余文婷，任夏瑾，王珊珊，武麗，田峰★

（1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原；2 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

重性抑郁障礙（Major Depressive Disorder, MDD）是一組高患病率、高致殘率和高病死率的常見精神疾病，終身患病率為10-20%，是全球?qū)е聜麣垞p失壽命年的第五大病因，在中國上升為第四大病因[1]，重性抑郁障礙已成為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全世界約有3.5億抑郁障礙患者，預(yù)計(jì)到2030年將成為全球的第一大健康問題[2]。重性抑郁障礙已成為當(dāng)前亟需社會(huì)重點(diǎn)關(guān)注和解決的一個(gè)精神心理衛(wèi)生問題。由于公眾知識(shí)的缺乏，病恥感及得不到有效的治療給社會(huì)和患者本身帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，是阻礙MDD患者心理健康改善的重要原因。最新的一篇研究調(diào)查了1085名公眾對于MDD患者的看法，高達(dá)30.7%的受訪者認(rèn)為性格軟弱導(dǎo)致了MDD的發(fā)生[3]。顯然公眾對MDD的病因存在很大誤解，那么MDD患者的人格特質(zhì)有什么特點(diǎn)呢？

人格特質(zhì)是一種相對持久的思想、情感和行為模式，反映了在特定情況下以某種方式作出反應(yīng)的傾向[4]。人格特質(zhì)可以預(yù)測很多社會(huì)和行為結(jié)果，比如個(gè)人教育程度，婚姻狀態(tài)和職業(yè)狀況等[5]。同時(shí)，特定的人格特質(zhì)在橫向比較及縱向變化程度上的差異性關(guān)系到個(gè)體健康水平的高低。不同維度的人格特質(zhì)，尤其是神經(jīng)質(zhì)是精神疾病和軀體疾病比如MDD、焦慮癥、心臟病、濕疹、哮喘和腸易激惹綜合癥等的重要危險(xiǎn)因素[6]。由于人格特質(zhì)具有穩(wěn)定性和可廣泛預(yù)測性，可以作為預(yù)測精神疾病的因素之一，人格特質(zhì)也是某些精神疾病發(fā)病的潛在影響因素，近年來對人格特質(zhì)的研究越來越多，人們對人格特質(zhì)也愈加關(guān)注。

本文將從行為學(xué)、遺傳學(xué)、影像學(xué)三方面來描述重性抑郁障礙的人格特質(zhì)。

1 重性抑郁障礙人格特質(zhì)的行為學(xué)研究

艾森克人格層次模型[7]和五因素模型[8]這兩種人格理論是心理學(xué)界公認(rèn)的人格特質(zhì)模型。

抑郁與人格特質(zhì)密切相關(guān)。OJ Bienvenu等人對731名罹患不同精神疾病的患者進(jìn)行人格特質(zhì)的評估，發(fā)現(xiàn)抑郁障礙的患者與人格特質(zhì)中的高神經(jīng)質(zhì)相關(guān)[9]。KOTOV R等人通過對焦慮抑郁患者的meta分析同樣發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者具有高水平神經(jīng)質(zhì)和低水平責(zé)任感特征[10]。Clark DA等學(xué)者對844名焦慮障礙、抑郁患者及420名健康大學(xué)生分別進(jìn)行人格特質(zhì)的評估，發(fā)現(xiàn)人格特質(zhì)中的外傾性與重性抑郁障礙負(fù)相關(guān)，即外傾性可能為MDD的保護(hù)性因子[11]。研究顯示MDD與健康對照相比，神經(jīng)質(zhì)水平顯著較高，外向性和責(zé)任感水平顯著較低。同時(shí)MDD患者的抑郁嚴(yán)重程度也與神經(jīng)質(zhì)、外向性和責(zé)任感水平顯著相關(guān)，而早發(fā)抑郁則與開放性人格特質(zhì)顯著相關(guān)[12]。老年非典型抑郁癥患者與典型抑郁癥患者相比在神經(jīng)質(zhì)、外傾性、責(zé)任心、宜人性得分上有顯著差異，但在調(diào)整抑郁嚴(yán)重程度之后，這種差異就不存在了，提示人格特質(zhì)與抑郁嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，而不是抑郁類型[13]。

