顧秋燕，倪鈺飛，葛曉云，徐小晶，繆麗麗，王飛英

(南通大學(xué)附屬婦幼保健院 兒童康復(fù)中心，江蘇 南通 226018)

多動(dòng)癥，全稱注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)，是兒童時(shí)期常見(jiàn)的一類心理障礙[1]。多動(dòng)癥兒童智力正?；蚧菊?，主要表現(xiàn)為與年齡和發(fā)育水平不相稱的注意力不集中和注意時(shí)間短暫、活動(dòng)過(guò)度和沖動(dòng)，常常伴有學(xué)習(xí)困難、情緒或行為障礙和藥物濫用[2]。部分患兒成年后仍有癥狀，明顯影響患者學(xué)業(yè)、身心健康及成年后的家庭生活和社交能力[3]。在美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-Ⅴ)中顯示，多動(dòng)癥的患病率在3%～6%之間。導(dǎo)致多動(dòng)癥的病因包括遺傳因素、神經(jīng)生理因素、家庭因素、學(xué)校因素等[4-6]。臨床上將多動(dòng)癥分為三型，分別是注意力缺陷型、多動(dòng)沖動(dòng)型和混合型。

Ayres感覺(jué)統(tǒng)合技術(shù)最先由美國(guó)南加州大學(xué)的Ayres博士在上世紀(jì)60年代提出，作為一名作業(yè)治療師和教育心理學(xué)家，在進(jìn)行了大量基礎(chǔ)科學(xué)和實(shí)踐應(yīng)用研究之后，她創(chuàng)立了感覺(jué)統(tǒng)合核心理論、評(píng)估方法、評(píng)估工具及治療方法[7-8]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，越來(lái)越多的臨床工作者將該技術(shù)運(yùn)用到各個(gè)領(lǐng)域，科研人員也開展了大量嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，證實(shí)了感覺(jué)和發(fā)育及功能之間的緊密聯(lián)系，印證了感覺(jué)統(tǒng)合能夠有效促進(jìn)個(gè)體發(fā)育，提高學(xué)習(xí)能力，控制不良行為，改善生活自理能力和整體提升兒童及其家庭的生活質(zhì)量[9-12]。

本文就Ayres感覺(jué)統(tǒng)合治療技術(shù)與傳統(tǒng)的感覺(jué)統(tǒng)合治療技術(shù)進(jìn)行比較，研究其在多動(dòng)癥兒童康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2019年6月就診于南通市婦幼保健院兒童康復(fù)門診的86例多動(dòng)癥兒童，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各43例。86例多動(dòng)癥兒童中23例注意力缺陷型、28例多動(dòng)沖動(dòng)型、35例混合型。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DSM-Ⅴ多動(dòng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡7～12歲；③兒童韋氏智力測(cè)驗(yàn)總智商≥85分；④近1年內(nèi)未接受過(guò)任何干預(yù)措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孤獨(dú)癥譜系障礙；②器質(zhì)性精神障礙；③神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎芫穹至寻Y。本研究經(jīng)南通市婦幼保健院醫(yī)學(xué)科研倫理委員會(huì)審批通過(guò)(Y2018012)。

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組兒童的年齡、性別和智商比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各亞型兒童的年齡、性別和智商比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組一般資料比較

1.2方法

在常規(guī)的康復(fù)治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組接受傳統(tǒng)的感覺(jué)統(tǒng)合治療，實(shí)驗(yàn)組接受Ayres感覺(jué)統(tǒng)合治療，兩組的治療頻率均為每周3次，每次1小時(shí)，考慮到多動(dòng)癥兒童一般接受的常規(guī)臨床治療周期為3個(gè)月，我們研究設(shè)計(jì)的整個(gè)治療的療程為48次，兩組在治療前后均進(jìn)行感覺(jué)處理測(cè)試(sensory processing measure，SPM)和中文版注意缺陷多動(dòng)障礙(SNAP-Ⅳ)量表測(cè)試。

