張愛梁，劉錦波，胡勇，鄒紅軍，吳俊

(常州市第一人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇 常州 213003)

頸椎間盤突出癥為臨床常見病，主要表現(xiàn)為頸肩痛、神經(jīng)根性疼痛等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。一般首先行保守治療，對于長期保守治療無效的患者，最有效的方法是外科手術(shù)治療，采用頸椎前路減壓固定融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是最經(jīng)典的術(shù)式。術(shù)后患者癥狀緩解良好，但頸前路ACDF術(shù)式仍有一定的手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)并發(fā)癥。近年來微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)發(fā)展迅速，以經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)為代表的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)尤為顯著[1]。國內(nèi)外不少學者嘗試采用脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療頸椎間盤突出癥[2]。我科2016年8月至2019年8月采用經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)治療26例頸椎間盤突出癥患者，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

收集我科2016年8月至2019年8月采用脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療的26例頸椎間盤突出癥患者，隨訪時間為3～30個月，其中男15例，女11例，年齡33～66歲(中位數(shù)59歲)。所有患者均為單節(jié)段單側(cè)頸椎間盤突出癥，表現(xiàn)為患側(cè)上肢疼痛麻木伴或不伴有肩胛區(qū)疼痛，其中C5/6者8例，C6/7者18例。

納入標準：① 所有患者均行6周以上保守治療，且癥狀無明顯緩解；② 單節(jié)段頸椎間盤突出癥，癥狀為一側(cè)，且癥狀、體征、輔助檢查相一致；③ 骨密度檢查提示無明顯骨質(zhì)疏松或骨量減少；④ 無嚴重基礎(chǔ)系統(tǒng)疾病，能夠耐受手術(shù)；⑤ 完成隨訪者。排除標準：① 脊髓型頸椎病患者；② 多節(jié)段神經(jīng)壓迫頸椎病患者；③ 頸椎動力位片合并有明顯不穩(wěn)的患者；④ 合并前后方壓迫的患者；⑤ 合并嚴重基礎(chǔ)系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

采用全麻，患者取俯臥位，頭高足低，頸部輕度前屈，在C臂機透視下定位手術(shù)節(jié)段椎板間隙與關(guān)節(jié)突的交點(V點)并標記。沿標記點做5 mm皮膚切口并將直徑2 mm克氏針鈍頭端經(jīng)皮插入至關(guān)節(jié)突表面，再次透視確認手術(shù)節(jié)段。逐級擴張通道行皮膚軟組織擴張后放入內(nèi)鏡通道。鏡下清理軟組織后，顯露責任節(jié)段椎板間隙黃韌帶及側(cè)塊，磨鉆磨薄上位椎板下緣、下位椎板上緣及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分后，咬骨鉗擴大開窗，清理黃韌帶后顯露硬膜囊及神經(jīng)根，經(jīng)神經(jīng)根肩上或腋下摘除壓迫神經(jīng)的髓核組織，探查神經(jīng)根肩上及腋下無明顯壓迫，嚴密止血，縫合傷口。術(shù)后3天出院，2周內(nèi)佩戴頸圍下床活動。

1.3 臨床療效判定

采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評定頸肩疼痛程度；簡明健康狀況調(diào)查表(short form 36 health survey questionnaire，SF-36) 評定患者的生活質(zhì)量；上述評分及調(diào)查表分別于術(shù)前、術(shù)后2天及末次隨訪進行完成及判定。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

本組26例行經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)，平均手術(shù)時間為(93±39)min。其中2例患者鏡下出血經(jīng)明膠海綿填塞后止血；1例患者鏡下剝離子旋轉(zhuǎn)牽拉神經(jīng)根后損傷外膜，術(shù)后無神經(jīng)損傷癥狀。所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染。術(shù)后患者神經(jīng)壓迫解除，癥狀明顯緩解(圖1)。隨訪3～26個月，患者均未復發(fā)。

a、b:術(shù)前過伸及過屈位片；c：術(shù)前矢狀位橫斷位CT示頸5/6椎間盤突出，神經(jīng)明顯壓迫;d:術(shù)前MRI示頸5/6椎間盤突出，神經(jīng)明顯壓迫；e、f:術(shù)中切除椎間盤前、后鏡下畫面；g、h:術(shù)后隨訪MRI示頸5/6椎間盤突出已摘除，神經(jīng)壓迫解除圖1 經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除患者手術(shù)前后影像學結(jié)果

2.2 VAS評分和SF-36評分比較

與術(shù)前比較，術(shù)后2天及末次隨訪時VAS評分均明顯降低(P<0.05)，SF-36評分均明顯增加(P<0.05)；而術(shù)后2天與末次隨訪時VAS評分、SF-36評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除手術(shù)前后VAS評分和SF-36評分比較 分

