王曉丹，王克華

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心，山東 濟(jì)南 )

0 引言

多囊卵巢綜合征 (polycystic ovarian syndrome, PCOS)作為臨床中較為常見的婦科疾病，以患者排卵功能紊亂或喪失、高雄性激素血癥、高胰島素血癥為主要特征，存在卵巢體積增大、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、多毛、肥胖以及不孕等臨床表現(xiàn)。多囊卵巢綜合征(PCOS)，在排卵障礙性不孕人群中比例可達(dá)75%[1]，且因其異質(zhì)性，故具有病因復(fù)雜多變、臨床難以治愈等特點(diǎn)。目前臨床治療PCOS以克羅米芬或達(dá)英-35等西藥為主，能有效促進(jìn)排卵，促進(jìn)患者月經(jīng)周期調(diào)整，促進(jìn)患者妊娠，但部分患者對(duì)西藥有一定的抵抗性，且易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。而近幾年來臨床上中藥治療越來越廣泛，大多數(shù)以西藥聯(lián)合中藥治療，起協(xié)同作用，療效顯著。

1 PCOS 的病因病機(jī)

西醫(yī)認(rèn)為PCOS病因尚不明確，主要包括環(huán)境因素、遺傳因素、社會(huì)心理因素、慢性炎癥及內(nèi)分泌因素等[2]。在中醫(yī)學(xué)中對(duì)于PCOS沒有明確的闡述和定義，而是根據(jù)PCOS的臨床表現(xiàn)將其歸納為“月經(jīng)病”、“不孕”、“癥瘕”等。《婦人規(guī)》“經(jīng)候不調(diào), 病皆在腎經(jīng)”，《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ぱ贰吧w沖任之血, 肝所主也”，《女科經(jīng)綸》“婦人經(jīng)水與乳, 俱由脾胃所生”，故月經(jīng)、沖任不調(diào)多由腎、肝、脾三臟所主，即PCOS發(fā)病主要與肝脾腎三臟有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為多囊卵巢綜合征重要的病因病機(jī)為腎虛，脾虛痰濕，肝郁氣滯，其中腎虛、痰濕是治療關(guān)鍵, 也是造成PCOS一系列癥狀的主要因素，痰濕證及肝郁證為其主要的中醫(yī)臨床證型[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為先天之本，腎虛可以作為PCOS的基本病機(jī)，且腎虛導(dǎo)致水液代謝紊亂，也可聚水化濕成痰，加重體內(nèi)痰濕癥狀。肝氣郁結(jié)，失于疏泄，不僅影響肝臟本身調(diào)節(jié)，也會(huì)影響其它臟腑功能，可造成肝脾不和，進(jìn)而影響脾胃功能，可導(dǎo)致痰氣互結(jié)，也是引起體內(nèi)痰濕的重要因素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾為后天之本，可運(yùn)化水谷精微，統(tǒng)攝血液，可下注胞宮，使氣血充足，經(jīng)血調(diào)和。若脾失健運(yùn)，運(yùn)化失職，壅滯體內(nèi)，聚濕成痰，血失統(tǒng)攝，血溢脈外，阻滯沖任胞宮，阻滯氣機(jī)，則可出現(xiàn)經(jīng)少、閉經(jīng)、不孕、肥胖等PCOS的癥狀。痰濕也會(huì)造成臟腑功能失調(diào)，反過來出現(xiàn)或加重腎虛、肝郁癥狀，進(jìn)一步增加了PCOS的癥狀，而PCOS的一系列臨床表現(xiàn)也能加重體內(nèi)的痰濕癥狀。因此，痰濕是PCOS的重要宿疾，也是PCOS發(fā)病的重要機(jī)制，我們需要十分重視并深入研究痰濕證在PCOS中的作用及發(fā)病機(jī)制。

2 PCOS 的臨床表現(xiàn)

2.1 月經(jīng)紊亂、稀發(fā)排卵或無排卵

主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)少、閉經(jīng)，也可表現(xiàn)為月經(jīng)頻發(fā)，甚則崩漏。痰濕證PCOS患者常表現(xiàn)為月經(jīng)后期，量少色淡或月經(jīng)稀發(fā)，主要是脾虛不能運(yùn)化水濕，痰濕阻滯沖任胞宮，經(jīng)水不行[4]。

2.2 高胰島素血癥、高雄激素血癥或雄激素過多的表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)有痤瘡、多毛、黑棘皮癥、肥胖等。血清中睪酮水平升高、胰島素抵抗能力強(qiáng)。痰濕證PCOS患者肥胖、胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂等表現(xiàn)明顯。脾虛痰濕脂膜積聚，停于體內(nèi)，壅滯于腹部，浸漬四肢、肌肉，可致腹型肥胖、多毛等[5]；脾為濕困，阻礙脾胃功能正常運(yùn)行，運(yùn)化失常，水液代謝失常，可造成糖脂代謝異常，體內(nèi)胰島素升高，進(jìn)一步也可引起雄激素的升高。

2.3 不孕

主要因月經(jīng)紊亂及排卵障礙引起的不孕，甚則易出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局。

2.4 卵巢多囊性改變

B超檢查表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)卵巢均勻增大，包膜增厚，直徑2-9mm的卵泡≥12個(gè)，連續(xù)監(jiān)測(cè)排卵未見優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育及有排卵的跡象。痰濕阻滯、痰氣互結(jié)于少腹胞中，使卵巢體積增大，卵巢呈多囊性改變[6]。

