李霏

（山東大學(xué)第二醫(yī)院病案室，山東 濟(jì)南）

0 引言

就目前的情況來(lái)分析，想要提升醫(yī)院機(jī)構(gòu)的臨床診療效果，需要有豐富的臨床案例作為資料分析以及材料參考的基礎(chǔ)，由此可見(jiàn)臨床案例資料的規(guī)范性以及專業(yè)性對(duì)其應(yīng)用效果有著十分重要的影響，這就需要對(duì)醫(yī)院的病案管理工作進(jìn)行規(guī)范性和專業(yè)化改善[1-3]?！都膊『陀嘘P(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）編碼標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確應(yīng)用能夠增強(qiáng)醫(yī)院病案管理的專業(yè)性和標(biāo)準(zhǔn)化，提升管理效率和質(zhì)量。針對(duì)當(dāng)前臨床中的ICD-10編碼工作進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，疾病具有復(fù)雜和變異性特點(diǎn)，病案首頁(yè)中有較多的診斷名稱，故若工作人員對(duì)ICD-10的了解不足時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤，對(duì)疾病處理造成直接不良影響，因此對(duì)常見(jiàn)錯(cuò)誤進(jìn)行分析，并針對(duì)性提出對(duì)策對(duì)提升疾病分類編碼質(zhì)量十分重要[4-6]。

1 臨床疾病分類編碼常見(jiàn)錯(cuò)誤分析

1.1 工作人員缺乏責(zé)任心

在實(shí)際病歷書寫工作中，個(gè)別臨床醫(yī)師在診斷書寫作過(guò)程中因?yàn)槿狈ω?zé)任心可能導(dǎo)致如下幾方面的問(wèn)題：①書寫診斷書時(shí)缺乏規(guī)范性，個(gè)別時(shí)候僅書寫患者的臨床癥狀，遺漏了具體的疾病名稱，導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤；②在書寫診斷書時(shí)未使用ICD-10中的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，進(jìn)而導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤[7]。例如個(gè)別臨床醫(yī)師書寫診斷書時(shí)將咯血或發(fā)熱等癥狀作為疾病名稱，或?qū)ⅰ澳X干出血”書寫為“腦出血”，而在ICD-10中二者的編碼分別為I61.301和I61.902，這就會(huì)導(dǎo)致編碼難度大增或出現(xiàn)錯(cuò)誤或不夠精準(zhǔn)的情況，無(wú)法保證疾病分類統(tǒng)計(jì)質(zhì)量和患者的疾病診斷效果。

1.2 病案統(tǒng)計(jì)時(shí)ICD-10 應(yīng)用不當(dāng)

在實(shí)際的分類編碼工作中，病案統(tǒng)計(jì)工作人員在工作中對(duì)ICD-10編碼標(biāo)準(zhǔn)不當(dāng)應(yīng)用具體體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：①在實(shí)際工作中查找具體疾病編碼時(shí)有錯(cuò)誤情況，因此在未找到具體的疾病編碼時(shí)會(huì)通過(guò)“靠”的方式書寫編碼，導(dǎo)致分類錯(cuò)誤。②診斷時(shí)的錯(cuò)誤選擇造成編碼錯(cuò)誤，出院診斷書中的填寫以主要診斷為依據(jù)，需要進(jìn)行準(zhǔn)確考慮，若選擇錯(cuò)誤則會(huì)造成編碼錯(cuò)誤[8-9]。③工作人員專業(yè)知識(shí)水平較差，在疾病編碼選擇時(shí)容易產(chǎn)生錯(cuò)誤。④工作人員態(tài)度敷衍，無(wú)法全面考慮到很多細(xì)節(jié)問(wèn)題，可能導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤。

1.3 臨床治療結(jié)果的錯(cuò)誤診斷

臨床治療結(jié)果的錯(cuò)誤診斷也是導(dǎo)致ICD-10編碼錯(cuò)誤的主要原因之一。在實(shí)際的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，實(shí)際治療結(jié)果和ICD-10標(biāo)準(zhǔn)中的疾病名稱無(wú)法對(duì)應(yīng)，原因是有些疾病有十分明確的診斷[10]。例如一個(gè)肺結(jié)核患者入院觀察和治療18天，有齊全的檢查單和病歷，出院時(shí)為提升醫(yī)院患者治愈率對(duì)其進(jìn)行治愈填寫，與患者的實(shí)際情況不符，無(wú)法對(duì)患者的治療情況和效果進(jìn)行真實(shí)客觀的反應(yīng)，因此會(huì)導(dǎo)致病案統(tǒng)計(jì)質(zhì)量，也影響了疾病治愈率的報(bào)告數(shù)據(jù)真實(shí)性。

1.4 疾病分類編碼的填寫錯(cuò)誤或混亂

在臨床工作中填寫ICD-10時(shí)應(yīng)該確保疾病名稱，患者個(gè)人信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，但是在實(shí)際工作中存在個(gè)別他人替代情況，資料不實(shí)雖然不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和收容率下降，但是會(huì)導(dǎo)致病歷資料不真實(shí)，而病歷資料是進(jìn)行疾病分析的重要參考，若其存在問(wèn)題也會(huì)導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)治療下降。