3 討論

ACDF作為一種經(jīng)典微創(chuàng)術(shù)式，具有完全經(jīng)肌間隙入路、手術(shù)適應(yīng)證廣以及術(shù)后效果良好的特點。與ACDF比較，經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡下行髓核摘除術(shù)的優(yōu)勢包括：① 更小的手術(shù)創(chuàng)傷。本術(shù)式無需行前路顯露，可以避免因前路顯露時造成的血管、神經(jīng)和食管等損傷[3]；本術(shù)式無需行頸部后方椎旁肌的廣泛剝離；行后路椎板開窗時，切除關(guān)節(jié)突小于整個關(guān)節(jié)突的1/2，對頸椎穩(wěn)定性無明顯影響；手術(shù)中因有水介質(zhì)，止血效果良好，本組患者中2例術(shù)中出血較多，影響術(shù)中操作，主要為椎板切除中損傷椎管內(nèi)靜脈叢所致，給予明膠海綿填塞等措施止血后順利完成手術(shù)；另外脊柱內(nèi)鏡可放大手術(shù)視野，同時借助水介質(zhì)可提供清晰的手術(shù)視野，便于術(shù)者精細操作，減少脊髓神經(jīng)損傷的概率，從而減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。② 減少融合術(shù)造成的并發(fā)癥。本術(shù)式僅行責任節(jié)段髓核摘除，切除責任節(jié)段關(guān)節(jié)突的范圍小于1/2，無需行融合術(shù)，仍保留責任節(jié)段的活動度，避免因融合術(shù)后脊柱生物力學環(huán)境改變造成鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥的發(fā)生。③ 減少內(nèi)植物并發(fā)癥的發(fā)生。行ACDF術(shù)式的患者，如合并骨質(zhì)疏松易發(fā)生內(nèi)置物的松動和拔出，從而造成食管損傷等并發(fā)癥；行前路鋼板固定后，部分患者會出現(xiàn)吞咽困難等[5]。④ 明顯減少醫(yī)療費用。因無需行固定融合術(shù)等，減少了高值耗材的使用。醫(yī)療費用大大降低。

與前方經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間隙入路髓核摘除術(shù)比較，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)可分為前路及后路2種。有學者采用經(jīng)皮前路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)治療頸椎椎間盤突出癥，取得不錯的近期療效，但也有不同程度并發(fā)癥的發(fā)生[6]。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下后路髓核摘除術(shù)的優(yōu)勢包括：① 前方入路在行穿刺操作及通道皮膚軟組織擴張時，有造成血管、神經(jīng)及食管等組織損傷的概率，從而導致血腫形成、神經(jīng)損傷及食管漏等。如發(fā)生血腫，可能需要再次行開放手術(shù)。而采用后路就無需擔心發(fā)生穿刺操作及通道皮膚軟組織擴張時造成的組織損傷[7]。② 前方入路需經(jīng)椎間隙建立脊柱內(nèi)鏡通道，經(jīng)此通道置入脊柱內(nèi)鏡并取出突入椎管內(nèi)的髓核組織，但該操作可能損傷病變間隙內(nèi)未突出的纖維環(huán)及髓核組織。同時也有學者認為前路操作損傷終板，導致退變，繼而引起手術(shù)節(jié)段椎間隙高度的丟失，遠期可致椎間盤突出復發(fā)可能[8]。

上述結(jié)果均表明，經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡下行髓核摘除術(shù)和其他術(shù)式相比有獨特的優(yōu)勢，但也存在一些不足和需要改進的方面。首先，術(shù)后復發(fā)是經(jīng)皮后路內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)的常見并發(fā)癥。有文獻報道根據(jù)隨訪時間的不同經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下頸髓核摘除術(shù)后的再手術(shù)率為5%～18%。術(shù)后再復發(fā)的原因可能為只切除了壓迫神經(jīng)的髓核組織，對于盤內(nèi)部分變性髓核組織未徹底切除；但也不能過度切除椎間盤內(nèi)髓核組織，否則會造成責任節(jié)段穩(wěn)定性的破壞。本組患者在隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)有復發(fā)，這可能與本組例數(shù)仍較少及隨訪時間較短有關(guān)。其次，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下頸髓核摘除術(shù)對術(shù)者技術(shù)要求較高，需有一定量腰椎內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)上再開展頸椎內(nèi)鏡手術(shù)的經(jīng)驗，學習曲線陡峭，基礎(chǔ)醫(yī)院推廣有一定難度。另外，開展本技術(shù)的早期階段，需反復透視定位，以明確責任節(jié)段等，患者及術(shù)者均有射線暴露風險[9]。

總之，在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范術(shù)中操作及加強監(jiān)護等前提下，經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡下行髓核摘除術(shù)治療頸椎間盤突出癥是一種安全、可行及有效的方法。但本研究由于樣本量偏小和隨訪時間短，結(jié)論可能片面，仍有待進一步研究。