劉文山 王茂泓

（1 江西中醫(yī)藥大學(xué)2017 級碩士研究生 南昌330004；2 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006）

腎結(jié)石是臨床常見病，一般認(rèn)為其病機(jī)以“濕熱蘊(yùn)結(jié)”為主，多采用“清熱利濕，通淋排石”法治療，效多不佳。導(dǎo)師王茂泓主任中醫(yī)師認(rèn)為腎虛在腎結(jié)石的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，從“腎虛水結(jié)”論治腎結(jié)石，療效顯著?，F(xiàn)介紹如下：

1 對腎結(jié)石病因病機(jī)的一般認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)并無“腎結(jié)石”病名，“腎結(jié)石”按其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“石淋、砂淋、腰痛”等病范疇。對于“石淋”的病因病機(jī)，隋代巢元方在《諸病源候論·淋病諸候》作了詳細(xì)的論述，認(rèn)為“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。而“淋有五，皆屬乎熱”，朱丹溪則強(qiáng)調(diào)石淋主要由熱邪所致?，F(xiàn)代一般認(rèn)為“石淋”多因下焦?jié)駸幔灏灸蛞核?。石淋日久，濕熱易耗傷氣陰，?yán)重者，氣虛及陽，或陰損及陽，而為陰陽兩虛或腎陽虛衰。

2 “腎虛水結(jié)”是腎結(jié)石形成的重要病機(jī)

導(dǎo)師王茂泓認(rèn)為，濕熱內(nèi)蘊(yùn)雖是腎結(jié)石形成的病機(jī)之一，但不是主要病機(jī)。隨著時代的變遷，現(xiàn)代臨床更多以腎虛及寒濕病機(jī)為主[1]。他挖掘經(jīng)典理論，認(rèn)為腎虛水結(jié)是腎結(jié)石形成的主要病機(jī)。

巢元方在《諸病源候論·石淋候》中明確了結(jié)石產(chǎn)生的根本原因，即“腎主水，水結(jié)則化為石，故腎客砂石。”《圣濟(jì)總錄》亦載：“淋病而有砂石，從小便道出也，蓋由腎氣虛損，則飲液停聚，不得宣通，膀胱客熱，則水道澀痛，胞內(nèi)壅積，故令結(jié)成砂石?！本C合上述觀點，導(dǎo)師認(rèn)為腎結(jié)石多是由于長期的飲食不節(jié)、情志失調(diào)、久病勞欲等導(dǎo)致腎氣虧虛，水液運(yùn)行不暢，水邪或濕邪內(nèi)聚，或寒化，或熱化所致。寒化則收引凝聚成石，熱化則煎熬尿液成石。

故腎虛水結(jié)是腎結(jié)石形成的主要病機(jī)，其中腎虛為本，水結(jié)為標(biāo)。本虛與標(biāo)實相互影響[2]?！八Y(jié)”的原因是水液運(yùn)行障礙，而水液運(yùn)行其本在腎[3]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之。”《諸病源候論·石水候》謂：“腎主水，腎虛則水氣妄行，不根據(jù)經(jīng)絡(luò)……”腎中陽氣充足，全身水液運(yùn)行通暢，反之，腎陽不足，水液無以蒸騰氣化，水液蓄積于不同的地方則發(fā)為不同的疾病。水氣結(jié)于腎則發(fā)為腎結(jié)石，因腎在水液代謝中的重要作用，決定了腎陽（氣）虧虛在腎結(jié)石發(fā)病機(jī)制中的重要性。

3 從“腎虛水結(jié)”論治腎結(jié)石

腎為水火之臟，明·張景岳云：“命門總主乎兩腎，而兩腎皆屬于命門，故命門者，為水火之臟，為陰陽之宅，為精氣之海，為生死之竇?！彼€認(rèn)為“腎與命門，同本一氣，故治水治火，皆從腎氣?！泵鳌ぺw獻(xiàn)可曰：“蓋火為陽氣之根，水為陰氣之根，而火與水之總根，兩腎間動氣是也?！蹦I病的特點也符合腎臟這一生理特點，即寒化與熱化兩個方向。腎結(jié)石的“水結(jié)”也可從寒化或者熱化。若腎中陽氣虧虛，無力運(yùn)化水濕，水濕停于腎而不得運(yùn)，水濕從寒化，寒性收引，寒凝水濕，水濕寒結(jié)而化為結(jié)石?！吨T病源候論·淋病諸侯》：“寒淋者，由腎氣虛弱，下焦受于冷氣，入胞與正氣交爭……”若腎陰虧虛而火旺，或腎氣虛相火不藏，則水濕從熱化，濕與熱結(jié)，蘊(yùn)于下焦，且濕熱煎熬尿液，結(jié)為砂石?！吨胁亟?jīng)·論諸淋及小便不利第四十四》：“砂淋者，此由腎氣弱而貪于女色，房而不泄，泄而不止，虛傷真氣，邪熱漸強(qiáng)，結(jié)聚而為砂?！庇纱丝梢姡I氣的強(qiáng)弱直接關(guān)乎腎結(jié)石的發(fā)生發(fā)展。而現(xiàn)代對于腎結(jié)石的處理，常常只認(rèn)識到熱化的一面，單純以清熱利濕治療，或是單純碎石治療[4]，都易加重腎氣的虧虛，導(dǎo)致治療效果不佳及腎結(jié)石的反復(fù)發(fā)作。

