劉遠文 胡昔權(quán)

認知功能障礙是腦卒中常見的后遺癥之一，不僅阻礙腦卒中病人全面康復(fù)，而且影響其日常生活活動(activities of daily living,ADL)、社會參與、重返職場及工作表現(xiàn)等[1]。據(jù)報道，認知功能障礙和癡呆在腦卒中早期和后期的發(fā)病率分別高達23.2%和56.6%[2]。另一方面，腦卒中后認知功能障礙(post-stroke cognitive impairment,PSCI)的治療現(xiàn)狀并不樂觀。目前常用的傳統(tǒng)認知康復(fù)訓(xùn)練，存在起效慢、費時費力、病人依從性差等不足，因此探索行之有效的PSCI康復(fù)新技術(shù)尤為重要。本文除介紹PSCI概念及診斷外，著重闡述其康復(fù)新技術(shù)。

1 PSCI概述

PSCI是指在卒中這一臨床事件后6個月內(nèi)出現(xiàn)達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征，強調(diào)卒中與認知障礙之間潛在的因果關(guān)系以及兩者之間臨床管理的相關(guān)性[3]。它包括了多發(fā)性梗死、關(guān)鍵部位梗死、皮質(zhì)下缺血性梗死和腦出血等卒中事件引起的認知障礙，同時也包括腦退行性病變?nèi)鏏D在卒中后6個月內(nèi)進展引起的認知障礙[4]，以及從卒中后認知障礙非癡呆(post-stroke cognitive impairment no dementia,PSCIND)至卒中后癡呆(post-stroke dementia,PSD)的不同程度的認知障礙。

2 PSCI的診斷

PSCI的診斷需綜合多方面資料來判斷，具體步驟包括：(1)病史詢問：如認知功能損害的領(lǐng)域、發(fā)病形式、既往史、并發(fā)癥、受教育程度、家族史及知情者的旁證等。(2)體格檢查：包括一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。(3)神經(jīng)心理學(xué)檢查：側(cè)重認知功能，包括注意力、記憶力、執(zhí)行功能、言語功能和視覺空間結(jié)構(gòu)能力等。(4)ADL能力評價：包括基礎(chǔ)性ADL和工具性ADL能力。(5)精神行為評價：包括焦慮、抑郁、淡漠、人格改變等精神行為異常。(6)輔助檢查：明確病因、危險因素和并發(fā)癥情況，有助于輔助診斷、鑒別診斷和治療決策[5]。

3 PSCI的康復(fù)新技術(shù)

目前，PSCI的常用康復(fù)技術(shù)包括傳統(tǒng)桌面認知訓(xùn)練、計算機輔助認知訓(xùn)練、針灸、高壓氧、運動訓(xùn)練等。此處著重介紹PSCI康復(fù)新技術(shù)，如無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)和虛擬現(xiàn)實技術(shù)。

3.1 經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS) TMS是一種安全、無創(chuàng)的生物刺激技術(shù)，它的原理是通過脈沖磁場無衰減地作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改變皮層神經(jīng)細胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，從而改變腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動[6]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是在TMS的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，它是指每次輸出2個以上有規(guī)律的重復(fù)磁刺激。根據(jù)頻率不同，rTMS分為高頻(>1 Hz)和低頻磁刺激(≤1 Hz)，高頻磁刺激可以提高大腦皮層的興奮性，低頻磁刺激可以降低大腦皮層的興奮性[7]。結(jié)合最新的導(dǎo)航技術(shù)，rTMS有望成為PSCI康復(fù)的一種有治療前景的無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。

針對整體認知功能方面，Park等[8]將20例PSCI病人隨機分成rTMS組(10 Hz，刺激左前額葉背外側(cè)皮層)和計算機輔助認知障礙康復(fù)(computer-assisted cognitive rehabilitation,CACR)組，4周后發(fā)現(xiàn)2組的認知功能較干預(yù)前均顯著提高，但CACR組較rTMS組的治療效果更顯著。尹明宇等[9]將25例PSCI病人隨機分為TMS組(12例)和偽刺激組(13例)，TMS頻率為10 Hz，刺激部位為左前額部背外側(cè)區(qū)，共治療4周，結(jié)果表明TMS可有效改善PSCI病人的認知功能。

