林 琳，陳艷紅，杜麗麗，孫 雯，任露雯，唐境蔓，曾珊珊，黃麗君，李玉蓮，畢石磊，張麗姿，陳兢思，陳敦金

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150)

胎盤早剝(placental abruption，PA)是指妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出之前，部分或者全部從子宮壁剝離。胎盤早剝的發(fā)生率為0.01%～5.10%[1]，具有起病急、發(fā)展迅速的特點，是妊娠期及分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。在美國，胎盤早剝在過去幾十年增加了約25.00%[3]，胎盤早剝與圍產(chǎn)兒發(fā)病率有關(guān)，并占所有圍產(chǎn)兒死亡的12.00%[4]，可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、彌散性凝血功能障礙等疾病發(fā)生率增加，嚴(yán)重者可危及生命[5]。早期識別及處理胎盤早剝對于改善母兒結(jié)局具有重要意義。本研究分析了胎盤早剝孕婦的臨床特征、母兒結(jié)局及發(fā)生胎盤早剝的危險因素，旨在為臨床預(yù)測及管理、有針對性地進行早期防治及改善母嬰結(jié)局提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象

本研究資料來源于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院、廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心。經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會討論同意后，我們通過妊娠與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫選擇研究人群，數(shù)據(jù)庫所有臨床診斷根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際統(tǒng)計分類-10(International Classification of Diseases,10thRevision,Clinical Modification,ICD-10-CM)診斷碼表示。選取2009年1月1日至2017年12月31日在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院住院分娩的所有妊娠大于20周的孕婦共52 664例，其中雙胎妊娠3 089例，單胎妊娠49 575例。剔除資料不完整的單胎妊娠病歷1 612例后，共有47 963例單胎妊娠納入本研究，并回顧性分析病歷資料。按照是否發(fā)生胎盤早剝，分為胎盤早剝組(418例，占0.87%)及非胎盤早剝組(47 545例，占99.13%)，見圖1。研究人群選取妊娠大于20周的孕婦，是根據(jù)胎盤早剝的定義為妊娠20周以后發(fā)生，并且美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會定義早產(chǎn)下限為20周[6]，妊娠大于20周后的孕婦進入圍產(chǎn)期。

圖1 單胎妊娠胎盤早剝診斷及分型流程圖

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1胎盤早剝

胎盤早剝指妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出之前，部分或者全部從子宮壁剝離。胎盤早剝Page分級標(biāo)準(zhǔn)：0級為分娩后回顧性診斷;Ⅰ級為外出血，子宮軟，無胎兒窘迫；Ⅱ級為胎兒窘迫或胎死宮內(nèi)；Ⅲ級為產(chǎn)婦出現(xiàn)休克癥狀，伴或不伴彌散性凝血功能障礙[2]。

1.2.2其他妊娠并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照人民衛(wèi)生出版社第9版謝幸等主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]。

1.3觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)為單胎妊娠發(fā)生胎盤早剝的危險因素，次級指標(biāo)為胎盤早剝的母兒結(jié)局。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 2009—2017年單胎妊娠胎盤早剝的發(fā)生率

2009—2017年單胎妊娠胎盤早剝的發(fā)生率在0.68%～1.10%，共發(fā)生胎盤早剝418例，總發(fā)生率為0.87%，見表1。

表1 2009—2017年單胎妊娠胎盤早剝的發(fā)生率

2.2一般人口學(xué)資料

胎盤早剝組孕婦年齡大于非胎盤早剝組，流動人口、疤痕子宮、非規(guī)律產(chǎn)檢的比例也高于非胎盤早剝組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組不同年齡孕婦的比例、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、入院類型、受教育程度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

2.3兩組臨床資料的比較

胎盤早剝組非足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes,PPROM)、妊娠合并心臟病、慢性高血壓合并妊娠、子癇前期、子癇的發(fā)生率均高于非胎盤早剝組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組人工輔助生殖受孕、羊水量異常(羊水過多/羊水過少)、妊娠合并血小板減少癥、妊娠合并外科疾病、妊娠合并乙型病毒性肝炎、妊娠期高血壓、糖尿病、利凡諾/機械性引產(chǎn)的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

2.4胎盤早剝的危險因素分析

子癇前期、子癇、臀位陰道分娩、非規(guī)律產(chǎn)檢、PPROM是胎盤早剝的獨立危險因素(OR值分別為8.884、3.725、3.751、1.427、3.402，均P<0.05)，見表4。

2.5兩組的母親圍產(chǎn)期結(jié)局

住院期間，孕產(chǎn)婦死亡12例，死亡率為25.02/100 000(12/47 963)。胎盤早剝組的轉(zhuǎn)診重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)、急性器官衰竭、輸注血制品、剖宮產(chǎn)、臀位陰道分娩、頭皮牽引術(shù)發(fā)生率及住院天數(shù)均高于非胎盤早剝組，分娩孕周小于非胎盤早剝組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組產(chǎn)后出血及子宮切除發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表5。

