朱婷珂 徐俊

目前我國卒中的發(fā)病率已超過腫瘤和心臟疾病，成為第一位死亡病因[1]。卒中具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率、高復發(fā)率的特點，給個人、家庭以及社會都帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。其中，急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)是最常見的卒中類型，約占我國腦卒中的70%[2]。研究顯示，AIS病人1年病死率為14.4%～15.4%，而致死/致殘率更是達到了33.4%～33.8%[3-4]。中國國家卒中登記平臺的數(shù)據(jù)顯示,我國卒中病人在第1年的復發(fā)率高達17.7%，5年累積復發(fā)率>30%[5]。最新數(shù)據(jù)顯示,我國40歲以上居民腦卒中患病人數(shù)達1242萬，每年腦卒中死亡人數(shù)達196萬[6]。卒中嚴重影響病人的基本生活，我國腦卒中防治仍面臨巨大挑戰(zhàn)，迫切需要建立切實可行的防治體系，有效的二級預防可降低腦卒中的復發(fā)風險并顯著改善臨床預后，減輕社會負擔。

服藥依從性(medication compliance)差是一項世界性難題，2019年一篇文獻檢索得出[7]，截至2017年，共有16 333篇文獻研究用藥依從性，數(shù)量由多至少依次為艾滋病、高血壓、DM、精神分裂癥、抑郁癥、骨質(zhì)疏松、哮喘和生活質(zhì)量，排名第二、三位的疾病均與卒中發(fā)病密切相關(guān)。多項研究顯示，病人的服藥依從性隨時間推移而下降，故提高病人的服藥依從性，在缺血性卒中(IS)的二級預防中是關(guān)鍵[8-9]。本文旨在對近幾年國內(nèi)外IS病人二級預防服藥依從性的現(xiàn)狀及影響依從性的相關(guān)因素進行歸納，并總結(jié)存在的問題，以期能夠為提高病人的服藥依從性和改善預后提供一定的理論依據(jù)。

1 IS的二級預防

二級預防又稱為臨床前期預防，其目標是對疾病做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，改善癥狀、防止疾病進展、改善預后和防止疾病復發(fā)。IS病人的二級預防主要著眼于可干預的腦血管病危險因素，例如高血壓、DM、高血脂、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、呼吸睡眠暫停等情況的控制。針對以上危險因素，常用的藥物有抗血栓藥物(包括抗血小板聚集藥及抗凝藥)、降壓藥、降糖藥和降脂藥，在病人二級預防中的應用非常關(guān)鍵。

2 服藥依從性的定義及評價方式

依從性又稱為順從性、順應性，在醫(yī)療中主要指病人的服藥、飲食及改變生活方式等與醫(yī)囑的符合程度，也涵蓋了疾病的預防。服藥依從性定義為病人執(zhí)行醫(yī)囑即堅持所給的藥物治療方案的程度，包括是否按照醫(yī)生指導的服藥劑量和頻次按時服藥，并且不會擅自更改藥物種類的情況。需要病人嚴格遵守其個人的藥物治療方案，使藥物療效發(fā)揮到最大作用[11]。

