劉志強(qiáng)，趙晶，馬勝

（濰坊市益都中心醫(yī)院，山東 濰坊）

0 引言

柴胡劑，亦稱柴胡類方，是以柴胡為主要組成藥物，并以柴胡命名的一類方劑?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載柴胡:味苦，平，主心腹，去腸胃中積氣、飲食、積聚、寒熱、邪氣，推陳致新。久服輕身、明目、益精[1]。《傷寒論》中，柴胡劑包括六個(gè)方劑：小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯。這些方劑通過(guò)柴胡和不同藥物配伍，而發(fā)揮和解少陽(yáng)、疏肝解郁、清膽通腑、調(diào)和肝脾等功效。柴胡劑特點(diǎn)是都以柴胡、黃芩為其主藥，是治療少陽(yáng)病的主要方劑。雖經(jīng)后世醫(yī)家不斷完善、增益，亦創(chuàng)出了新的以柴胡為主藥的柴胡類方劑，如柴葛解肌湯等，但總體仍不越《傷寒論》少陽(yáng)病之藩籬。

臨床上，柴胡劑應(yīng)用廣泛，涉及內(nèi)、外、婦、兒等多個(gè)領(lǐng)域，“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”，只要辨證為柴胡證，皆可選用柴胡類方治療。黃煌先生在《中醫(yī)十大類方》[2]中提出，柴胡證由兩部分組成：胸脅苦滿、往來(lái)寒熱或休作有時(shí)。而柴胡證在體表所反映的部位，稱之為“柴胡帶”，包括胸脅部、頸肩部、頭額部、少腹部等。頸肩部、頭額部這些部位，恰是頸椎病者大多數(shù)的臨床癥狀表現(xiàn)部位，甚至于胸脅部，部分由頸椎病變引起“頸心綜合征”者，亦定位于此。頸椎病是指因頸椎間盤(pán)退行性變及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所導(dǎo)致的脊髓、神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)受壓而表現(xiàn)出的一系列臨床癥狀和體征，臨床癥狀亦多見(jiàn)眩暈、口苦等少陽(yáng)證，可歸于少陽(yáng)病范疇，因此，探討柴胡類方劑在治療頸椎病中的應(yīng)用，有較為實(shí)際的臨床意義。

1 辨證應(yīng)用

孫西霞[3]等治療頸椎病患者癥見(jiàn)頸部酸脹疼痛，活動(dòng)受限，眩暈與體位相關(guān)，口苦咽干，心煩喜嘔，舌淡紅，苔黃膩，脈眩，辨證屬邪郁少陽(yáng)型者，治以小柴胡湯解表和中，和解少陽(yáng)。王東強(qiáng)[4]分析頸椎病之病機(jī)，為素體虛弱, 外感風(fēng)寒濕邪趁隙入侵,阻滯經(jīng)絡(luò),以致氣血阻閉不通,病理特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí), 病機(jī)為“經(jīng)絡(luò)阻滯, 氣血阻閉”，故在治療頸椎病時(shí)抓“頸項(xiàng)肩背部疼痛”這一主癥，以柴胡桂枝湯宣通郁閉, 調(diào)和氣血,每獲良效。

2 專方專病

楊友發(fā)[5]治療頸椎病,見(jiàn)頸強(qiáng)項(xiàng)痛連及頭項(xiàng), 或胸脅苦滿,或口苦, 頭暈?zāi)垦? 或干嘔, 頸肩背及肢體少陽(yáng)經(jīng)所過(guò)疼痛酸麻,手足溫而渴, 舌淡紅苔薄白, 脈弦者, 以和樞利頸為治，用小柴胡合桂枝加葛根湯加減。劉瑋[6]運(yùn)用小柴胡湯加減治療頸性眩暈60例，總有效率100%。吳鑫[7]應(yīng)用小柴胡湯加味治療椎動(dòng)脈型頸椎病42例，總有效率為95.24%，明顯高于對(duì)照組（西醫(yī)常規(guī)治療）患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。都仁斌[8]采用小柴胡湯加味治療頸椎病48 例患者, 總有效率為100%。王杰林[9]等運(yùn)用全息湯治療頸椎病74例，總有效率94.6%，并分析方藥：全息湯用小柴胡湯基礎(chǔ)藥柴胡、甘草和解少陽(yáng)為基礎(chǔ)，加治療表證的桂枝湯, 治療上焦證的枳實(shí)薤白桂枝湯, 中焦證的平胃散, 下焦證的五苓散和涼血散血的生地黃、牡丹皮串聯(lián)組成，具有和解少陽(yáng),疏通三焦,升陽(yáng)理氣、疏風(fēng)散寒、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、開(kāi)胸化痰、運(yùn)脾、利水清血等多種功效, 對(duì)頸椎間盤(pán)退行性改變和損傷的恢復(fù)具有較好療效。楊曉慧[10]以柴胡苓桂湯（小柴胡湯與苓桂術(shù)甘湯合方）聯(lián)合西藥治療頸性眩暈42 例，總有效率95.2%，顯著優(yōu)于對(duì)照組。彭玉生[11]運(yùn)用柴葛解肌湯加減治療頸源性頭痛100例，總有效率97%。