針對注意力方面，Kim等[10]將27例腦卒中病人隨機分為高頻組(10 Hz)、低頻組(1 Hz)和偽刺激組，均接受2周共10次rTMS干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患側(cè)高頻rTMS比健側(cè)低頻rTMS對于改善急性期腦卒中病人患側(cè)忽略效果更佳。此外，Yang等[11]在前瞻性隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性爆發(fā)刺激(continuous theta burst stimulation,cTBS)比高頻、低頻rTMS改善卒中后患側(cè)忽略效果更為顯著。Fu等[12]在另一項前瞻性隨機對照研究中，進一步證實了增加刺激天數(shù)和每日刺激數(shù)有助于增強cTBS對患側(cè)忽略的改善效果。

針對記憶力方面，Lu等[13]在一項前瞻性隨機對照研究中，將40例PSCI病人隨機分為rTMS組和偽刺激組，共干預(yù)2個月，結(jié)果表明低頻rTMS(1 Hz)對于改善PSCI病人記憶功能的療效較偽刺激更為顯著。

針對執(zhí)行功能方面，劉遠文等[14]通過rTMS刺激36例腦卒中病人的左前額葉背外側(cè)區(qū)，參數(shù)為10 Hz、700脈沖、20 min。4周后，采用威斯康星卡片分類測驗 (wisconsin card sorting test,WCST)、數(shù)字符號測驗(digit symbol test,DST)和數(shù)字廣度測驗(digital span,DS)對病人進行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高頻rTMS可有效改善腦卒中病人的執(zhí)行功能。

針對精神情感方面，Gu等[15]在一項前瞻性雙盲隨機對照臨床研究中，通過rTMS(10 Hz)刺激前額葉皮層背外側(cè)區(qū)4周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)rTMS較假刺激組能更好地改善腦卒中病人的抑郁狀態(tài)。另一項Meta分析進一步證實，rTMS可有效地改善卒中后病人的抑郁狀態(tài)及日常生活能力[16]。

3.2 經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS) tDCS是一種非侵入技術(shù)性，利用恒定、低強度直流電(1～2 mA)調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元活動[17]。與TMS不同的是，tDCS為閾下刺激，主要影響神經(jīng)元的靜息膜電位。陽極對大腦皮層具有興奮作用，陰極對大腦皮層具有抑制作用。tDCS的治療效果由刺激部位、電流強度、電極片的面積和極性等來決定[18]。目前，越來越多的學(xué)者嘗試通過tDCS來探索、優(yōu)化PSCI的治療方案。

針對注意力、記憶力方面，Shaker等[19]采用tDCS聯(lián)合認知訓(xùn)練治療40例PSCI病人，并將其隨機分為tDCS組和偽刺激組，刺激參數(shù)為2 mA、30 min，持續(xù)1個月，結(jié)果顯示tDCS可不同程度地改善腦卒中病人的集中注意力、圖形記憶及邏輯推理等。Kang等[20]在一項雙盲交叉隨機對照試驗中，分別給予10例PSCI病人和年齡匹配的健康受試者左前額背外側(cè)區(qū)真實刺激(2 mA，20 min)和偽刺激，結(jié)果發(fā)現(xiàn)tDCS可改善PSCI病人的注意力，療效較偽刺激組顯著。此外，Kazuta等[21]將12例PSCI病人納入一項單盲交叉隨機對照試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)tDCS可改善PSCI病人的聽覺記憶。

針對空間忽略方面，Salazer等[22]進行了tDCS改善腦卒中病人空間忽略的 Meta分析，納入了截至2016年12月的4項研究，其中2篇為交叉設(shè)計研究，2篇為隨機對照研究，分析結(jié)果提示，tDCS有利于改善PSCI病人的單側(cè)忽略。Turgut等[23]聯(lián)合tDCS(1.5～2.0 mA，頂葉)和眼動漂移療法，結(jié)果顯示，與僅進行眼動漂移療法比較tDCS聯(lián)合眼動漂移療法能更好地改善PSCI病人的單側(cè)忽略，且療效優(yōu)于單一的眼動漂移療法。此外，Yi等[24]通過tDCS刺激左側(cè)忽略的腦卒中病人的后頂葉皮質(zhì)(posterior parietal cortex,PPC)，3周后發(fā)現(xiàn)tDCS可改善腦卒中病人的左側(cè)忽略癥狀。