表2 多動(dòng)癥各亞型間一般資料比較

Ayres感覺(jué)統(tǒng)合治療與傳統(tǒng)的感覺(jué)統(tǒng)合治療的不同點(diǎn)在于①概念：傳統(tǒng)感覺(jué)統(tǒng)合治療是指基于感覺(jué)統(tǒng)合理論，通過(guò)提供個(gè)體化、特定的感覺(jué)體驗(yàn)，來(lái)幫助患者調(diào)節(jié)對(duì)外界刺激的回應(yīng)，矯正感覺(jué)功能失調(diào)[13]。Ayres感覺(jué)統(tǒng)合治療的概念是在Ayres博士提出的感覺(jué)統(tǒng)合基礎(chǔ)理論上，將身體的所有感覺(jué)加以整合，來(lái)應(yīng)用于日常生活中[14]。Ayres感覺(jué)統(tǒng)合治療明確指出感覺(jué)統(tǒng)合障礙的3個(gè)方面，包括感覺(jué)調(diào)節(jié)障礙、感覺(jué)辨識(shí)障礙及以感覺(jué)為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)功能障礙。②治療原則：傳統(tǒng)感覺(jué)統(tǒng)合治療并沒(méi)有明確提出以下在治療過(guò)程中必須遵守的原則，包括在治療過(guò)程中治療師至少提供前庭覺(jué)、本體覺(jué)和觸覺(jué)這三種類型感覺(jué)刺激中的兩種；治療師提供感覺(jué)調(diào)節(jié)來(lái)讓兒童維持或者達(dá)到一個(gè)覺(jué)醒或警醒的狀態(tài)；治療師在治療過(guò)程中給予姿勢(shì)、視覺(jué)和雙側(cè)運(yùn)動(dòng)控制的挑戰(zhàn)，例如設(shè)計(jì)游戲破壞兒童的姿勢(shì)平衡，讓兒童自己去調(diào)整；治療師需要挑戰(zhàn)兒童運(yùn)用能力和行為組織能力；在治療過(guò)程中兒童是主動(dòng)參與的；治療師適時(shí)地需要調(diào)整活動(dòng)的難易程度；在治療過(guò)程中要給予兒童成功的體驗(yàn)；治療的整個(gè)過(guò)程以游戲的形式進(jìn)行；在治療過(guò)程中治療師要和兒童保持融洽的關(guān)系。③治療的手段：針對(duì)多動(dòng)癥的傳統(tǒng)感覺(jué)統(tǒng)合治療一般是以感覺(jué)為基礎(chǔ)的治療手段，包括利用重力背心設(shè)計(jì)負(fù)重類的游戲活動(dòng)去強(qiáng)化本體覺(jué)及觸覺(jué)，穩(wěn)定情緒及提高注意力；彈跳類游戲有助于強(qiáng)化姿勢(shì)控制和身體雙側(cè)的統(tǒng)合；基于懸吊類設(shè)備游戲有助于改善運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，提高手眼協(xié)調(diào)和注意力；平衡滾動(dòng)類游戲活動(dòng)能建立身體協(xié)調(diào)及雙側(cè)統(tǒng)合[15]。傳統(tǒng)的感覺(jué)統(tǒng)合多以治療師為中心，兒童按照治療師制定的任務(wù)去完成，有時(shí)會(huì)重復(fù)多遍兒童并不感興趣的游戲。Ayres感覺(jué)統(tǒng)合治療多采用懸吊類的器械，再配合其他的感統(tǒng)器械來(lái)設(shè)計(jì)治療活動(dòng)，這樣在治療過(guò)程中更多地給予兒童前庭覺(jué)和本體覺(jué)的刺激。治療師在進(jìn)行專業(yè)的感覺(jué)統(tǒng)合評(píng)估后，了解兒童在感覺(jué)統(tǒng)合的哪個(gè)方面出現(xiàn)了問(wèn)題，是感覺(jué)的辨識(shí)障礙、調(diào)節(jié)障礙還是基于感覺(jué)的運(yùn)動(dòng)功能障礙，根據(jù)兒童的實(shí)際情況來(lái)設(shè)計(jì)活動(dòng)，每次治療活動(dòng)都有一個(gè)主題，整個(gè)治療過(guò)程以兒童為主導(dǎo)，治療師在治療過(guò)程中根據(jù)兒童的選擇來(lái)及時(shí)設(shè)計(jì)符合兒童所需要的治療活動(dòng)，并在每次治療結(jié)束后與兒童溝通，及時(shí)記錄治療效果及兒童的反應(yīng)。

