肝腎等器官功能障礙；治療依從性較差；臨床資料殘缺。

1.3 治療方法

觀察組行單孔鉆顱引流術(shù)治療。采用局部麻醉或全身麻醉，麻醉滿意后患者取平臥位，頭部向?qū)?cè)偏向，取血腫最厚處，經(jīng)頂結(jié)節(jié)前方1 cm、下方約1 cm處做切口，鉆顱孔，后采用咬骨鉗將骨孔直徑擴(kuò)大至約2.5 cm，放置引流管，進(jìn)行骨蠟止血；再分層后，十字切開(kāi)硬腦膜，將邊緣懸吊，確保完整的血腫外膜。將血腫包膜電凝灼開(kāi)，覆蓋棉片，減慢灰褐色液體或暗黑色血性液體流出速度，以防造成中線擺動(dòng)過(guò)快，而引起急性腦膨出。后將質(zhì)軟的多孔引流裝置或?qū)蚬苌熘裂[腔2/3處，緩慢釋放液體，用與體溫相近的生理鹽水從各個(gè)方向反復(fù)緩慢沖洗血腫腔，至小凝血塊、局部絮狀物沖出，沖洗液變清亮后，將引流管置入血腫腔3～5 cm。切口關(guān)閉后，向高處調(diào)整引流管，調(diào)整頭位，確保頂部切口處在最高位置，最后經(jīng)引流管注水排氣。

對(duì)照組行雙孔鉆顱引流術(shù)治療。與觀察組麻醉及體位相同，第一孔與單孔鉆顱引流術(shù)相同，待血腫腔內(nèi)溢出液體后，暫時(shí)采用棉片將血腫腔破口完全封堵，隨后選擇血腫側(cè)額部發(fā)際內(nèi)做第二孔，無(wú)需將骨孔擴(kuò)大。采用同樣方法將硬膜與血腫包膜切開(kāi)，將引流管置入額部，形成兩管對(duì)沖反復(fù)沖洗狀態(tài)，且注意不斷改變角度。待沖洗液清亮后，頂部引流管與單孔方向相同，額部最高點(diǎn)放置額部引流管，依次將頂部切口、額部切口關(guān)閉，最后抬高額部引流管，經(jīng)頂部引流管注水排氣，使氣體經(jīng)額部引流管流出。

術(shù)后處理：2組患者術(shù)后均采用生理鹽水加快腦膨脹，通常2～3 d可接受CT復(fù)查，血腫基本清除即可將引流管拔除，若仍存在CT信號(hào)較高的血腫殘留，則將3～5萬(wàn)U尿激酶導(dǎo)入血腫腔進(jìn)行沖洗。

1.4 觀察指標(biāo)

1)比較2組手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、hs-CRP水平及中國(guó)卒中量表(CSS)評(píng)分。CSS評(píng)分包括意識(shí)水平、水平凝視、肢體活動(dòng)等8個(gè)項(xiàng)目，共45分，評(píng)分越高則神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重。

2)術(shù)后3個(gè)月，對(duì)比2組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況，并發(fā)癥包括急性顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)積氣、癲癇等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間短于、hs-CRP水平低于對(duì)照組(P<0.01)；2組CSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥與復(fù)發(fā)

觀察組急性顱內(nèi)血腫、癲癇發(fā)生率及復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組顱內(nèi)積氣發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

慢性硬膜下血腫多發(fā)生于老年群體，主要出血原因是橋靜脈受損，血液在硬腦膜下腔積聚，進(jìn)而形成慢性硬膜下血腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，引起腦組織受壓[5]。究其原因在于，老年人腦組織萎縮、動(dòng)脈粥樣硬化造成血管硬化受損、服用抗凝藥物影響凝血功能[6]。由于多數(shù)患者早期受傷較輕，起病緩慢，加之早期無(wú)明顯癥狀，易為患者及家屬忽視，導(dǎo)致就診時(shí)顱內(nèi)已有大量血腫，極有可能因牽拉到周圍新血管，而造成血管破裂，加重出血。因此，臨床應(yīng)高度警惕該病的診斷，及時(shí)采用合理治療方式，以改善預(yù)后[7]。

目前，手術(shù)仍是公認(rèn)為治療慢性硬膜下血腫的最佳方案，能夠快速清除血腫，達(dá)到降低顱內(nèi)高壓、解除腦疝的效果。既往臨床采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療慢性硬膜下血腫，盡管可獲得較為理想的臨床療效，但存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作繁瑣、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等諸多不足，因而往往不作為臨床首選[8-9]。顱骨鉆孔術(shù)具有易于操作、創(chuàng)傷輕、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，術(shù)中以生理鹽水多次沖洗能夠盡量沖洗干凈局部纖溶物，術(shù)后持續(xù)引流亦可預(yù)防血腫復(fù)發(fā)。hs-CRP是臨床常見(jiàn)的炎性指標(biāo)，其水平變化即可反映手術(shù)創(chuàng)傷大小[10]。本研究結(jié)果顯示，2組CSS評(píng)分相近，表明單孔與雙孔兩種手術(shù)均可有效治療慢性硬膜下血腫；但觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，hs-CRP水平低于對(duì)照組，表明單孔鉆顱引流術(shù)在縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，能夠有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷。2組急性顱內(nèi)血腫、癲癇等發(fā)生率及復(fù)發(fā)率相近，但觀察組顱內(nèi)積氣發(fā)生率低于對(duì)照組，主要是因?yàn)閱慰足@顱引流術(shù)可減少手術(shù)時(shí)間，血腫引流較慢，且腦組織也是緩慢移位；而雙孔鉆顱引流術(shù)對(duì)血腫排出速度控制效果欠佳，易出現(xiàn)顱內(nèi)壓波動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)積氣。但單孔鉆顱引流術(shù)仍有不足，如血腫部位周圍血液黏稠度較高時(shí)清除效果不夠理想，引流管易壓迫病灶周圍腦組織，不利于腦組織功能恢復(fù)。

綜上所述，單孔鉆顱引流術(shù)可獲得與雙孔鉆顱引流術(shù)相近的臨床療效，同時(shí)有助于縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，有利于改善患者預(yù)后。