龍勇

（云南鼎豐司法鑒定中心，云南 昆明）

0 引言

在法醫(yī)病理實踐中，心臟破裂是較為常見的一種致死原因，心臟破裂常見于患者本身的疾病以及所受外傷等情況中，由急救胸部按壓所造成的心臟破裂較少[1]。在對案件性質(zhì)進行判定及案件的處理中，對導(dǎo)致心臟破裂的原因進行仔細的分析及了解十分重要。然而在檢案的實際工作中，通常會發(fā)生許多由于無法確定案件性質(zhì)而進行多次上訪以及多次鑒定的情況[2]。由外傷導(dǎo)致的心臟破裂主要是由高處墜落、交通事故、槍傷以及銳器傷等造成的，也有極少一部分可能由于拳腳導(dǎo)致[3]。若是由槍擊、銳器所導(dǎo)致的，均有明確的開放性損傷，且具備其對應(yīng)的形態(tài)特征，這種情況通常案情清楚，因此法醫(yī)在案件的鑒別及診斷中相對容易。但若是由高墜、交通事故等引起的，通常病例受損較為嚴重，在觀察其心臟破裂部位時，其破裂部位多不固定，且可存在多處不完全性破裂以及形態(tài)多樣等特點，因此在這些案列的分析中，無法完全闡明其成傷機制，導(dǎo)致法醫(yī)病理鑒別診斷困難[4]。本研究就不同類型心臟破裂的法醫(yī)病理形態(tài)學(xué)特點進行分析，為法醫(yī)鑒別診斷提供重要依據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本中心于2014年12月至2019年12月收集的法醫(yī)病理解剖心臟破裂案例60例進行分析。其中有16例鈍性暴力導(dǎo)致的心臟破裂、7例由心肺復(fù)蘇造成的心臟破裂、急性心梗所致14例以及由主動脈夾層破裂所致的23例。本次研究收集的案例均具備完整的鑒定資料，包括尸體解剖記錄、委托函、案情介紹等。對本次收集的案例心臟破裂情況進行分析整理。

1.2 方法

將經(jīng)多聚甲醛固定的心臟取出后，從心臟的破裂位置，按照從外膜到內(nèi)膜的順序，切取案例的心壁組織，并采用多聚甲醛固定液進行沖洗，采用酒精進行脫水處理，最后經(jīng)由石蠟進行包埋。連續(xù)切割石蠟組織塊，厚度為4 μm，將其按照相同的方向，放置于載玻片上，對標(biāo)本進行HE染色。完成染色后，采用二甲苯透明及中性樹膠封固。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

兩組對比數(shù)據(jù)用SPSS 18.0軟件分析、處理，用t檢驗計量資料，用χ2檢驗計數(shù)資料，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心包積液量

在16例鈍性暴力所致的心臟破裂中，顯示其心包積血量為（182.57±13.58）mL；在7例心肺復(fù)蘇所致的心臟破裂案件中，檢測到心包積血量平均為（40.68±3.21）mL，無凝血塊或僅有少量血凝塊存在；在14例急性心梗中，檢測到存在多量的凝血塊，這類案例的心包積血量平均為（375.58±21.82）mL；在23例主動脈夾層破裂所致的心包填塞案例中，檢查到存在大量的凝血塊存在，其心包積血平均量為（560.58±35.87）mL。主動脈夾層破裂的心包積血量明顯高于其他三種心臟破裂類型（P＜0.05）。

2.2 破裂部位及形態(tài)

