賈方圓

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南）

0 引言

胎盤植入性疾病(Placenta accreta spectrum disorders,PAS)指包括胎盤粘附和侵入異常的相關(guān)疾病。近年來，隨著生產(chǎn)年齡的增加、剖宮產(chǎn)率的升高、流產(chǎn)次數(shù)的增加、胎盤植入的發(fā)生率逐年升高，是產(chǎn)科危急重癥之一。胎盤植入可導(dǎo)致大出血、產(chǎn)褥期感染、休克、子宮穿孔等并發(fā)癥, 甚至危及患者的生命，因此如何安全有效的治療很重要。

1 致病機(jī)理

1.1 西醫(yī)致病因素

胎盤植入可發(fā)生子宮體、子宮角等子宮的各個(gè)部分。胎盤的種植取決于絨毛的侵蝕力和蛻膜組織反應(yīng)間的平衡，當(dāng)蛻膜發(fā)育不全或蛻膜層損傷時(shí)，絨毛就會(huì)侵入子宮肌層[2]。其病因尚不明確，研究顯示，胎盤植入的發(fā)生率與高齡妊娠、前置胎盤、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史、刮宮史、子宮穿孔史等有關(guān)[3,4]。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī)

既往古籍沒有“胎盤植入”的病名記載，歷代醫(yī)家多根據(jù)其癥候表現(xiàn)將其歸入“胞衣不下”“息胎”等范疇?！吨T病源候論·卷四十三》中提到：“有產(chǎn)兒下，若胞衣不落者，世謂之息胞”。中醫(yī)認(rèn)為胎盤植入主要是由產(chǎn)后“多虛多瘀”的體質(zhì)決定的，《婦人大全良方》記載：“由產(chǎn)出時(shí)用力，此產(chǎn)兒出而體已疲憊，不能更用力產(chǎn)胞；經(jīng)停之間，而外冷氣乘之，則血道澀，故胞衣不出?！敝赋霭虏幌露嘤煞置浜笤?dú)獯髠鵁o力排出胞衣, 或產(chǎn)時(shí)感受外寒而瘀血阻滯所致。胎盤植入的病機(jī)，不同的醫(yī)家有不同的見解，根據(jù)既往辨證分析，可大致分為氣虛和血瘀兩個(gè)方面，氣虛則無力傳送胞衣，血瘀則脈絡(luò)不通，阻滯胞衣排出。

2 臨床診斷

發(fā)生胎盤植入的患者，產(chǎn)前常無明顯的臨床癥狀和體征，因此分娩前的診斷常依據(jù)相關(guān)病史和影像學(xué)檢查，其中B超是臨床上目前診斷主要的方法。指南中推薦使用陰道超聲，一是鑒別宮頸管和宮頸內(nèi)口、胎盤邊緣和子宮內(nèi)口的關(guān)系，二是更好的評(píng)估子宮下壁和膀胱界面，但最終確診需要組織病理學(xué)診斷。由于本病較為兇險(xiǎn)，所以臨床上的早期診斷尤為重要。

3 治療

3.1 西醫(yī)治療

3.1.1 保守治療

米非司酮：抗孕激素藥物，可通過與孕激素受體結(jié)合阻斷孕酮的活性，導(dǎo)致絨毛組織和蛻膜細(xì)胞的變性壞死，并可促進(jìn)子宮肌層的收縮加快其吸收排出[5]，現(xiàn)在臨床上應(yīng)用廣泛。

甲氨蝶呤：葉酸類抗腫瘤性藥，可以抑制DNA的生物合成，從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增生, 破壞絨毛組織, 使胎盤壞死、脫落。一些研究表明MTX促進(jìn)胎盤的剝離[6]，但有可能會(huì)引起患者骨髓抑制、肝腎功能損害等并發(fā)癥,故臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎。

5-Fu：代謝性化療藥，可抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，干擾DNA的合成，促進(jìn)胎盤組織的壞死脫落，但是氟尿嘧啶毒性較大，臨床上一般用于MTX效果不佳時(shí)[7]。