目前國內(nèi)外用于評價服藥依從性的方式大致可分為直接法和間接法兩種，但尚未有統(tǒng)一推薦的方式。直接法包括檢測病人血液、尿液中藥物或代謝產(chǎn)物濃度，某些藥物中特殊的生物標記物等。直接法成本較高，需要耗費巨大的人力和物力，且病人配合度較低，可行性較差，在實踐中不易推廣，因此較少采用。間接法包括對病人及照料者進行問卷調(diào)查、藥片計數(shù)、應用電子藥物監(jiān)測設備、評估病人治療效果、病情自我觀察記錄等。其中最簡便易行也是應用最廣泛的方式為詢問病人本人及家屬其用藥情況(調(diào)查問卷)，但常存在過高評估自身服藥依從性的風險。常用的調(diào)查問卷包括Morisky量表、簡明依從性評定量表(BARS)和藥物依從性評定量表(MARS)等。其中，Morisky量表較為客觀，應用廣泛，主要包括4個問題：(1)您是否有時忘記服藥?(2) 您是否有時并不注意服藥這件事?(3) 當您自覺病情改善時，是否曾自行停藥?(4)當您服藥后自覺癥狀反而加重時，是否曾停藥?每項回答“是”得0分，“否”得1分，得分≤3分為依從性差，得分=4分為依從性高。另外，較常用于測量服藥依從性的方法是進行每種藥物使用情況的計數(shù)，即將藥物總量減去還未服用的藥物數(shù)量來計算病人的服藥情況。但該方法仍存在一些問題，如病人可能并未嚴格按時、按次服藥，甚至可能在計算前丟棄藥物。電子藥物監(jiān)測設備可以記錄打開藥瓶的時間、使用的藥量等，但是依舊無法確定病人是否真正按醫(yī)囑進行服藥，且用電子藥物監(jiān)測設備的成本較高昂，難以推廣，故該法也不常用。

3 服藥依從性對IS預后的影響

國內(nèi)外研究表明，IS二級預防服藥依從性整體較低，且卒中后病人的二級預防服藥依從性隨時間推移而下降[8,11-12]。瑞典的一項研究顯示，1/3的IS病人會在14個月內(nèi)自行停服一種或多種二級預防藥物[13]。歐洲的EUROASPIRE Ⅲ研究[14]對IS病人平均隨訪1年半后發(fā)現(xiàn)，84.4%的病人能堅持服用降壓藥物，56.8%的病人能堅持服用他汀類藥物，但是只有1/3的病人血壓和膽固醇能達標。在國內(nèi)，同樣有大量服藥依從性的相關(guān)研究以評估服藥情況的現(xiàn)狀。一項來自中國國家卒中登記Ⅱ(China National Stroke Registry Ⅱ,CNSRⅡ)的研究共入組AIS和短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)的住院病人25 018 例，僅16 489例完成了12個月的隨訪，二級預防藥物總體依從性依舊不樂觀，在第3、6、12個月時逐漸下降，分別為47.0%、44.5%和34.9%[8]?？梢娢覈姆幰缽男悦黠@低于國外一些發(fā)達國家，我國提高服藥依從性的征程任重而道遠。應注重監(jiān)測并解決藥物依從性問題，以最大程度地減少住院，改善臨床結(jié)果并降低醫(yī)療保健成本[6]。

堅持二級預防藥物治療后可改善IS病人的預后[15]。服藥依從性差可降低病人的疾病治愈率和生活質(zhì)量，明顯增加其患病風險及死亡風險，并增加醫(yī)療費用和勞動生產(chǎn)力損失。荷蘭的一項回顧性隊列研究[16]對286例IS病人進行長達5.5年的隨訪，記錄其服藥情況。結(jié)果顯示182例病人依從性好，104例病人依從性差，依從性好組的復發(fā)血管事件明顯少于依從性差組，提示高復發(fā)風險的IS病人停止服用二級預防藥物治療可增加血管事件的復發(fā)風險。

北京天壇醫(yī)院的一項研究對8409例IS合并高血壓的病人進行1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)只要使用降壓藥物，無論依從性如何，相較于未服降壓藥的病人，均可以明顯降低死亡率，且依從性好還可以明顯降低致殘率[17]。另一項研究納入444例IS病人，將遵醫(yī)囑服藥天數(shù)≥總隨訪天數(shù)的80%定義為依從性好，否則定義為依從性差。結(jié)果顯示依從性好組的改良Rankin量表評分(modified Rankin Scale,mRS)明顯低于依從性差組，且卒中復發(fā)率也更低，因此依從性好可以改善IS病人預后，并降低復發(fā)率[18]。