3 針?biāo)幗Y(jié)合

楊明軍[12]等以頸部的走行經(jīng)脈中, 以循行于頸部的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈、手少陽(yáng)三焦及足少陽(yáng)膽經(jīng)對(duì)頸椎病的影響最大，采用中醫(yī)推拿手法配合內(nèi)服柴胡桂枝湯治療神經(jīng)根型頸椎病90例，以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi), 解肌辛散以疏通太陽(yáng)經(jīng)脈, 小柴胡湯宣展樞機(jī)以疏通少陽(yáng)經(jīng)脈，效果顯著，總有效率96.7%。于澤來(lái)[13]療效觀察以柴葛解肌湯為主辨證加減，并配合針刺治療神經(jīng)根型頸椎病50例，近遠(yuǎn)期療效均較對(duì)照組（中藥組、針刺組）有顯著性差異。王志紅[14]以柴胡加龍骨牡蠣湯配合手法治療交感神經(jīng)型頸椎病30例，療效顯著，總有效率93.3%。

綜上，柴胡類方，在治療各種類型的頸椎病及頸椎病引起的頸源性疾病中應(yīng)用廣泛且療效顯著。但在具體應(yīng)用中，必須遵循中醫(yī)辨證的基本原則，并隨證加減，或加味，或合方，或化裁，如柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴葛解肌湯等，如此方能取得理想效果。

導(dǎo)師馬勝教授為山東省五級(jí)師承指導(dǎo)老師，山東省名中醫(yī)藥專家，臨證擅用經(jīng)方，且倡導(dǎo)“針灸并用、針?biāo)幉⑹钡拇笾嗅t(yī)綜合診治思想。馬師在臨床上尤擅用柴胡類方治療各類疾病。通過(guò)跟師體會(huì)，在應(yīng)用柴胡類方時(shí)，首先要抓主證，可參考方證辨證的方法，如少陽(yáng)病，臨床見(jiàn)有口苦、咽干、往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食等癥狀，則當(dāng)以柴胡湯加減。其次可辨臟腑，如屬肝膽疾患，則應(yīng)用柴胡劑的概率較大，師曾口述一病例，患者老年膽石癥，因體質(zhì)無(wú)法手術(shù)治療，西藥治療乏效，因慮其年老體弱，以小柴胡湯稍加大黃試治，竟獲良效；又有一肝癌晚期患者，因行動(dòng)不便，家屬前來(lái)詢方，謂患者腹痛、乏力、納差，因未見(jiàn)患者，遂處小柴胡湯原方，孰料一周后反饋服藥甚效，謂患者痛減納增。其三可辨經(jīng)絡(luò)，如本文所述的頸椎病的治療，臨床上多見(jiàn)頭、頸、肩部酸痛不適的患者，可據(jù)其發(fā)病部位，如后頭部、頭兩側(cè)、前額部分屬太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明，即可按太陽(yáng)柴胡證、少陽(yáng)柴胡證、陽(yáng)明柴胡證選方，若其三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)同病，則選用柴葛解肌湯，所謂“邪在三陽(yáng)”。

余遵師訓(xùn)，在治療頸椎病及頸椎病變引起的頸、肩背部不適的疾病時(shí)，亦根據(jù)辨證選用柴胡劑。如治一患者某右，因頸肩部不適1年余就診，查頸椎MR為頸椎及椎間盤(pán)退變，曾行按摩、理療等效果不佳。按患者中年女性，平素情志不暢，又兼勞累較多而發(fā)病，診為樞機(jī)不利、氣滯血瘀，兼有氣虛、腎虛，處柴葛解肌湯加補(bǔ)腎壯骨之品：柴胡 12g、黃芩 10g、葛根 30g、羌活 10g、白芷 10g、白芍 15g、當(dāng)歸 20g、川芎 10g、生地 15g、太子參 30g、丹參 20g、云苓20g、雞血藤 10g、伸筋草 20g、骨碎補(bǔ) 15g、杜仲 15g、川斷 15g、炙甘草6g，水煎服，日一劑。并配合針灸、理療等治療，7劑后病情改善顯著，仍以上方加減繼服7劑以善后。半年后隨訪病情穩(wěn)定，無(wú)明顯不適。

總之，柴胡劑在頸椎病及相關(guān)病變中有較廣泛的應(yīng)用。在臨床實(shí)踐中，準(zhǔn)確識(shí)別柴胡劑的適應(yīng)癥，有助于執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，提高辨證的準(zhǔn)確和臨床療效。