夏 彬，朱 瓊，龔建梅，汪潔云，王 潔

(上海市長寧區(qū)婦幼保健院兒童保健部，上海 201105)

宮內(nèi)發(fā)育遲緩(intrauterine growth retardation，IUGR)主要是指胎兒出生時體質(zhì)量低于同一胎齡兒平均體質(zhì)量水平的2個標(biāo)準(zhǔn)差或10個百分位，因為多種不良因素使胎兒在宮內(nèi)生長勢能低于或偏離正常生長勢能模式[1-3]。導(dǎo)致IUGR發(fā)生的原因有多種，而早產(chǎn)兒中IUGR的發(fā)生率占有一定的比例，臨床上可通過孕前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒IUGR的發(fā)生。有研究表明，相比同齡胎兒，IUGR的早產(chǎn)兒出生后生長發(fā)育相對較遲緩，IUGR的發(fā)生可導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病如學(xué)習(xí)記憶能力下降、認(rèn)知功能障礙及腦癱等的風(fēng)險明顯升高[4-6]，提示IUGR早產(chǎn)兒出生后生長發(fā)育與其早期神經(jīng)正常發(fā)育存在一定關(guān)系[6]。本文主要分析IUGR早產(chǎn)兒出生后校正胎齡過程中生長遲緩率和早期神經(jīng)發(fā)育情況，進而探究IUGR對早產(chǎn)兒生長遲緩和早期神經(jīng)發(fā)育情況的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至6月在上海市長寧區(qū)婦幼保健院出生的IUGR早產(chǎn)兒56例(研究組)和早產(chǎn)適于胎齡兒78例(對照組)作為研究對象，所有研究對象均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生胎齡≥28周且<37周的新生兒；接受糾正胎齡治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)先天性畸形、先天性代謝病等情況；失訪者。兩組早產(chǎn)兒出生體重比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒臨床基線資料的比較

1.2方法

1.2.1生長遲緩

兩組早產(chǎn)兒均在我院新生兒病房進行糾正胎齡處理，情況穩(wěn)定后進行出院指導(dǎo)，并定期回到我院進行相關(guān)檢查。記錄兩組早產(chǎn)兒出院時和校正胎齡第3、6個月時體格生長和神經(jīng)發(fā)育情況。采用年齡別體質(zhì)量Z評分法對早產(chǎn)兒出生時、出院時的年齡別體格生長Z值進行評估，根據(jù)小胎齡早產(chǎn)兒宮外生長發(fā)育的身長、體重進行計算年齡別Z值，若宮外生長發(fā)育的身長、體重Z值低于10%校正胎齡兒即判定為生長遲緩[7]。

1.2.2神經(jīng)發(fā)育評估

采用Gesell發(fā)育量表評價早產(chǎn)兒發(fā)育不同時期的神經(jīng)發(fā)育情況，包括精細動作、大運動、適應(yīng)性、社交及語言5項行為的發(fā)育商情況，發(fā)育商=發(fā)育年齡/實際年齡×100[8]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組早產(chǎn)兒不同時間生長遲緩情況的比較

研究組住院時間為(39.96±7.24)d，明顯長于對照組的(29.47±7.14)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.34，P<0.01)。研究組在出院時和校正胎齡第3、6個月的身長生長遲緩和體質(zhì)量生長遲緩率均較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；隨著校正胎齡時間的延長，兩組生長遲緩率均呈現(xiàn)降低的趨勢，見表2。

2.2兩組早產(chǎn)兒不同時間早期神經(jīng)發(fā)育情況的比較

研究組校正胎齡3個月時精細動作、大運動、適應(yīng)性、社交及語言的發(fā)育商均較對照組明顯下降(均P<0.05)，見表3。研究組校正胎齡6個月時語言和精細動作的發(fā)育商均較對照組明顯下降(均P<0.05)，而兩組社交、適應(yīng)性及大運動的發(fā)育商比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表2 兩組早產(chǎn)兒不同時間生長遲緩情況的比較[n(%)]

