韋麗娜，張 穎，白敏娜，孟 麗，栗 霞*

（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 510655）

腎癌占成人惡性腫瘤的2%-3%,腹腔鏡手術(shù)是治療腎癌的有效方式[1]。預(yù)康復(fù)是基于加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）優(yōu)化理念提出的術(shù)前管理新策略，通過術(shù)前優(yōu)化患者心理狀態(tài)和生理儲(chǔ)備，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)[2]。內(nèi)容主要包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、營養(yǎng)干預(yù)及心理干預(yù)[3]。我科成立預(yù)康復(fù)MDT，制定預(yù)康復(fù)方案，給患者提供運(yùn)動(dòng)鍛煉、營養(yǎng)干預(yù)、心理干預(yù)及預(yù)康復(fù)相關(guān)知識(shí)宣教，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者33例，男20例，女13例，年齡(48.03±10.38)歲，符合腎臟惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn),意識(shí)清楚，有良好的溝通與理解能力；無其他伴隨腫瘤；無重大腹部手術(shù)史；無合并心、腦、肝等嚴(yán)重原發(fā)基礎(chǔ)疾病，其中20例患者行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，13例患者行腹腔鏡下腎根治性切除術(shù)。

2 預(yù)康復(fù)指導(dǎo)方法

成立預(yù)康復(fù)MDT，包括醫(yī)師、物理治療師、護(hù)士，護(hù)士有高級(jí)外科專科護(hù)士、營養(yǎng)?？谱o(hù)士、泌尿外科?？谱o(hù)士。預(yù)康復(fù)方案由MDT共同制定，包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、營養(yǎng)干預(yù)、心理干預(yù)。預(yù)康復(fù)平均時(shí)間(8.76±3.25)天，均在入院后等待手術(shù)時(shí)間段內(nèi)完成。

2.1 運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)

運(yùn)動(dòng)鍛煉是預(yù)康復(fù)的核心內(nèi)容[4]，由物理治療師進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉方案培訓(xùn)，確保運(yùn)動(dòng)鍛煉內(nèi)容和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。包括呼吸功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)；患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉內(nèi)容、頻次記錄在康復(fù)運(yùn)動(dòng)日記里，以便醫(yī)生護(hù)士了解患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉情況。（1）呼吸功能訓(xùn)練：包括呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練、縮唇腹式呼吸訓(xùn)練、保護(hù)性咳嗽訓(xùn)練、有效咳嗽訓(xùn)練，每次10-15分鐘，一日3次。①呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練：指導(dǎo)患者使用呼吸訓(xùn)練器，以不引起不適為宜。②縮唇腹式呼吸訓(xùn)練：取立位或坐位，左手和右手分別放在腹部或胸前，胸部盡量保持不動(dòng)，用鼻深吸氣使腹部盡量鼓起，用嘴緩慢呼氣使腹部凹下，呼氣時(shí)嘴唇收攏作口哨樣，吸氣與呼氣時(shí)間比為 1∶2。③保護(hù)性咳嗽訓(xùn)練：在腹部平鋪中等厚度的衣物或毛巾，用手平均壓住傷口區(qū)域兩側(cè)吸氣到中等，輕微咳嗽。④有效咳嗽訓(xùn)練：采取坐位，身體稍向前傾，深吸氣，利用腹肌力量不停歇立即進(jìn)行短促有力咳嗽，使痰液沖出。（2）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：包括握拳開掌運(yùn)動(dòng)、肩肘腕屈伸運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)、髖膝踝屈伸運(yùn)動(dòng)。每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)一次做3組，10個(gè)輪替為1組，每組間休息30秒，一日3次。①握拳開掌運(yùn)動(dòng)：取坐位或臥位，指間關(guān)節(jié)伸展、外展至最大范圍，稍用力保持3秒，屈曲和內(nèi)收至最大范圍，稍用力保持3秒，輪替進(jìn)行。②取坐位或臥位，肩肘腕屈伸運(yùn)動(dòng)：肩、肘、腕關(guān)節(jié)屈曲，保持3秒，肩、肘、腕關(guān)節(jié)伸展，保持3秒，輪替進(jìn)行。③踝泵運(yùn)動(dòng)：取坐位或臥位，下肢伸展，踝關(guān)節(jié)屈曲，勾起腳尖，腳尖朝向自己，保持3秒，踝關(guān)節(jié)伸展，腳尖緩緩下壓，保持3秒，輪替進(jìn)行。④髖膝踝屈伸運(yùn)動(dòng)：髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈曲，保持3秒，髖、膝、踝關(guān)節(jié)伸展，保持3秒，輪替進(jìn)行。（3）6分鐘步行實(shí)驗(yàn)（6MWT）：在長(zhǎng)30m的走廊由物理治療師或醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督進(jìn)行，通過6分鐘步行距離評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)，是一種簡(jiǎn)便、安全的評(píng)價(jià)方法[5]。