3.1.2 手術(shù)治療

對(duì)于胎盤植入的治療，手術(shù)是主要的治療手段，而對(duì)于手術(shù)方式的選擇應(yīng)根患者具體的情況謹(jǐn)慎選擇。指南中指出胎盤植入最主要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是產(chǎn)后出血，故強(qiáng)調(diào)術(shù)前血紅蛋白最大化，推薦術(shù)前或術(shù)中給予氨甲環(huán)酸以預(yù)防相關(guān)出血。

刮宮術(shù)：臨床上多用于胎盤植入較淺、面積較小、出血量不多的患者。

宮腔鏡電切術(shù)：適合于那些經(jīng)過保守或刮宮等治療效果不好的患者，在可視下對(duì)植入胎盤組織的大小、部位進(jìn)行判斷并可精準(zhǔn)取材，送檢組織病理，可準(zhǔn)確切除植入的胎盤組織，并且盡可能使正常的內(nèi)膜組織免受損傷。

介入治療：近幾年隨著介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，介入治療由于其更精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，在臨床上被廣泛應(yīng)用，是目前治療胎盤植入的主要手段。目前介入技術(shù)比較常用的包括血管球囊阻斷、子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。既往研究表明球囊介入治療能明顯減少產(chǎn)婦出血量，是控制出血的有效手段，但是使用球囊也存在導(dǎo)致血管栓塞和血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)，故需防止其相關(guān)并發(fā)癥[8,9]。

子宮切除：對(duì)于出血量多、胎盤植入面積較大、病情嚴(yán)重、沒有生育要求的患者適合實(shí)施子宮切除術(shù)，手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病變范圍決定。術(shù)中應(yīng)避免剝離胎盤，以免造成大出血，且術(shù)前放置輸尿管支架可減少術(shù)中造成泌尿系統(tǒng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)[10]。

3.2 中醫(yī)治療

對(duì)于胎盤植入的中醫(yī)治療，《傅青主女科》中記載“治法須行血以祛瘀，活血以止痛，則血止而愈矣”。臨床上多以益氣活血、破瘀散結(jié)為主要治療原則，生化湯、血府逐瘀湯等較為常用。

生化湯具有養(yǎng)血祛瘀、溫經(jīng)止痛的作用，主要用于產(chǎn)后血虛寒凝、瘀血內(nèi)阻引起的腹痛、惡露不止。研究表明，在胎盤植入患者中應(yīng)用生化湯，可改善患者的癥狀[11]。血府逐瘀湯有活血化瘀、引血下行之功用，有利于胞衣的排出，黃翕芬等[12]分析發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯可縮短陰道出血持續(xù)時(shí)間及HCG降至正常的時(shí)間。王轉(zhuǎn)紅等治以益氣活血、濕瘀分消之法, 自擬消息化癥落胞湯證驗(yàn)，積月余之藥力, 孽息得消、癥瘕得祛、殘胞得落[13]。

本院馬宏博、蔡平平教授善于運(yùn)用中醫(yī)診療特色治療常見婦產(chǎn)科病證，對(duì)胎盤植入的治療有自己讀到的見解。馬宏博教授的學(xué)生收集她以莪棱元坤合劑治療胎盤植入的醫(yī)案，分析認(rèn)為胎盤植入患者多為血瘀阻滯胞宮，血瘀日久化熱則耗傷陰液，故治療上以活血化瘀、消癥散結(jié)為主，配以養(yǎng)陰清熱的藥物，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)莪棱元坤合劑聯(lián)合西藥提高了臨床治療的有效率[14]。蔡平平教授的學(xué)生總結(jié)分析她以逐盤湯治療胎盤植入的醫(yī)案，認(rèn)為胎盤植入屬于有形實(shí)邪留滯胞宮，屬瘀血重癥，非活血化瘀不可祛，故重在活血化瘀，觀察發(fā)現(xiàn)中藥組可有效避免子宮內(nèi)膜機(jī)械性損傷及子宮切除，減少并發(fā)癥[15]。

綜上所述，胎盤植入的治療關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早處理及個(gè)體化處理，在臨床工作期間, 醫(yī)生要充分的重視胎盤植入的預(yù)防、管理和治療。且隨著對(duì)胎盤植入的深入探索，臨床上治療胎盤植入的方式越來越多樣化，療效顯著。中醫(yī)在治療胎盤植入方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合治療今后需要繼續(xù)探索，值得推廣應(yīng)用。