1.3評(píng)估方法

SPM共包括75道題目，分為8個(gè)分量表，分別為社交、視覺(jué)處理、聽覺(jué)處理、觸覺(jué)處理、本體覺(jué)功能、前庭覺(jué)功能、動(dòng)作計(jì)劃和感覺(jué)處理總和。每個(gè)題目均按照4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，得分越高證明問(wèn)題越嚴(yán)重。該量表已經(jīng)過(guò)臨床研究證實(shí)具有良好的信度和效度，可以用于多動(dòng)癥兒童感覺(jué)統(tǒng)合能力的評(píng)估[16]。

SNAP-Ⅳ評(píng)定量表共包含18個(gè)題目，分為3個(gè)分量表(注意缺陷因子、多動(dòng)因子和對(duì)立性因子)，每個(gè)題目按照4級(jí)評(píng)分法來(lái)評(píng)估。量表的內(nèi)部一致性信度經(jīng)臨床研究證實(shí)信度較高，且操作簡(jiǎn)單，可用于多動(dòng)癥的評(píng)估[17-18]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1治療前后SNAP-Ⅳ量表結(jié)果

與治療前相比，實(shí)驗(yàn)組治療后SNAP-Ⅳ量表中注意缺陷因子、多動(dòng)因子和對(duì)立性因子的得分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療后，實(shí)驗(yàn)組注意缺陷因子、多動(dòng)因子和對(duì)立性因子的得分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后SNAP-Ⅳ量表結(jié)果比較(分，

2.2治療前后SPM問(wèn)卷結(jié)果

與治療前比較，實(shí)驗(yàn)組治療后SPM問(wèn)卷中社交、視覺(jué)處理、聽覺(jué)處理、觸覺(jué)處理、本體覺(jué)功能、前庭覺(jué)功能、動(dòng)作計(jì)劃及感覺(jué)處理總分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療后，實(shí)驗(yàn)組SPM問(wèn)卷中本體覺(jué)功能及感覺(jué)處理總分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，社交、視覺(jué)處理、聽覺(jué)處理、觸覺(jué)處理、前庭覺(jué)功能和動(dòng)作計(jì)劃得分與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后SPM問(wèn)卷結(jié)果比較(分，

2.3治療后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各亞型SNAP-Ⅳ量表結(jié)果

治療后，實(shí)驗(yàn)組的注意力缺陷型、多動(dòng)沖動(dòng)型及混合型SNAP-Ⅳ量表中注意缺陷因子、多動(dòng)因子和對(duì)立性因子的得分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 治療后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各亞型SNAP-Ⅳ量表結(jié)果比較(分，

3討論

3.1兩種感覺(jué)統(tǒng)合治療在改善多動(dòng)癥兒童感覺(jué)統(tǒng)合能力方面的比較

我們?cè)谂R床評(píng)估多動(dòng)癥兒童的感覺(jué)統(tǒng)合能力時(shí)發(fā)現(xiàn)，多動(dòng)癥兒童的感覺(jué)統(tǒng)合能力的問(wèn)題主要表現(xiàn)在感覺(jué)調(diào)節(jié)及以感覺(jué)為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)功能障礙。本研究對(duì)Ayres感覺(jué)統(tǒng)合治療技術(shù)與傳統(tǒng)的感覺(jué)統(tǒng)合治療技術(shù)在改善多動(dòng)癥兒童感覺(jué)統(tǒng)合能力方面的比較發(fā)現(xiàn)，Ayres感覺(jué)統(tǒng)合治療可以更好地區(qū)分兒童感覺(jué)統(tǒng)合能力問(wèn)題，這樣我們可以更加有針對(duì)性地給予兒童相應(yīng)的感覺(jué)調(diào)節(jié)、感覺(jué)辨識(shí)及以感覺(jué)為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)功能障礙方面的訓(xùn)練。與本研究結(jié)果一致的是，多動(dòng)癥兒童在接受Ayres感覺(jué)統(tǒng)合治療后，相比接受傳統(tǒng)感覺(jué)統(tǒng)合技術(shù)，他們的感覺(jué)調(diào)節(jié)和感覺(jué)辨別方面有更好的改善。但同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)，Ayres感覺(jué)統(tǒng)合治療針對(duì)多動(dòng)癥兒童以感覺(jué)為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)功能障礙方面并沒(méi)有明顯的改善，這需要進(jìn)一步進(jìn)行研究。