針對執(zhí)行功能、精神情感方面，米燕等[25]采用tDCS刺激30例PSCI病人的左前額葉背外側(cè)區(qū)，參數(shù)為1.6 mA、20 min，共治療3周，結(jié)果提示tDCS有助于改善PSCI病人的執(zhí)行功能。Jo等[26]設(shè)計了單盲交叉隨機的臨床試驗，將PSCI病人隨機分為tDCS組和偽刺激組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)tDCS可顯著改善PSCI病人的工作記憶，但療效與偽刺激組無明顯差異。Valiengo等[27]將48例腦卒中病人納入雙盲隨機對照研究，并分為tDCS組(2 mA，左前額葉背外側(cè)區(qū))和偽刺激組，治療6周后發(fā)現(xiàn)tDCS有助于改善腦卒中病人的抑郁狀態(tài)，療效較偽刺激組顯著。

3.3 虛擬現(xiàn)實(virtual reality training,VR) VR是一種可以創(chuàng)建和體驗虛擬世界的計算機仿真系統(tǒng)，可使病人沉浸在虛擬環(huán)境中，并有身臨其境的感覺，從而增加康復(fù)訓(xùn)練的動力。VR技術(shù)的優(yōu)勢在于能夠提供病人一些在醫(yī)院環(huán)境無法實現(xiàn)的虛擬情景，如模擬ADL、購物等。近年來，基于VR的認知訓(xùn)練和ADL訓(xùn)練逐漸應(yīng)用于PSCI康復(fù)領(lǐng)域，它可根據(jù)病人認知障礙的類別和程度相應(yīng)地調(diào)整任務(wù)的難度、反饋特征和模式等，更具靈活性與趣味性[28]。

3.3.1 基于VR的認知訓(xùn)練:Gamito等[29]將20例PSCI病人隨機分為VR組(注意力、記憶力訓(xùn)練)和常規(guī)治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于VR的認知訓(xùn)練可改善PSCI病人的注意力和記憶力，療效較常規(guī)治療更優(yōu)。Cho等[30]納入42例PSCI病人的單盲交叉隨機對照研究中，試驗組給予VR和計算機輔助認知訓(xùn)練，對照組僅予以計算機輔助認知訓(xùn)練，4周后發(fā)現(xiàn)VR聯(lián)合計算機輔助認知訓(xùn)練可更好地改善PSCI病人的注意力和記憶力。一項系統(tǒng)性回顧研究結(jié)果表明，VR可不同程度地改善PSCI病人的視空間能力、注意力、記憶力和執(zhí)行功能，這可能與VR能提高病人的動力和配合度密不可分[31]。

3.3.2 基于VR的ADL訓(xùn)練:Deluca等[32]發(fā)表了一項雙盲交叉隨機對照研究，將PSCI病人隨機分為VR組(基于ADL訓(xùn)練)和常規(guī)康復(fù)組，8周后VR組較對照組在日常生活功能、注意力障礙、視野缺損等方面的效果更優(yōu)。Faria等[33]設(shè)計了為期1個月的單盲交叉隨機對照試驗，將18例PSCI病人隨機分為VR組(模擬ADL訓(xùn)練)和常規(guī)康復(fù)組，結(jié)果顯示VR組較常規(guī)康復(fù)組在整體認知功能、注意力和執(zhí)行功能方面有更大的改善。此外，一項納入33項研究，涉及971例受試者的薈萃分析研究結(jié)果提示，VR可顯著改善腦卒中病人的認知功能和活動水平[34]，該證據(jù)支持使用VR作為PSCI康復(fù)的輔助手段。

4 結(jié)語與展望

綜上所述，TMS、tDCS和VR等康復(fù)新技術(shù)在PSCI康復(fù)方面展現(xiàn)了一定的治療潛力，但其安全性和有效性仍需更多高質(zhì)量的臨床研究來證實。未來可設(shè)計大樣本、多中心的隨機對照試驗進一步明確上述新技術(shù)對PSCI的影響，并從電生理、神經(jīng)影像學(xué)以及動物實驗等方面深入探討其療效機制，從而為進一步完善PSCI治療方案提供更多證據(jù)。