人格因素和抑郁癥狀之間的聯(lián)系是由壓力感知介導(dǎo)的。神經(jīng)質(zhì)程度越高，外向性、宜人性、責(zé)任心程度越低，人們所能感受到的壓力就越大，抑郁癥狀也會(huì)越嚴(yán)重。神經(jīng)質(zhì)和外向性對男女患者抑郁癥狀有顯著的直接影響，同時(shí)神經(jīng)質(zhì)、外向性、宜人性和責(zé)任感均可以通過感知到的壓力對男女抑郁癥狀產(chǎn)生間接的影響。多重中介模型發(fā)現(xiàn)人格因素與性別、抑郁癥狀之間有顯著的中介作用。因此，在研究性別和抑郁之間的聯(lián)系時(shí)，個(gè)性是一個(gè)重要的考慮因素[14]。另一項(xiàng)調(diào)查我國失業(yè)人群抑郁癥狀和人格特質(zhì)的研究同樣發(fā)現(xiàn)，高程度的神經(jīng)質(zhì)特點(diǎn)以及低程度的外向性、宜人性和責(zé)任感與更高的抑郁癥狀水平顯著相關(guān)。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)自我效能感在人格特質(zhì)和抑郁癥狀之間起中介作用[15]。這些研究表明人格特質(zhì)與抑郁癥狀之間存在顯著的相關(guān)性，并且人格特質(zhì)可以通過壓力感知、自我效能感等多種途徑影響抑郁癥狀。

MDD患者是自殺高危人群，而人格特質(zhì)是自殺行為的重要預(yù)測因子。有研究報(bào)告了人格氣質(zhì)特征與自殺行為之間的聯(lián)系，表明人格特征是自殺行為的中介表現(xiàn)型。多變量模型表明，除了沖動(dòng)性和憤怒相關(guān)人格特質(zhì)，傷害回避是獨(dú)立的與自殺未遂史顯著相關(guān)的氣質(zhì)維度。傷害回避還與自殺未遂的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)[16]。更重要的是，這種人格特征會(huì)在家庭之間傳遞。有一項(xiàng)研究調(diào)查了49名自殺未遂抑郁患者及其父母和89名對照者，結(jié)果顯示患者和父母的性格特點(diǎn)和性格維度相似。特別是父母和患者在傷害回避維度得分均較正常對照高，同時(shí)在持久性、自我導(dǎo)向和合作性維度得分均低于正常對照，即抑郁患者和父母在面對事情特別是傷害性事情時(shí)更容易采取回避的態(tài)度，遇到困難容易放棄，較少考慮自我感受，與他人合作解決問題的能力較差。該研究首次報(bào)道了有自殺未遂史的情感障礙患者的人格特征在患者和父母之間共享，具有一定的遺傳基礎(chǔ)[17]。

人格特質(zhì)與抑郁障礙的預(yù)后也有一定的關(guān)系。Wardenaar等人[18]在對抑郁患者為期1年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，彈性型（適中的神經(jīng)質(zhì)和外向性、較高的認(rèn)同感和責(zé)任感）抑郁患者比脆弱型（高度神經(jīng)質(zhì)，低外向性和低責(zé)任感）抑郁患者恢復(fù)得更快。另一項(xiàng)針對急性冠脈綜合征的抑郁癥患者的縱向追蹤中，也發(fā)現(xiàn)脆弱型患者與抑郁癥的不良預(yù)后相關(guān)[19]。

2 重性抑郁障礙人格特質(zhì)的遺傳學(xué)研究

腦是心理的器官，人格也應(yīng)該有其對應(yīng)的生物學(xué)基礎(chǔ)，這就是人格的生物學(xué)評估依據(jù)的一個(gè)基本觀點(diǎn)。盡管人格特質(zhì)的生理基礎(chǔ)未明，但顯然基因參與了這個(gè)過程?；蛟谀承┓矫鏁?huì)影響個(gè)體的人格表現(xiàn)，某些基因的變異可能會(huì)引起某種人格的改變。