4 服藥依從性的影響因素

服藥依從性的影響因素可大致分為4類：病人相關(guān)因素，藥物相關(guān)因素，家庭、社會相關(guān)因素，醫(yī)方相關(guān)因素。

4.1 病人相關(guān)因素 病人的年齡、性別、受教育程度、療程、收入、對藥物治療效果評價等均可能影響依從性，但目前各項報道結(jié)果尚存爭議，并未得出一致的結(jié)論。JIANG等[12]分析AIS和TIA病人二級預防依從性的影響因素，共8344例病人完成隨訪，出院后3個月只有46.2%堅持服用出院醫(yī)囑要求的二級預防藥物，而年齡較低、未合并DM或房顫、高收入、NIHSS評分較低的病人服藥依從性較好。另外，合并癲癇、癡呆的病人，其依從性也可能增強[19]。但也有研究認為高齡是服藥依從性的保護因素[20]，可能病人年齡增大，更加關(guān)注自身身體狀況，對用藥更為重視，家屬照料更多，所以易養(yǎng)成良好的用藥習慣。認知功能障礙可能與病人服藥依從性下降相關(guān)[21]。老年病人本身存在記憶力和日常生活能力減退，且卒中可使病人癡呆發(fā)生的概率增加4～12倍[22]，在藥物種類較多且服藥方式復雜的情況下，老年病人極易出現(xiàn)漏服、錯服藥物的情況，影響藥物療效[23]。

病人的用藥態(tài)度也是影響服藥依從性的重要因素，其對藥物的積極態(tài)度能提高服藥依從性[24]。病人存在對疾病和藥物的認知程度差及重視不足，服藥量大、服藥時間長、藥費高昂等情況也是在如何提高病人服藥依從性中需面對的問題[25]。如果病人對醫(yī)務人員缺乏信任，認為藥物治療無效或過分擔心藥物可能出現(xiàn)的不良反應(如降壓藥物可能出現(xiàn)的干咳、低血壓、浮腫等，抗PLT藥物可能出現(xiàn)的牙齦出血、消化道潰瘍等)，則必然影響用藥依從性。

4.2 藥物相關(guān)因素 IS病人常合并一些基礎病，如高血壓、DM、高血脂等，雖然此類病人可能對自身的病情和規(guī)律服藥的必要性更加重視，但病人的用藥方案會更加復雜。每種藥品的作用、服用時間、劑量等各不相同，病人可能無法區(qū)分各種藥物并按規(guī)定服藥，導致服藥混亂。且聯(lián)合用藥的藥物種類越多，藥物發(fā)生不良反應的可能性越大，進而導致依從性下降。此外，藥物劑型也會影響依從性，內(nèi)服劑型藥物的依從性通常高于外用劑型，片劑、膠囊、糖漿、顆粒劑、軟膏劑等不同劑型的依從性也可能存在不同。

4.3 家庭、社會相關(guān)因素 來自社會及家庭的支持也是進一步增強病人服藥依從性的關(guān)鍵因素。已婚[20]、家庭人均月收入較高的病人依從性較好[12]。照料者在病人的服藥依從性中發(fā)揮著巨大的作用，照料者的態(tài)度對用藥依從性的影響甚至有時大于病人本身[26]。高齡、殘疾或者有認知障礙的病人，其照料者通常較病人更清楚各藥物的服用方式，能輔助病人服藥[27]。且家庭成員的支持除包括經(jīng)濟和物質(zhì)等支持外，更是給病人提供了精神支持，使病人相信其是重要的、被關(guān)心的，從而減少病人的負面情緒，幫助病人克服長期服藥時的懈怠。同時，照料者得到更多的社會支持，包括來自親屬、朋友、鄰居以及社會組織的支持，也有助于減輕負擔，使照料者更好地應對照料任務[28]，進一步提高依從性。