表3 兩組早產(chǎn)兒校正胎齡3個月時早期神經(jīng)發(fā)育情況的比較

表4 兩組早產(chǎn)兒校正胎齡6個月時早期神經(jīng)發(fā)育情況的比較

3討論

3.1 IUGR早產(chǎn)兒生長遲緩及其機制

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組早產(chǎn)兒校正胎齡第3、6個月的體質(zhì)量、身長生長遲緩率及住院時間的比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；研究組出院時及校正胎齡第3、6個月的生長遲緩率較對照組明顯增高(均P<0.05)。結(jié)果表明，IUGR的發(fā)生可在一定程度上影響早產(chǎn)兒出生后的早期生長發(fā)育。在胚胎期和嬰兒早期，當(dāng)機體處于營養(yǎng)不良狀態(tài)時，可引起胎兒或小嬰兒組織和器官在代謝與結(jié)構(gòu)上出現(xiàn)適應(yīng)性改變[8-10]。早產(chǎn)兒相對于足月兒更容易面臨營養(yǎng)缺乏及生長發(fā)育遲緩的危險，如未能進行積極有效的干預(yù)，可使部分早產(chǎn)兒出現(xiàn)智能及運動發(fā)育遲緩的情況[11-12]。早產(chǎn)兒因在宮內(nèi)發(fā)育較足月兒差，且在出生后由于胃腸道等系統(tǒng)功能未發(fā)育完全，吸吮能力較差，喂養(yǎng)較為困難，從而容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，進而影響發(fā)育[13-15]。臨床上由于早產(chǎn)兒胎齡不足，出生時多伴有多種并發(fā)癥，所以生后需要即刻進行相關(guān)處理，送至新生兒重癥監(jiān)護室進行治療和干預(yù)，以避免發(fā)生驚厥、腦室出血或貧血等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此對早產(chǎn)兒出生胎齡不足通常需要進行糾正胎齡治療[16-17]。

3.2 IUGR早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育遲緩的機制

IUGR與早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育遲緩或異常的相關(guān)機制主要在于以下幾點：①神經(jīng)細胞數(shù)量改變。這一機制主要是與胎盤功能異常、營養(yǎng)不足及缺氧等方面密切相關(guān)，上述不良因素的存在使胎兒宮內(nèi)生長環(huán)境異常，進而對神經(jīng)細胞可能產(chǎn)生毒性作用，從而使神經(jīng)細胞凋亡，導(dǎo)致神經(jīng)細胞數(shù)量不足[18]。胎兒大腦能量供應(yīng)主要來源于線粒體Krebs循環(huán)和氧化磷酸化的糖代謝，而IUGR胎兒腦細胞線粒體酶活性明顯下降，并且加之基因水平對凋亡調(diào)節(jié)功能的異常，使腦細胞對缺氧狀態(tài)的耐受能力下降，進而誘導(dǎo)神經(jīng)細胞凋亡。②神經(jīng)內(nèi)分泌能量代謝和功能異常。胎兒在宮內(nèi)發(fā)育不良可影響神經(jīng)介質(zhì)的產(chǎn)生，而大量神經(jīng)介質(zhì)在機體神經(jīng)正常發(fā)育過程中起到重要作用，神經(jīng)介質(zhì)的異常變化會影響大腦多種正常功能的維持和發(fā)揮。研究發(fā)現(xiàn)，IUGR早產(chǎn)兒下丘腦-垂體-腎上腺軸改變與肥胖癥、高血壓的發(fā)生存在密切關(guān)系[19]。IUGR早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)保護因子的產(chǎn)生減少，可能會導(dǎo)致早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷加重，因而在神經(jīng)發(fā)育過程中細胞凋亡增多[20]。③神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。IUGR早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)在神經(jīng)認(rèn)知功能、運動功能及情感認(rèn)知等方面的異常。本研究顯示，研究組校正胎齡3個月時精細動作、大運動、適應(yīng)性、社交及語言的發(fā)育商較對照組明顯下降；研究組校正胎齡6個月時語言和精細動作的發(fā)育商較對照組明顯下降，而兩組社交、適應(yīng)性及大運動的發(fā)育商比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)果表明，隨著早產(chǎn)兒出生后校正胎齡時間的延長，其早期神經(jīng)發(fā)育日漸成熟；并且，出現(xiàn)IUGR的早產(chǎn)兒出生后生長發(fā)育遲緩和早期神經(jīng)發(fā)育較一般早產(chǎn)兒差，由此提示IUGR的發(fā)生可能會限制早產(chǎn)兒出生后早期神經(jīng)正常發(fā)育，二者之間可能存在相關(guān)性。

綜上所述，IUGR的發(fā)生在一定程度上不僅影響早產(chǎn)兒出生后校正胎齡過程中的生長遲緩情況，而且會影響早產(chǎn)兒早期神經(jīng)正常發(fā)育情況，尤其表現(xiàn)在嬰兒期語言行為和精細動作等方面。所以，臨床中一方面既要加強產(chǎn)前檢查和孕期重建以降低IUGR發(fā)病的風(fēng)險，另一方面也要對IUGR早產(chǎn)兒加強護理干預(yù)，重視此類早產(chǎn)兒后期營養(yǎng)管理，滿足其生后營養(yǎng)供給，同時加強早產(chǎn)兒個體化發(fā)育醫(yī)療支持與評估項目，從而有助于減輕IUGR對早產(chǎn)兒早期神經(jīng)正常發(fā)育的影響，增強早產(chǎn)兒的身心健康水平。