Strobel等人研究發(fā)現(xiàn)，5-HT1A 受體表達(dá)過程中等位基因的變異，對與焦慮和抑郁相關(guān)的人格特質(zhì)的發(fā)展和調(diào)節(jié)具有重要作用[20]。Servaas等人的研究表明人格特質(zhì)中的神經(jīng)質(zhì)可能與遺傳有關(guān)，5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（SLC6A4）和兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）基因的神經(jīng)質(zhì)和遺傳變異是精神病理學(xué)的危險(xiǎn)因素；神經(jīng)質(zhì)得分較高的個(gè)體可能會(huì)導(dǎo)致大腦特定子網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)的改變，進(jìn)而對壓力和負(fù)面情緒更敏感，表現(xiàn)出較少的適應(yīng)性情緒處理，并且更容易發(fā)展精神病理學(xué)[21]。神經(jīng)質(zhì)的基于單核苷酸多態(tài)性遺傳性估計(jì)為15%，meta分析發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)質(zhì)關(guān)系最強(qiáng)的基因位于8號染色體上的一個(gè)位點(diǎn)上，跨越4 MB并包含至少36個(gè)基因。其他相關(guān)位點(diǎn)包括1號染色體（grik3（谷氨酸受體離子通道與 3）），4號染色體（KLHL2（Kelch樣蛋白 2）），17號染色體（CRHR1（促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素受體1）和MAPT（微管相關(guān)蛋白tau））和18號染色體上（Celf4（CUGBP ELAV的家庭成員 4））[22]。

此外，最新的一項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)（包括29557個(gè)MDD 和32056個(gè)健康對照）發(fā)現(xiàn)了一個(gè)新的與MDD和人格特質(zhì)有關(guān)的易感基因-原鈣粘連素17，攜帶原鈣粘連素17危險(xiǎn)等位基因的受試者易受傷害的人格特質(zhì)增加，杏仁核體積減少，功能改變[23]。

人格特質(zhì)受到很多遺傳因素的影響，這些常見變異引起的小的效應(yīng)值累加起來共同促進(jìn)這些疾病的發(fā)生。一項(xiàng)研究對10064個(gè)中國漢族人的研究發(fā)現(xiàn)，多基因危險(xiǎn)因素雖然不能直接預(yù)測不同的人格特質(zhì)，但是神經(jīng)質(zhì)的多基因危險(xiǎn)因素可以預(yù)測MDD患者與健康對照，經(jīng)過矯正之后依然能顯著預(yù)測病例和對照的狀態(tài)[5]。雖然一個(gè)單獨(dú)的基因變異并不能預(yù)測疾病的發(fā)生，但是眾多的人格特質(zhì)的基因危險(xiǎn)因素累積起來可以預(yù)測疾病狀態(tài)，目前只發(fā)現(xiàn)了神經(jīng)質(zhì)的基因作用，仍需更多研究探討人格其他維度基因?qū)DD的影響。

3 重性抑郁障礙人格特質(zhì)的影像學(xué)研究

功能磁共振成像（Functional Magnetic Resonance Imaging,fMRI）已廣泛用于探索心腦關(guān)聯(lián)的研究。在艾森克人格的fMRI研究中，神經(jīng)質(zhì)維度與左側(cè)的額中回的ReHo 值之間表現(xiàn)出顯著的負(fù)相關(guān)，而外傾性維度與內(nèi)側(cè)前額葉的ReHo 值則表現(xiàn)出顯著的負(fù)相關(guān)，與腦島、小腦及左側(cè)的扣帶中回等腦區(qū)表現(xiàn)顯著的正相關(guān)[24]。在人格對抑郁患者腦網(wǎng)絡(luò)變異性影響研究中發(fā)現(xiàn)，外向性與梭狀回、感知覺運(yùn)動(dòng)區(qū)的腦網(wǎng)絡(luò)異常度呈顯著正相關(guān)；神經(jīng)質(zhì)與后部背外側(cè)前額葉的腦網(wǎng)絡(luò)異常度呈顯著正相關(guān)；精神質(zhì)與顳上回、梭狀回、后扣帶等區(qū)域的腦網(wǎng)絡(luò)異常度呈顯著負(fù)相關(guān)[25]。一項(xiàng)對大學(xué)生的研究中發(fā)現(xiàn)，個(gè)體的神經(jīng)質(zhì)的得分與扣帶前回的灰質(zhì)體積顯著負(fù)相關(guān)，而與內(nèi)側(cè)前額葉的灰質(zhì)體積顯著正相關(guān)[26]。

目前對重性抑郁障礙研究包括經(jīng)典的任務(wù)激活狀態(tài)和新近興起的靜息狀態(tài)兩種。大量任務(wù)激活態(tài)功能核磁的研究發(fā)現(xiàn),與認(rèn)知功能及情感調(diào)節(jié)相關(guān)的前額葉皮質(zhì)、扣帶回、海馬、杏仁核和基底神經(jīng)節(jié)是與抑郁癥相關(guān)的熱點(diǎn)核團(tuán)或部位[27-29]。另有研究者發(fā)現(xiàn)，后扣帶回與前扣帶回膝部之間的功能連接與大五人格中的宜人性人格維度存在顯著正相關(guān)[30]。而人格中的冷酷特質(zhì)與默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)功能連接的異常之間存在關(guān)聯(lián)，沖動(dòng)、不負(fù)責(zé)任等特質(zhì)則與額頂網(wǎng)絡(luò)功能連接的改變存在關(guān)聯(lián)[31]。

