徐祁新，張獻玲

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院器官移植病區(qū)，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院護理部，廣東 廣州）

0 引言

馬爾尼菲青霉菌（ penicillium marneffei，PM）是雙相菌條件性致病菌，95%以上竹鼠體內(nèi)攜帶有馬爾尼菲青霉菌，人一旦染上即可引起馬爾尼菲青霉?。?penicilliosismorneffei，PSM）[1]，馬爾尼菲青霉菌于2011年更名為馬爾尼菲藍狀菌（Talaromycesmarneffei）[2]。是一種嚴(yán)重的深部真菌病，馬爾尼菲青霉菌主要分布在泰國、越南、柬埔寨、香港、大陸南部地區(qū)，如廣西、廣東、香港、臺灣等；近年來，廣東省特別是廣州市的病例報道較多[3]，非艾滋病人感染多為需服用免疫抑制劑的病人（器官移植、自免病等）。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫39～40℃。不規(guī)則發(fā)熱，反復(fù)出現(xiàn)且持續(xù)時間長，患者伴有貧血、體重減輕、血小板減少淋巴結(jié)和肝、脾腫大。肺部受累表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛等。累及消化系統(tǒng)時出現(xiàn)腹痛、腹瀉等；骨受累表現(xiàn)為溶骨性損害[4]?？沙霈F(xiàn)皮膚損害，皮損種類多樣，可出現(xiàn)丘疹、斑丘疹、結(jié)節(jié)、壞死性丘疹、痤瘡樣損害、毛囊炎及潰瘍等；皮損常見于面部、軀干上部及上肢。2019年1月我院就收治了一名肝移植術(shù)后合并馬爾菲尼青霉菌感染的患者，經(jīng)過及時診斷、規(guī)范治療、精心護理后患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，男，52歲，肝移植術(shù)后11年。2008年行同種異體原位肝移植術(shù)（原發(fā)?。阂腋胃斡不?，術(shù)后規(guī)律服用FK506+賽可平抗排斥。2019年1月因“肝移植術(shù)后11年余，發(fā)熱伴咳嗽、咳痰”入院。入院查體：皮膚鞏膜輕度黃染，腹部查體無特殊，肺部可聞及少量濕啰音。淺表淋巴結(jié)未及腫大，脾臟中度腫大。入院血常規(guī)WBC：最高升至16x10e9/L；血培養(yǎng)示：馬爾尼菲青霉菌；1，3-β葡聚糖最高升至129pg/ml，胸部CT示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，伴胸腔積液。入院后治療方案：①免疫治療方案調(diào)整：逐步減量，停用免疫抑制劑。②抗真菌治療方案：伏立康唑治療47天，間中聯(lián)合卡泊芬凈及抗細菌治療。后改為兩性霉素B治療2周余，后續(xù)貫伏立康唑片口服治療約3月?；颊咧委?0天后，咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱等其他明顯癥狀體征；實驗室檢查結(jié)果及病原學(xué)未見異常；復(fù)查未見馬爾菲尼青霉菌，胸部CT示肺部炎癥好轉(zhuǎn)；病情好轉(zhuǎn)予以出院。

2 護理

2.1 臨床癥狀的觀察

2.1.1 發(fā)熱的護理4h/次監(jiān)測體溫變化并記錄，如患者有發(fā)熱每30min監(jiān)測一次體溫，并報告醫(yī)生及時給予物理降溫處理，必要時遵醫(yī)囑予藥物降溫。本例患者最高體溫可達39.7℃，高熱時囑患者臥床休息，降溫后如出汗較多應(yīng)及時擦干并更換衣物床單，以防著涼。指導(dǎo)患者多飲水，增加熱量攝入，密切觀察患者有無脫水、抽搐癥狀。

2.1.2 咳嗽、咳痰的護理嚴(yán)密觀察患者呼吸次數(shù)、頻率節(jié)律及呼吸深淺的變化。保持呼吸道通暢，維持有效呼吸，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，及時排出痰液；予Tid霧化及Q2h拍背，促進排痰；給予呼吸功能訓(xùn)練儀進行呼吸功能鍛煉。注意觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量的變化，必要時送檢。

2.2 營養(yǎng)支持指導(dǎo)高蛋白、高維生素、高熱量、易消化飲食，必要時添加高能營養(yǎng)素；鼓勵患者多進食含鐵、含鈣及含鉀豐富的食物如動物肉類、牛奶、魚類、西瓜、小白菜、香蕉、橙汁等以增加營養(yǎng)的攝入，提髙機體抵抗力；特別是給予兩性霉素B治療期間應(yīng)多吃含鉀高的食物，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注白蛋白2.5g/d[4]。