表2 兩組的一般人口學(xué)資料

表3 兩組臨床資料的比較[n(%)]

表4 影響胎盤早剝的多因素分析結(jié)果

表5 兩組母親圍產(chǎn)期結(jié)局比較

2.6兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

胎盤早剝組圍產(chǎn)兒體重低于非胎盤早剝組，早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎、新生兒輕度窒息、新生兒重度窒息、胎兒生長受限、胎兒窘迫發(fā)生率及新生兒轉(zhuǎn)診率均高于非胎盤早剝組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，兩組圍產(chǎn)兒性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

3討論

3.1胎盤早剝的發(fā)生率

我院2009—2017年間胎盤早剝的發(fā)生率波動在0.68%～1.10%，總發(fā)生率為0.87%。由于既往研究選擇研究人群或診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，胎盤早剝的實際發(fā)生率難以估計，文獻綜述中報道的胎盤早剝發(fā)生率在0.01%～5.1%之間，但大多數(shù)研究的胎盤早剝發(fā)生率在0.50%～1.00%之間[1]。我們的研究與既往報道基本一致[1,7-8]。

3.2胎盤早剝的獨立危險因素

3.2.1子癇及子癇前期

本研究在進行單因素分析時，發(fā)現(xiàn)妊娠合并慢性高血壓為危險因素，但校正其他混雜因素之后，發(fā)現(xiàn)妊娠合并慢性高血壓與胎盤早剝的發(fā)生沒有相關(guān)性。子癇、單純子癇前期或由慢性高血壓、慢性腎臟疾病等并發(fā)的子癇前期均為胎盤早剝的獨立危險因素，子癇及各因素并發(fā)的子癇前期分別使胎盤早剝發(fā)生風(fēng)險增加3.725倍及8.884倍。這可能是由于子癇前期是一種全身血管病變的疾病，底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，可引起遠端毛細血管變性壞死甚至破裂出血，血液在底蛻膜層與胎盤之間形成胎盤后血腫，致使胎盤與子宮壁分離[2]。Sheiner等于2002年研究認為長期的血管病變影響母胎循環(huán)被認為是胎盤早剝的一個病因。法國的一項回顧性隊列研究顯示，胎盤早剝的獨立危險因素為妊娠高血壓(OR=7.400,95%CI:5.100～10.800)、子癇前期(OR=2.900,95%CI:1.900～4.600)[9]，這與多數(shù)研究結(jié)果一致[5,10-12]。但也有研究認為子癇前期發(fā)生胎盤早剝風(fēng)險增加的可能機制是推測的，因為兩者的病因都與早期妊娠胎盤受損有關(guān)[10]。甚至也有研究并未發(fā)現(xiàn)子癇前期是胎盤早剝的危險因素，可能是由于對已經(jīng)診斷為子癇前期的孕婦監(jiān)護更加嚴(yán)密[3]。研究結(jié)果的不一致也可能是研究人群或診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同所致。

3.2.2 PPROM

我們發(fā)現(xiàn)PPROM是胎盤早剝的獨立危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)在PPROM患者中，有4.00%～12.00%的患者發(fā)生胎盤早剝。這可能是由于PPROM患者子宮體積的突然減小可能導(dǎo)致胎盤早剝；并且胎膜早破通常與感染相關(guān)，PPROM常伴有宮內(nèi)感染的發(fā)生，有、無宮內(nèi)感染的婦女胎盤早剝發(fā)生率分別為4.80%和0.80%，嚴(yán)重絨毛膜羊膜炎與胎盤早剝密切相關(guān)[10]。也有研究認為PPROM是胎盤早剝的獨立危險因素，可能與宮腔壓力突然減小或者胎盤早剝相關(guān)性炎癥引起的胎膜脆弱有關(guān)，而與感染無相關(guān)性[9]。

3.2.3臀位陰道分娩

本研究發(fā)現(xiàn)臀位陰道分娩是胎盤早剝的獨立危險因素，推測可能與胎臀形態(tài)不規(guī)則，對前羊膜囊受力不均勻，容易引起胎膜早破造成宮腔內(nèi)壓力驟減相關(guān)。臀位(不包含雙胎妊娠臀位)是胎盤早剝的高危因素[8]。Goodman等[13]報道了發(fā)生PPROM的孕婦為非頭位時更容易出現(xiàn)胎盤早剝、羊水過少、宮內(nèi)感染等并發(fā)癥。此外，臀位本身也與許多不良圍產(chǎn)期結(jié)局及部分產(chǎn)科危險因素呈顯著相關(guān)性[14]。