Amit Anand[32]在對抑郁障礙患者執(zhí)行任務(wù)激活前先進(jìn)行了靜息狀態(tài)掃描，發(fā)現(xiàn)患者的前扣帶回皮質(zhì)一邊緣系統(tǒng)的低頻振動(dòng)波相關(guān)性降低，提示其對皮層下的情緒環(huán)路具有調(diào)控功能。Michael[33]等用獨(dú)立成分分析法，對抑郁障礙患者的前額葉皮層中部和扣帶前回的默認(rèn)狀態(tài)網(wǎng)絡(luò)的功能連接進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)抑郁障礙患者的丘腦、扣帶回膝下區(qū)與默認(rèn)狀態(tài)網(wǎng)絡(luò)的功能連接顯著增加，扣帶回膝下區(qū)的功能連接與抑郁障礙患者的病程長短成正比。Jay C.Fournier等人的研究發(fā)現(xiàn)右前島葉功能變化與高神經(jīng)質(zhì)抑郁患者密切相關(guān)，而右前島葉是凸顯網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分，還發(fā)現(xiàn)神經(jīng)質(zhì)分?jǐn)?shù)高低與抗抑郁治療的療效相關(guān)[34]。此外對腦白質(zhì)的研究發(fā)現(xiàn)，高的神經(jīng)質(zhì)和低的外向型人格特質(zhì)與低的雙側(cè)鉤束各向異性分?jǐn)?shù)（FA，反映白質(zhì)纖維素完整性）值有關(guān)，并且介導(dǎo)了FA值與抑郁癥狀之間的關(guān)系[35]。

神經(jīng)質(zhì)及其與之相關(guān)的焦慮、抑郁及應(yīng)激交互作用導(dǎo)致內(nèi)側(cè)額葉功能異常[36]。該結(jié)果表明人格特質(zhì)可以改變疾病的易感性及病理過程，從而介導(dǎo)疾病相關(guān)生物標(biāo)志物的表達(dá)。另外，MDD患者伴和不伴合并癥時(shí)人格特點(diǎn)是否一樣值得探討。功能磁共振研究顯示在情緒干擾任務(wù)時(shí)，與健康對照及MDD患者比，同時(shí)合并有邊緣性人格障礙和MDD的患者視覺區(qū)域及小腦激活增強(qiáng)，這可能代表了一種特定的人格特質(zhì)，即對表達(dá)情感的面部刺激反應(yīng)功能紊亂[37]。該結(jié)果表明伴有合并癥的MDD患者具有特殊的人格特點(diǎn)，我們需要更多的研究來探討伴有其他合并癥時(shí)MDD患者的人格特點(diǎn)。

綜上所述，重性抑郁障礙人格特質(zhì)表現(xiàn)為高神經(jīng)質(zhì)，低外傾性、宜人性、責(zé)任心，5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體和兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶及原鈣粘連素17與重性抑郁障礙存在著一定的關(guān)系。在影像學(xué)的研究中發(fā)現(xiàn)，重性抑郁障礙會(huì)引起個(gè)體大腦結(jié)構(gòu)的改變，重性抑郁障礙人格特質(zhì)也與相關(guān)的腦網(wǎng)絡(luò)改變有關(guān)，如前扣帶回、前額葉皮質(zhì)等結(jié)構(gòu)。國內(nèi)外對重性抑郁障礙人格特質(zhì)的研究較多，但大部分都聚焦于某幾個(gè)方面，如人格的大腦網(wǎng)絡(luò)機(jī)制、抑郁癥患者的大腦網(wǎng)絡(luò)改變，很少將多個(gè)因素結(jié)合起來進(jìn)行探討，且橫向研究較多，很少有學(xué)者進(jìn)行相關(guān)的縱向研究，對不同精神疾病人格特質(zhì)的腦區(qū)改變研究不夠充分?？傊⒅貙χ匦砸钟粽系K人格特質(zhì)的遺傳、腦影像的深入研究，可以更好的發(fā)現(xiàn)有關(guān)的腦網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)，對重性抑郁障礙的治療提供更有效的指導(dǎo)。