導(dǎo)師基于“腎虛”這個病機(jī)重點，臨床論治腎結(jié)石，常注重“益腎法”的使用，在祛濕排石的基礎(chǔ)上，或補(bǔ)腎助陽，或溫陽利水，或益氣養(yǎng)陰，或固腎攝精，常用藥如制附片、續(xù)斷、杜仲、核桃等，常用鹿角霜配烏梅，在溫腎助陽的基礎(chǔ)上斂肝體而助疏泄之用，排石之力出人意料。甚至單獨使用腎氣丸、真武湯等方劑治療腎結(jié)石，或用于碎石術(shù)后加強(qiáng)排石，效果良好。導(dǎo)師同時強(qiáng)調(diào)防護(hù)應(yīng)注意益腎，如囑患者遵循四時養(yǎng)生的原則，在冬季“早臥晚起”、“去寒就溫”，最為符合腎主封藏的特性；平時忌熬夜，忌過度飲酒、憋尿、房勞等行為，并堅持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉，這些都有利于腎氣的恢復(fù)及預(yù)防腎結(jié)石的發(fā)生[5]。

4 病案舉隅

4.1 病案一 譚某，女，43 歲，2018 年3 月22 日初診。主訴：腰部反復(fù)疼痛、酸脹10 余年?，F(xiàn)病史：于10 年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛、酸脹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“腎結(jié)石”，予中藥排石治療無明顯效果?，F(xiàn)癥見：腰部時有疼痛、酸脹，畏寒，腰部尤甚，時有頭暈，口干不欲飲，鼻干，咽中異物感，時有胸悶，食納可，時有胃中嘈雜，進(jìn)食后緩解，大便平，小便不盡感，夜寐欠安，多夢。舌質(zhì)淡暗，苔薄白膩，脈細(xì)弦滑，左寸浮，尺沉。泌尿系B 超示：右腎多發(fā)性結(jié)石（最大1.1 cm×0.8 cm）。中醫(yī)診斷：石淋；辨證為腎陽虧虛，水濕內(nèi)停。治以溫陽利水，通淋排石。以真武湯加味治療：制附片18 g（先煎）、茯苓45 g、炒白術(shù)30 g、炒白芍30 g、生姜10 片、石菖蒲15 g、厚樸10 g、金錢草50 g、海金沙20 g（包煎）、雞內(nèi)金20 g、烏梅30 g、鹿角霜10 g。7 劑，水煎服，日1 劑，每次取汁500 ml，早晚分服。并囑患者服藥后右腳單腳跳15 min，飲食忌生冷、辛辣、油膩，忌熬夜、房勞。二診：患者腰部疼痛酸脹，怕冷，口干欲飲皆有好轉(zhuǎn)，上方再服7 劑。三診守方再服14 劑后腰痛除，仍有少許畏寒，復(fù)查泌尿系B 超示腎結(jié)石消失。

本案患者素體腎陽虧虛，腎主水功能失司，水結(jié)于腎而成結(jié)石?！把鼮槟I之府”，腎陽不足，失其溫煦，故見腰部疼痛、酸脹；水液停聚，津液不能上承，則口干不欲飲；腎陽虧虛，水氣上泛，故見頭暈，怕冷。舌脈皆為腎陽虧虛，水濕內(nèi)停之象。故治以溫陽利水為本，利水祛濕排石為標(biāo)而取效。

4.2 病案二 劉某，男，38 歲，2018 年1 月10 日初診。主訴：反復(fù)腰痛1 年余，加重3 個月?，F(xiàn)病史：患者于1 年前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，未系統(tǒng)診治，3 個月前腰痛加重，于本院就診，泌尿系彩超示“雙側(cè)腎結(jié)石，右輸尿管結(jié)石并中度積水”，行碎石術(shù)治療，于20 d 后復(fù)查泌尿系彩超示“雙側(cè)腎結(jié)石”?，F(xiàn)癥見：雙側(cè)腰酸痛，久站后加重，夜尿頻，4～5 次，畏寒，乏力，耳鳴，手足心出汗，口干不欲飲，納可，大便平，舌質(zhì)淡紅，苔少，邊有齒痕，脈細(xì)弦滑，寸浮滑無力。中醫(yī)診斷：石淋；辨證為腎陰陽兩虛。治以陰陽雙補(bǔ)，扶正排石。以桂附地黃丸化裁治療：桂枝10 g、炮附片15 g（先煎）、熟地20 g、淮山30 g、山茱萸20 g、黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、川杜仲30 g、金錢草30 g、雞內(nèi)金20 g、烏梅30 g、鹿角霜10 g。7 劑，水煎服，日1 劑，每次取汁500 ml，早晚分服。并囑患者服藥后左右交替單腳跳15 min，飲食忌生冷、辛辣、油膩，忌熬夜。二診：患者腰痛，夜尿頻等癥狀皆有好轉(zhuǎn)，原方金錢草改為40 g，繼服2 周。三診腰痛除，夜尿頻減，繼以原方服用2 周。四診諸癥除，復(fù)查泌尿系彩超示雙腎結(jié)石消失。

《醫(yī)方考·腰痛門第五十八》云：“腰者，腎之府，水火之司，有生之根也。善調(diào)之，則根固而葉榮。不善調(diào)之，則根枯而葉萎”。此患者腎陽虛，寒濕水停于腎，水結(jié)而化為結(jié)石，經(jīng)碎石術(shù)后輸尿管結(jié)石及積水雖除，但雙側(cè)腎結(jié)石不宜碎石，且碎石后腎氣更傷，腰痛即為腎氣虛之外候。腎氣虛不能榮潤腰府則見腰部疼痛，腎陽虛氣化無權(quán)，故見夜尿頻；腎陰虧虛則耳鳴，手足心汗出。舌脈皆為腎陰陽兩虛之象。故治以陰陽雙補(bǔ)，扶正排石而取效。