3.2.4非規(guī)律產(chǎn)檢

非規(guī)律產(chǎn)檢是孕產(chǎn)婦發(fā)生胎盤早剝的獨立危險因素。規(guī)律產(chǎn)檢的孕婦一般有較高的自我保健意識，能夠主動或被動地學(xué)習(xí)孕期保健知識，積極參加產(chǎn)前檢查，這有利于醫(yī)護人員早期識別孕期高危因素，有利于及時進行產(chǎn)前干預(yù)，從而改善孕產(chǎn)婦預(yù)后。

既往研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)史、妊娠期高血壓、輔助生殖技術(shù)受孕、羊水過多或過少、流動人口、高齡、男性胎兒、臍帶因素是胎盤早剝的獨立危險因素[3,4,9,11,15-18]，與本研究結(jié)果不一致。可能是由于部分影響因素的樣本量較少，無法發(fā)現(xiàn)其中的差別；另外可能是我們控制了混雜因素，從而降低了上述因素與胎盤早剝的相關(guān)性。由于本研究納入了多次分娩的同一孕婦，因此部分人口學(xué)特征資料也可能存在偏倚。

3.3胎盤早剝的母兒結(jié)局

本研究結(jié)果提示孕產(chǎn)婦胎盤早剝組的母兒不良結(jié)局發(fā)生率增加。胎盤早剝是妊娠期或分娩期的災(zāi)難性事件，其病理改變是由于底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離[2]，增加了輸注血制品、緊急子宮切除術(shù)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭甚至孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)生風(fēng)險，因此也導(dǎo)致轉(zhuǎn)診ICU的風(fēng)險及住院天數(shù)的增加[3,10,16,18]。由于多數(shù)胎盤早剝發(fā)現(xiàn)后，為了阻止病情進一步發(fā)展或改善預(yù)后，需進行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠，因此也增加了剖宮產(chǎn)率及引產(chǎn)過程中使用輔助技術(shù)(例如頭皮牽引術(shù))以縮短產(chǎn)程。本研究中胎盤早剝組的剖宮產(chǎn)率高達68.90%，略高于文獻報道的2.40%～61.80%[1]。

本研究中胎盤早剝組的早產(chǎn)發(fā)生率達57.18%，死胎發(fā)生率達15.31%。文獻報道胎盤早剝的圍產(chǎn)兒死亡率為15.80%，其中78.00%為死胎[9]，胎兒生長受限或小于胎齡兒發(fā)生率在2.00%～40.00%[1]，圍產(chǎn)兒臍動脈血pH值為7.0和需要進行新生兒復(fù)蘇分別增加了14.90倍及4.60倍[9]。胎盤剝離后刺激子宮內(nèi)膜繼而刺激宮縮，以及因病情所需行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠[1]，都將導(dǎo)致早產(chǎn)發(fā)生率增加，而新生兒結(jié)局與胎齡密切相關(guān)，胎齡的大小直接影響胎兒的成熟程度，對圍產(chǎn)兒結(jié)局較為關(guān)鍵。胎盤早剝出血引起胎盤灌注不良，降低了胎兒的氧氣和營養(yǎng)供應(yīng)[1]，因此胎兒窘迫、新生兒窒息、死胎、新生兒轉(zhuǎn)診率也隨之增加。

本研究的優(yōu)點是：①分析了單胎妊娠孕婦發(fā)生胎盤早剝的危險因素；②分析了報道較少的胎盤早剝的危險因素：臀位陰道分娩。其不足是：①未納入外傷、多胎妊娠、孕婦體重指數(shù)及前次妊娠情況引起胎盤早剝的情況，實際胎盤早剝發(fā)生率可能被低估；②所有數(shù)據(jù)來源于妊娠與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫由人工錄入，存在個別資料有誤差的可能；③由于數(shù)據(jù)來源于轉(zhuǎn)診中心，數(shù)據(jù)具有偏倚性；④這是一個單中心臨床研究，存在樣本量不足，代表性不夠等問題；⑤本研究是回顧性研究，不能排除分類偏倚，存在漏診癥狀輕微或隱蔽的病例。未來可進一步進行多中心臨床隊列研究，并納入更多的影響因素。

3.4總結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)單胎妊娠胎盤早剝會增加母兒不良結(jié)局，子癇及子癇前期、PPROM、非規(guī)律產(chǎn)檢、臀位陰道分娩是單胎妊娠胎盤早剝的獨立危險因素。早期識別胎盤早剝的危險因素，有利于加強對高危人群的監(jiān)護，早期進行規(guī)范的診治，從而改善圍產(chǎn)期母兒預(yù)后。