田朕軒，羅軍，任香蘭，許學(xué)杰

（四川綿陽四0四醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，四川 綿陽）

1 資料

患者男，44歲，因“疲乏、哈欠3天”，于2019年1月8日來我科門診。患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)疲乏，反復(fù)哈欠，無頭痛、肢體功能障礙、言語不清、睡眠障礙等。門診查體：心肺腹（-）。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚，言語流利，對(duì)答切題，雙眼各方向活動(dòng)自如，無復(fù)視、眼震，雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑2.5mm，光敏，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，雙側(cè)肢體深淺感覺對(duì)稱存在，四肢肌張力正常，肌力V級(jí)，腱反射（++），病理征（-），頸無抵抗。既往史：糖尿病史14年，注射胰島素控制血糖，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖控制情況。家族史：無家族史，既往無類似病史。頭顱MRI提示腦橋偏左前部團(tuán)片狀T1WI稍低、T2WI及壓脂壓水相稍高，DWI彌散受限，ADC呈低信號(hào)影，大小約0.7cm*1.0cm*1.5cm。初步診斷：急性橋腦梗死，收入院后查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血、心肌酶、血?dú)庹?。血脂：總膽固?6.69mmoL/L；隨機(jī)血糖：10.02mmoL/L；腫瘤標(biāo)記物全套無異常；艾滋及梅毒抗體(-)。心臟彩超、胸部CT：（-）；動(dòng)態(tài)心電圖正常；頸動(dòng)脈彩超：右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段、右側(cè)頸總動(dòng)脈膨大處粥樣硬化；頭頸部CTA：未見明顯異常。最終診斷：（1）急性橋腦梗死（TOAST分型:小動(dòng)脈閉塞型）；（2）2型糖尿??；（3）高膽固醇血癥；（4）頸動(dòng)脈粥樣硬化。診療經(jīng)過：予阿司匹林腸溶片+氫氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片調(diào)脂固斑，依達(dá)拉奉清除氧自由基，內(nèi)分泌專科指導(dǎo)糖尿病飲食及胰島素控制血糖，14天后癥狀癥狀好轉(zhuǎn)出院，隨訪1年，患者無神經(jīng)功能缺損癥狀，NIHSS：0分，改良 mMRS：1分。

2 討論

2017AHA/ASA“無癥狀性腦血管病患者的卒中預(yù)防”的科學(xué)聲明指出：無癥狀性腦血管?。⊿ilent CerebroVascular Disease，SCVD）包括無癥狀腦梗死（Silent Brain Infarcts，SBI）、推測(cè)為血管源性的白質(zhì)損害（White matter lesions of presumed vascular origin，WMH）、腦微出血（Cerebral Microbleeds，CMB），是卒中的一級(jí)預(yù)防指征[1]。近年來，腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）也同樣成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，CSVD是指顱內(nèi)小血管病變所致的缺血性或出血性腦損傷的一組臨床和影像綜合癥，占卒中的20-30%，包括近期皮質(zhì)下小梗死(recent small subcortical infarct, RSSI)、腔隙、白質(zhì)高信號(hào)(white matter hyperintensities,WMHs)、血管周圍間隙(perivascular space, PVS)、腦微出血(cerebral microbleeds, CMBs)和腦萎縮[2]。

由此可見，SCVD與CSVD不僅在縮寫上非常相似且極易混淆，內(nèi)容上也有交叉，本例患者符合SCVD的SBI和CSVD的RSSI診斷，雖然同是腔梗，但SBI強(qiáng)調(diào)患者無確切的神經(jīng)功能缺損癥狀，影像表現(xiàn)為梗死導(dǎo)致的皮層下空腔或皮質(zhì)萎縮和膠質(zhì)增生區(qū)域，而RSSI指單個(gè)穿動(dòng)脈供血區(qū)的新近梗死，病灶符合近幾周內(nèi)的影像學(xué)特點(diǎn)或具有與之對(duì)應(yīng)的臨床癥狀，定義上未特別強(qiáng)調(diào)患者無相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。

近年來，隨著神經(jīng)影像技術(shù)的快速發(fā)展和國內(nèi)外對(duì)腦血管病的分類的不斷加深，“中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019”[3]已發(fā)布，該版腦血管病分類是由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)和腦血管病學(xué)組指南共識(shí)專家委員會(huì)反復(fù)討論并融合了最新發(fā)布的WTO ICD-11疾病分類，其中明確提出：無急性局灶性神經(jīng)功能缺失的腦血管病包括無癥狀性腦梗死和腦微出血，同時(shí)，強(qiáng)調(diào)了現(xiàn)代各種神經(jīng)影像學(xué)檢查技術(shù)在診斷中的重要作用，特別是無急性局灶性神經(jīng)功能缺失的腦血管病。

臨床工作中，特別是在基層，無論是SCVD還是CSVD，患者常無急性局灶性神經(jīng)功能缺損失，因此，與腦卒中“FAST”相比，其不易快速識(shí)別與及時(shí)診治，容易漏診、誤診。實(shí)際上，這部分患者并非“無癥狀”，臨床上可能有：輕微的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能障礙、認(rèn)知功能減退、步態(tài)異常、精神疾病、日常生活能力下降、其他不良的健康轉(zhuǎn)歸等表現(xiàn)[1]，臨床上對(duì)這類患者進(jìn)行快速識(shí)別并及時(shí)診治非常重要。本例患者臨床僅表現(xiàn)為不良的健康轉(zhuǎn)歸，如疲乏、哈欠，容易誤認(rèn)為低血糖、勞累、睡眠障礙，甚至是身心疾病，但追問病史及結(jié)合入院血糖，排除低血糖、過度勞累、熬夜、睡眠障礙及身心疾病等，最后據(jù)頭顱MRI確診，在篩查腦血管病的常見的危險(xiǎn)因素、血管評(píng)估及二級(jí)預(yù)防等處理后病情好轉(zhuǎn)出院，院外隨訪至今，病情穩(wěn)定。

總之，臨床一線工作中，對(duì)存在臨床未識(shí)別的潛在腦血管病臨床表現(xiàn)的患者，在排除相應(yīng)不良轉(zhuǎn)歸等因素情況下，應(yīng)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，推薦頭顱MRI，同時(shí)注意與脫髓鞘疾病及陳舊性腦出血鑒別。對(duì)確診病例，要積極篩查腦血管病的危險(xiǎn)因素，對(duì)單一腔梗不伴有血管危險(xiǎn)因素者，不建議應(yīng)用阿司匹林等抗血小板藥物，對(duì)伴有血管危險(xiǎn)因素者，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化治療。最后，強(qiáng)調(diào)不建議針對(duì)無癥狀性腦血管病進(jìn)行常規(guī)影像篩查及過度醫(yī)療。