痰濕證PCOS患者因脾虛痰濕下注沖任致帶多粘稠；脾虛痰濕困于體內(nèi)，升降功能失常導(dǎo)致胸悶惡心、頭昏頭沉；痰濕滯于腹部致脘腹脹悶；痰濕滯于皮髓致神疲乏力；舌體胖大甚邊有齒痕、苔厚膩、脈沉滑均為痰濕壅滯于內(nèi)的征象。

3 PCOS 的中醫(yī)治療

PCOS的中醫(yī)治療需在辨其病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，分型論治，并結(jié)合其臨床癥狀及體征，酌情加減。李巧芬等將PCOS分型總結(jié)如下：（1）脾虛痰濕型，方用 蒼術(shù)導(dǎo)痰丸合佛手散加減；（2）腎陽虛衰型，方用歸腎丸加減；（3）氣滯痰阻型，方用逍遙散加減；（4）痰瘀互結(jié)型，方用桂枝茯苓丸合逍遙散加減[7]。楊頤紋統(tǒng)計(jì)分析PCOS主要中醫(yī)治法及常用藥物為：（1）補(bǔ)腎填精法：熟地、菟絲子、山茱萸、續(xù)斷等；（2）補(bǔ)腎活血法：當(dāng)歸、牛膝、熟地、雞血藤等；（3）活血化瘀法：桃仁、川芎、丹參、益母草等；（4）健脾祛濕法：白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、澤瀉等；（5）疏肝解郁法：柴胡、郁金、香附等[8]。此外，PCOS中醫(yī)治療還包括中醫(yī)周期療法、專方論治、中成藥治療、針灸治療等，也取得了良好療效。

痰濕PCOS的產(chǎn)生與肝脾腎三臟有關(guān)，根據(jù)痰濕形成的原因及其臨床表現(xiàn)選擇適宜的治法，辨虛實(shí)寒熱，補(bǔ)脾益腎、化痰散結(jié)、祛濕解郁為本病的主要治法，使脾氣健運(yùn)，腎氣充盛，消痰化濕，肝氣暢達(dá)，氣血調(diào)達(dá)，方用蒼術(shù)導(dǎo)痰丸，出自《葉天士女科診治秘方》。其方藥組成主要為:蒼術(shù)、香附、枳殼、法半夏、陳皮、茯苓、膽南星、炙甘草，可根據(jù)病癥變化酌情進(jìn)行藥物加減。

4 蒼術(shù)導(dǎo)痰丸的方藥特點(diǎn)及對(duì)痰濕證PCOS 的調(diào)節(jié)作用

蒼術(shù)，味辛苦，性溫，歸脾胃經(jīng)，有滋養(yǎng)沖任、燥濕健脾和調(diào)暢氣機(jī)的功效。在現(xiàn)代藥理中[9]，蒼術(shù)有保肝、降糖的作用；香附，味辛、微甘苦，性平，歸肝脾三焦經(jīng)，具有疏肝解郁，調(diào)經(jīng)止痛，理氣調(diào)中的功效。在現(xiàn)代藥理中[10]，有保護(hù)肝細(xì)胞的作用，可抑制離體子宮；枳殼苦酸微寒，有理氣消脹，化痰散結(jié)的作用，并能夠改善機(jī)體代謝；半夏，味辛，性溫，歸脾胃肺經(jīng)，具有燥濕化痰、降逆止嘔，消痞散結(jié)的功效。半夏具有鎮(zhèn)咳、降血脂、解毒抗炎等藥理作用；陳皮，味辛苦，性溫，歸脾肺經(jīng)，有理氣健脾、燥濕化痰的功效；茯苓，味甘淡，性平。歸心脾腎經(jīng)，具有利水滲濕，健脾的功效。茯苓能調(diào)節(jié)性激素水平、促進(jìn)排卵，提高胰島素敏感性的作用；膽南星，味微辛而苦，性涼，入肝膽經(jīng)，有清火化痰，燥濕之功；甘草，味甘平，歸心肺脾胃經(jīng)，具有補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和諸藥的功效。全方主用燥濕化痰通絡(luò)，輔以辛散痰結(jié)，疏肝理氣，防治痰濁壅滯于內(nèi)，諸藥相配，相得益彰[11]。有研究發(fā)現(xiàn)健脾化痰燥濕類藥物能降低多囊卵巢綜合征患者血清睪酮水平，可以調(diào)整內(nèi)分泌紊亂, 幫助排卵, 提高其臨床妊娠率，還能夠明顯緩解多囊卵巢綜合征患者的胰島素抵抗情況[12]。蒼術(shù)導(dǎo)痰丸方巧妙地結(jié)合了各種健脾化痰燥濕類藥物加以疏肝，能更好地改善PCOS的癥狀。

5 結(jié)語

多囊卵巢綜合征作為臨床上發(fā)病率較高的婦科疾病，對(duì)于其發(fā)病機(jī)制、病因病機(jī)、診斷及治療的研究越來越重要，尤其是痰濕證作為PCOS常見的中醫(yī)證型，對(duì)其的研究尤為重要，蒼術(shù)導(dǎo)痰丸能夠改善機(jī)體痰濕狀態(tài)，可以為痰濕證PCOS提供有效的中醫(yī)治療，并可以進(jìn)一步根據(jù)患者病癥結(jié)合西醫(yī)的治療，起到事半功倍的療效。