2.2 營養(yǎng)干預(yù)

除糾正營養(yǎng)不良，還通過增加蛋白攝入，減少分解代謝反應(yīng)，增加機(jī)體對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉的耐受力，良好的營養(yǎng)狀態(tài)是患者運(yùn)動(dòng)的基本保障[6]。采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，NRS2002評(píng)分≥3分，結(jié)合胃腸功能情況，按照營養(yǎng)干預(yù)五階梯療法制定個(gè)性化的營養(yǎng)干預(yù)方案。首選腸內(nèi)營養(yǎng)，胃腸功能不全影響消化吸收可增加腸外營養(yǎng)[7]。醫(yī)生護(hù)士定時(shí)查看飲食日記，調(diào)整方案。術(shù)前晚飲用碳水化合物飲料400 ml，術(shù)前2h飲用碳水化合物飲料200 ml。

2.3 心理干預(yù)

心理預(yù)康復(fù)能改善患者的不良情緒、提高免疫力[8]。入院后采用集體宣教、視頻宣教、一對(duì)一宣教等方式進(jìn)行術(shù)前宣教。指導(dǎo)患者積極參與運(yùn)動(dòng)鍛煉，可降低焦慮情緒[9]；用GAD-7焦慮癥篩查量表評(píng)估，必要時(shí)心理指導(dǎo)，或轉(zhuǎn)診心理醫(yī)師干預(yù)；術(shù)前晚口服阿普唑侖片0.4mg，促進(jìn)患者睡眠，減輕焦慮。

2.4 健康宣教

方式包括：集體宣教，視頻宣教、一對(duì)一宣教、紙質(zhì)宣教資料。每周四下午舉行，由醫(yī)生、物理治療師、護(hù)士分別主講。針對(duì)患者和家屬關(guān)注的熱點(diǎn)問題進(jìn)行PPT授課。內(nèi)容涵蓋：圍手術(shù)期營養(yǎng)、呼吸功能鍛煉、康復(fù)功能訓(xùn)練、疼痛管理、血栓管理等，每次授課之后設(shè)互動(dòng)答疑環(huán)節(jié)。將授課內(nèi)容錄制成視頻，每日在病房定時(shí)播放，以便患者及家屬可以反復(fù)了解宣教內(nèi)容，同時(shí)結(jié)合紙質(zhì)版宣教資料，隨時(shí)給予指導(dǎo)和講解，促進(jìn)護(hù)患溝通，也提高了患者運(yùn)動(dòng)鍛煉、營養(yǎng)干預(yù)的依從性。

3 效果評(píng)價(jià)

本組33例患者等待手術(shù)時(shí)間是(8.76±3.25)天，均在康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行預(yù)康復(fù)護(hù)理，并順利接受手術(shù)治療，術(shù)后無感染、出血、血栓、尿漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。3例患者出現(xiàn)淋巴漏，予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；2例患者出現(xiàn)傷口疼痛，疼痛評(píng)分分別為2分和5分，予止痛對(duì)癥處理后疼痛緩解。腹腔引流管留置時(shí)間（3.82±1.66）天，尿管留置時(shí)間（2.18±1.26）天，首次下床活動(dòng)時(shí)間（16.30±7.19）小時(shí)，首次肛門排氣時(shí)間（15.09±7.09）小時(shí)，術(shù)后出院前1天和入院時(shí)體重?zé)o明顯變化，術(shù)后住院時(shí)間（5.85±1.91）天。

預(yù)康復(fù)已在不同手術(shù)領(lǐng)域證實(shí)患者可以從中獲益，如提高患者生活質(zhì)量和耐受后續(xù)化療等治療[10-11]。但預(yù)康復(fù)尚未有參考指南，干預(yù)內(nèi)容、指導(dǎo)方法和干預(yù)時(shí)間尚未統(tǒng)一。本研究設(shè)有預(yù)康復(fù)MDT，統(tǒng)一方案并進(jìn)行培訓(xùn)，避免因人員因素而導(dǎo)致預(yù)康復(fù)質(zhì)量偏差，提高患者手術(shù)耐受力，減輕患者焦慮，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平得到提高。我科預(yù)康復(fù)MDT將對(duì)預(yù)康復(fù)方案進(jìn)行調(diào)整和創(chuàng)新，積極尋找最佳干預(yù)方法和干預(yù)時(shí)間，使更多患者從中獲益，促進(jìn)患者快速康復(fù)。