2.3 消毒隔離措施 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。①將患者安置在通風(fēng)透氣的單人房；診療用具如體溫計、聽診器應(yīng)專人專用。②病房內(nèi)專用拖把、拖桶、毛巾，用肖佳凈擦拭房間周圍環(huán)境及拖地每日兩次；購買伽瑪環(huán)境消毒紙巾，要求病房周圍環(huán)境每4小時用伽馬濕巾擦拭，定時通風(fēng)一天三次每次半小時。③護理人員做治療和接觸病人或周圍環(huán)境時做好標(biāo)準(zhǔn)防護，穿隔離衣、戴帽子、口罩、手套。④限制探視人員，菌群培養(yǎng)陰性前家屬均要穿隔離衣、口罩、帽子、手套。⑤患者被服固定：更換后置于黃色垃圾袋并做好標(biāo)識，煮沸消毒后再清洗，送回病房后患者專人使用。⑥病房門口放置黃色垃圾袋的帶蓋獨立垃圾桶囑患者家屬所有的垃圾均扔在病房門口垃圾桶內(nèi),接觸病人及環(huán)境的垃圾均視為感染性垃圾,扔在門口垃圾桶內(nèi)。

2.4 用藥的護理馬爾尼菲青霉菌是青霉屬中唯一的溫度雙向型真菌，在25℃-28℃條件下生長特征是菌絲相，37℃條件下生長是酵母相，兩者能相互轉(zhuǎn)化，對兩性霉素B、伊曲康唑、酮康唑比較敏感[5-6]，兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑、伏立康唑治療馬爾尼菲青霉菌病是一種較好的治療方法[7]。①使用兩性霉素B藥物治療及護理：應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑現(xiàn)配現(xiàn)用、單獨使用避光輸液器，速度宜慢，<20滴/分，輸注6-8h；不宜使用生理鹽水及高濃度葡萄糖溶解配置藥物。治療前應(yīng)向患者說明藥物的不良反應(yīng)及注意事項，取得患者的理解與配合，此患者用藥期間無出現(xiàn)肝腎功能異常，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。②使用伏立康唑藥物治療及護理：用藥前需向患者解釋藥物作用及使用注意事項，注意觀察患者有無出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、視覺障礙、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，密切觀察肝、腎功能情況。因伏立康唑可能引起視覺改變所以要告知患者服藥期間不能夜間駕駛避免直接、強烈的陽光照射，不可從事有潛在危險性的工作[8]，本例患者注射用伏立康唑期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.5 靜脈護理兩性霉素B對靜脈刺激性大，應(yīng)用兩性霉素B治療1-2周后，大多數(shù)患者出現(xiàn)靜脈硬化、菱縮、穿刺困難，難以完成藥物治療并給病人帶來痛苦，所以為保護血管，應(yīng)計劃性穿刺，選擇由遠端血管開始留置靜脈留置針，并在輸兩性霉素B前后靜脈輸入5%Gs100mL沖管[1]。嚴(yán)防外滲，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。此患者我們給予留置經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），可減少對靜脈的刺激，減輕病人痛苦。進行輸注前用5%GS10mL沖管，然后用預(yù)充式?jīng)_洗器行脈沖式封管預(yù)防堵管，每周二予PICC換藥，每班觀察患者穿刺處皮膚情況及管道外露情況避免感染及管道脫出。

2.6 不良反應(yīng)的觀察兩性霉素B常見的不良反應(yīng)有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐、食欲缺乏、肝腎功能異常、低血鉀等，所以用藥期間應(yīng)密切觀察并記錄病人生命體征的變化，有無惡心嘔吐、食欲減退，密切觀察肝腎功能及血鉀情況；高熱、寒戰(zhàn)時應(yīng)減慢輸液速度，嚴(yán)重者立即停止輸液，報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予緊急處理。注意觀察患者，有無皮疹的發(fā)生。

2.7 心理疏導(dǎo)因患者長時間反復(fù)出現(xiàn)高熱、長時間使用兩性霉素B得知自己感染馬爾菲尼青霉菌，本例患者出現(xiàn)對治療失去信心，拒絕治療，表現(xiàn)焦慮、恐懼，了解到此情況后管床護士針對患者的心理特點積極主動和患者進行溝通，和主管醫(yī)生一起向患者介紹疾病的相關(guān)知識并告知患者現(xiàn)在的治療及護理方案，耐心傾聽并解答患者得疑問，使患者建立治療信心配合治療。本例患者經(jīng)過護士耐心疏導(dǎo)患者的恐慌情緒并取得家屬的理解和照顧后患者可積極配合治療。

3小結(jié)馬爾尼菲青霉菌主要感染免疫力低下人群，肝移植術(shù)后患者因長期服用免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫力低下感染馬爾尼菲青霉菌，臨床上比較罕見。如感染馬爾尼菲青霉菌未得到及時的診斷和適當(dāng)?shù)闹委?，死亡率可高達91.3%[4]。所以要求護理人員密切觀察患者病情變化，做好消毒隔離工作，給予營養(yǎng)支持，加強用藥護理、注意藥物不良反應(yīng)的觀察、心理疏導(dǎo)；同時治療過程調(diào)整、停用免疫抑制劑后要密切觀察有無排斥反應(yīng)的發(fā)生，對提高肝移植術(shù)后馬爾尼菲青霉菌感染患者治愈率至關(guān)重要。