3.2兩種感覺(jué)統(tǒng)合治療在改善多動(dòng)癥兒童臨床表現(xiàn)方面的比較

在臨床工作中，多動(dòng)癥兒童的主要表現(xiàn)就是注意力方面的缺陷及有多動(dòng)沖動(dòng)的行為。大多兒童因?yàn)樵诮淌疑险n的時(shí)候坐不住，有多余的小動(dòng)作影響到了上課的正常進(jìn)行而就診。我們對(duì)其進(jìn)行評(píng)估時(shí)，發(fā)現(xiàn)通常在需要30分鐘的評(píng)估過(guò)程中，其他兒童都能很好地配合完成，但是多動(dòng)癥兒童間隔5分鐘左右就會(huì)被評(píng)估室的其他事物影響，會(huì)離開自己的座位，問(wèn)一些與評(píng)估無(wú)關(guān)的問(wèn)題等。再追究其病史發(fā)現(xiàn)這類兒童大部分在嬰幼兒時(shí)期表現(xiàn)出肌肉力量較同齡兒童稍弱，站立步行的早期經(jīng)常摔倒，喜歡被擁抱。Ayres博士曾提出本體覺(jué)的回饋主要是由肌梭、皮膚的機(jī)械力接收器、中樞所產(chǎn)生的動(dòng)作命令等所引起的。本體覺(jué)缺乏的兒童會(huì)在早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)處較軟，力量較弱。前庭覺(jué)處理較差的兒童早期可能表現(xiàn)為平衡能力較同齡兒童落后。本體覺(jué)及前庭覺(jué)處理有問(wèn)題的兒童，常表現(xiàn)為做多余的動(dòng)作來(lái)增加其自身本體覺(jué)和前庭覺(jué)的輸入。所以我們?cè)诓捎肁yres感覺(jué)統(tǒng)合治療的時(shí)候針對(duì)多動(dòng)癥兒童的注意力和多動(dòng)沖動(dòng)的表現(xiàn)，用本體覺(jué)和前庭覺(jué)的輸入處理來(lái)解決他們的問(wèn)題，從SNAP-Ⅳ量表的評(píng)估結(jié)果中也發(fā)現(xiàn)Ayres感覺(jué)統(tǒng)合的治療比傳統(tǒng)的感覺(jué)統(tǒng)合治療能更有效地改善多動(dòng)癥兒童的臨床表現(xiàn)。

3.3兩種感覺(jué)統(tǒng)合治療在各亞型間的效果比較

與傳統(tǒng)的感覺(jué)統(tǒng)合治療相比，Ayres感覺(jué)統(tǒng)合治療能更加有效地改善注意力缺陷型、多動(dòng)沖動(dòng)型及混合型多動(dòng)癥兒童的注意力問(wèn)題和多動(dòng)沖動(dòng)問(wèn)題。

總之，Ayres感覺(jué)統(tǒng)合治療在改善多動(dòng)癥兒童注意缺陷、多動(dòng)沖動(dòng)及感覺(jué)調(diào)節(jié)方面有效果，為我們?cè)谂R床工作中為多動(dòng)癥兒童進(jìn)行Ayres感覺(jué)統(tǒng)合治療提供了依據(jù)，該項(xiàng)技術(shù)易于掌握、方便操作，適合向基層康復(fù)機(jī)構(gòu)推廣。