4.4 醫(yī)方相關(guān)因素 病人就醫(yī)時整體的便捷程度與其服藥依從性有關(guān)。例如抗凝藥物——華法林，必須要定期監(jiān)測國際標準化比值(INR)以便及時調(diào)整藥量和避免不良反應，而一些地區(qū)的基層醫(yī)院可能未開展INR的監(jiān)測，以及門診掛號困難、等候時間長，購買藥物尤其是處方藥時的不便，都對病人的服藥依從性有一定的影響。醫(yī)護人員對病人及照料者在出院前進行的二級預防知識教育，以及出院后對病人的堅持隨訪，可以提高其對疾病嚴重程度、復發(fā)風險及藥物作用的認識，這也與提高服藥依從性息息相關(guān)。

5 增強依從性的措施

5.1 醫(yī)方措施 醫(yī)務人員開展用藥知識的宣傳教育、用藥過程的咨詢指導，能幫助病人提高與藥物相關(guān)的知識水平，解除病人對藥物不良反應的誤解[29]，增強對服藥依從性的認識，提高合理用藥自我效能。用藥知識宣傳教育應在病人治療的全周期都有所體現(xiàn)，包括住院期間、出院時、出院后的隨訪和門診復診、定期體檢等，可采取專題講座、義診、宣傳資料發(fā)放[20]、媒體宣傳、病友會等方式。

另外，即使許多病人具有較完善的疾病防治知識，但他們卻并不一定會表現(xiàn)出很好的遵醫(yī)行為，故應在宣傳教育中強調(diào)不依從可能存在的后果及危害。病人住院期間，即應強調(diào)定期門診隨診的重要性。有效的門診隨診，包括評估認知功能、詢問用藥情況、完善輔助檢查，是后續(xù)為病人制定個性化診療方案的關(guān)鍵[30]。最后，醫(yī)務人員還要重視平常工作中的方式方法，著力改善醫(yī)患關(guān)系，通過耐心傾聽和解答問題以建立與病人的良好溝通、表達尊重，以達到幫助病人的目的。

5.2 家庭和社會支持 充分的家庭和社會支持能夠促進病人維持服藥依從性，醫(yī)務人員在對病人進行宣教的同時，應引導病人家屬幫助和督促病人堅持IS二級預防的長期治療。提高家屬對卒中二級預防治療相關(guān)知識的掌握程度，包括監(jiān)督病人服藥，家庭自測血壓、血糖等，關(guān)注家屬的心理健康狀態(tài)，使家屬也能夠積極參與到病人的規(guī)范治療中來，向病人提供更多的幫助、支持和監(jiān)督。社區(qū)工作人員和志愿者也可進行上門服務，社區(qū)健康服務能增強病人服藥依從性[20]。

目前研究者們也著力通過智能手機和網(wǎng)絡來幫助病人提高服藥依從性。可以建議設置服藥鬧鈴提醒，應用手機短信、手機軟件或者公眾號科普文章推送的方式提醒服藥[31]。群眾使用最多的微信就是對病人進行健康宣教的優(yōu)秀平臺，有助于提高病人的依從性和自我效能，降低疾病復發(fā)率[32]。此外，需要病人主動參與的互動模式，如需要每日實時反饋服藥情況的模式，可能對增強服藥依從性更有效[33]。

6 結(jié)論

近年國內(nèi)外均重視AIS病人的全過程的規(guī)范診治，從急性期的“移動卒中單元”[34]到遠期的二級預防；但與國外相比，我國二級預防服藥依從性仍非常嚴峻，還有很大的提升空間。影響服藥依從性的因素非常復雜，許多影響因素未得到一致的結(jié)論。但相信隨著科學的發(fā)展，人民生活水平的提高，及對疾病、藥物認知水平的提高，我國IS二級預防一定會有顯著改善，從而達到減少IS及其相關(guān)事件再發(fā)風險，降低致殘率、致死率，減輕家庭及社會負擔的目標。