2 臨床疾病分類編碼常見(jiàn)錯(cuò)誤的對(duì)策分析

在新時(shí)期背景下，為了促進(jìn)國(guó)家醫(yī)學(xué)事業(yè)的良好和科學(xué)發(fā)展，需要以疾病分類編碼問(wèn)題為主要核心，與疾病分類編碼常見(jiàn)錯(cuò)誤情況相結(jié)合提出對(duì)應(yīng)的解決和防控措施，以此減少編碼錯(cuò)誤事件，提升疾病分類編碼的準(zhǔn)確性。

2.1 增強(qiáng)工作人員責(zé)任心

進(jìn)行疾病分類編碼時(shí)需要工作人員從自身入手，強(qiáng)化自己的工作態(tài)度和責(zé)任意識(shí)，對(duì)分類編碼的各個(gè)環(huán)節(jié)均認(rèn)真對(duì)待，確定患者的疾病名稱以及類型，根據(jù)ICD-10標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行準(zhǔn)確編碼，所有數(shù)據(jù)的記錄均需要規(guī)范和嚴(yán)謹(jǐn)[11-12]。同時(shí)工作人員需要對(duì)每個(gè)編碼任務(wù)負(fù)責(zé)，將工作要求和正規(guī)流程進(jìn)行結(jié)合后編碼，完成編碼后需要核對(duì)各種數(shù)據(jù)信息，避免因?yàn)閭€(gè)人問(wèn)題導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤。

2.2 加強(qiáng)疾病分類編碼團(tuán)隊(duì)的建設(shè)

為提升疾病分類編碼準(zhǔn)確率需要對(duì)相關(guān)工作人員和團(tuán)隊(duì)加強(qiáng)建設(shè)，工作人員需要不斷進(jìn)行專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，準(zhǔn)確數(shù)量掌握ICD-10標(biāo)準(zhǔn)的流程和操作方式，把握標(biāo)準(zhǔn)中的專業(yè)術(shù)語(yǔ)、特殊符號(hào)和分類原則，便于精準(zhǔn)高效的開(kāi)展編碼工作[13]。同時(shí)在編碼工作中若出現(xiàn)概念不明確、診斷有異議或其他疑難問(wèn)題，需要查看患者的基本病歷和病程等信息資料，對(duì)患者病案情況進(jìn)行了解，同患者的主治醫(yī)生進(jìn)行交流和咨詢，以對(duì)疾病有更準(zhǔn)確的了解，進(jìn)而保證編碼準(zhǔn)確性。若醫(yī)院條件允許，可外派相關(guān)工作人員進(jìn)修，掌握更加先進(jìn)的編碼方法，增強(qiáng)工作人員的業(yè)務(wù)能力，提升編碼質(zhì)量。

2.3 進(jìn)行ICD-10 學(xué)習(xí)系統(tǒng)建設(shè)

為進(jìn)一步提升疾病分類編碼工作質(zhì)量，滿足相關(guān)工作要求，需要醫(yī)院建立ICD-10學(xué)習(xí)系統(tǒng)，同時(shí)匹配對(duì)應(yīng)的學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)庫(kù)。實(shí)施編碼工作時(shí)一定會(huì)遇到很多難題，這不僅需要工作人員對(duì)患者的病歷信息進(jìn)行了解，還需要及時(shí)查閱編碼檔案庫(kù)，保證檔案翻閱后可積累本次學(xué)習(xí)記錄和使用記錄，可加深工作人員的記憶，有利于提升工作人員的專業(yè)技能[14-15]。此外，工作人員還需要時(shí)常對(duì)國(guó)外相關(guān)技術(shù)和理念進(jìn)行學(xué)習(xí)和了解，需要登錄各種國(guó)內(nèi)外相關(guān)網(wǎng)站，掌握先進(jìn)的編碼經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，進(jìn)而提升編碼準(zhǔn)確性。

3 結(jié)束語(yǔ)

臨床疾病分類編碼工作質(zhì)量和效率對(duì)促進(jìn)我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展有著十分重要的意義，可以為醫(yī)院后續(xù)醫(yī)療工作提供基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)，但是在實(shí)際工作中難免會(huì)出現(xiàn)一些錯(cuò)誤情況，可能導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤，不利于疾病分析和防治，因此針對(duì)疾病分類編碼中的常見(jiàn)錯(cuò)誤問(wèn)題進(jìn)行分析，并針對(duì)性提出解決問(wèn)題的對(duì)應(yīng)措施，能夠有效提升疾病分類編碼工作質(zhì)量和準(zhǔn)確性，可通過(guò)增強(qiáng)工作人員專業(yè)能力、強(qiáng)化其責(zé)任意識(shí)、打造優(yōu)質(zhì)團(tuán)隊(duì)等途徑進(jìn)一步提升編碼質(zhì)量，以促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的健康良好發(fā)展。