在鈍性暴力所致的心臟破裂案件中，由高處墜落所致的有3例案例，有13例為交通事故所致，觀察到這些案例中存在著胸骨骨折及肋骨骨折的情況，從鏡下分析，可見心肌收縮帶壞死以及出血等病理學(xué)改變，但并不存在附壁血栓以及炎細胞浸潤等情況。通過分析急性心梗案例中，發(fā)現(xiàn)，破裂部位都處于左室壁，能觀察到較多的心包積血量，同時可觀察到凝血塊的存在，鏡下能觀察到附壁血栓、炎細胞浸潤以及心肌細胞壞死的情況發(fā)生。在心肺復(fù)蘇所導(dǎo)致的心臟破裂中，觀察到病例的破裂位置在右心室前壁近升主動脈根部位置，在病例的胸骨及肋骨部位存在骨折情況，鏡下發(fā)現(xiàn)出血少，心包積血量較小，且不存在凝血塊。未觀察到附壁血栓、炎細胞浸潤、心肌收縮帶壞死以及出血等病理學(xué)改變。

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，若心前區(qū)受到較大鈍性暴力損傷，會導(dǎo)致心臟由于組織結(jié)構(gòu)的差異而出現(xiàn)運動不同步的情況，導(dǎo)致剪切力作用而發(fā)生損傷[5]。有相關(guān)學(xué)者提出，當(dāng)鈍性暴力導(dǎo)致心內(nèi)壓力或是胸腔內(nèi)壓力發(fā)生驟變，可能引起心臟損傷出現(xiàn)，尤其是致傷物質(zhì)量越大、接觸面越小的情況，其導(dǎo)致心臟破裂的風(fēng)險越大，且這種情況多發(fā)于舒張末期[6]。在急性心梗死中，心臟破裂是其中最為嚴重的一種并發(fā)癥，也是造成患者猝死的最主要原因。有研究指出，心梗死致心臟破裂的案件中，心內(nèi)膜有附壁血栓的形成是案件的共同點，且破裂部位均位于左心室壁處[7]。在患者出現(xiàn)心臟驟停時，最有效的、常規(guī)的急救措施就是心肺復(fù)蘇。在心肺復(fù)蘇中，本身就可導(dǎo)致胸骨、肋骨骨折，還有些會導(dǎo)致肺、心、肝臟等臟器發(fā)生挫裂[8]。在心肺復(fù)蘇中，有一定風(fēng)險導(dǎo)致心臟破裂，在該類案件中，損傷形態(tài)及位置與由鈍性暴力所致的情況十分相似，因而在法醫(yī)診斷中應(yīng)當(dāng)尤其注意區(qū)分這兩種心臟破裂類型[9]。在法醫(yī)病理實踐中，主動脈夾層破裂是較為常見的一種猝死類型，這類案例通常伴有較多的凝血塊，且會形成較多的心包積血。

本次研究結(jié)果顯示，鈍性暴力心臟破裂的形態(tài)多樣，在臨床觀察時無法確定具體的破裂位置，解剖檢驗可見病例有多處破裂，可發(fā)現(xiàn)病例出現(xiàn)心肌收縮帶壞死以及出血等病理學(xué)改變，且常會伴隨胸骨骨折及肋骨骨折。本次收集的案例平均心包積血量為（182.57±13.58）mL；心肺復(fù)蘇所致的心臟破裂案件中，破裂部位都在患者的右心室前壁近升主動脈根部位置，心包積血量較小，心包積血量平均為（40.68±3.21）mL，且無凝血塊存在；在14例急性心梗中，檢測到存在多量的凝血塊，左室壁的位置為其破裂部位，心包積血量較多，同時可觀察到凝血塊的存在，存在附壁血栓、炎細胞浸潤以及心肌細胞壞死的情況發(fā)生。這類案例的心包積血量平均為（375.58±21.82）mL；在23例主動脈夾層破裂所致的心包填塞案例中，存在大量的凝血塊存在，其心包積液平均量為（560.58±35.87）mL。主動脈夾層破裂的心包積液量明顯高于其他三種心臟破裂類型（P＜0.05）。

綜上所述，在法醫(yī)病理診斷鑒別中，可通過心臟破裂位置、心包破裂處的情況等作為鑒別心肺復(fù)蘇、鈍性暴力及急性心梗死的依據(jù)。