劉慧敏 肖雨雄 姚遠(yuǎn)健

【摘要】 目的 探討正中神經(jīng)橫斷面積（CSA）及腕橫韌帶厚度（TTCL）診斷腕管綜合征（CTS）的價(jià)值， 分析CSA及TTCL與神經(jīng)傳導(dǎo)診斷腕管綜合征嚴(yán)重程度的相關(guān)性。方法 選擇40例（67只腕關(guān)節(jié)）CTS患者為CTS組， 按照神經(jīng)傳導(dǎo)結(jié)果分為輕度組（26只）、中度組（22只）、重度組（19只）;另選擇20名健康志愿者（40只腕關(guān)節(jié)）作為對(duì)照組。比較各組TTCL、CSA;分析CSA、TTCL與神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)的相關(guān)性;繪制受試者工作特征（ROC）曲線， 分析ROC曲線結(jié)果。結(jié)果 對(duì)照組TTCL均低于輕度組、中度組、重度組， CSA小于輕度組、中度組、重度組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;輕度組TTCL均低于中度組、重度組， CSA小于中度組、重度組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;中度組、重度組TTCL、CSA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。TTCL與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢潛伏期（DML）呈正相關(guān)， 與感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）呈負(fù)相關(guān)（r=0.444、-0.464， P<0.05）。CSA與DML呈正相關(guān)， 與SCV呈負(fù)相關(guān)（r=0.557、-0.655， P<0.05）。正中神經(jīng)CSA最佳截?cái)嘀禐?.50 mm2， 曲線下面積（AUC）為0.902 [95%CI=（0.843， 0.961）， P<0.05]， 靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為86%、82.5%、85%。診斷CTS的正中神經(jīng)的TTCL最佳截?cái)嘀凳?.35 mm， AUC為0.829[95%CI=（0.749， 0.908）， P<0.05]， 靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為77.6%、87.5%、81.3%。兩指標(biāo)聯(lián)合診斷效能AUC為0.921[95%CI=（0.872， 0.971）， P<0.05]， 診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為96.9%、72.2%、87.9%。結(jié)論 CSA及TTCL可為診斷CTS提供客觀的影像學(xué)指標(biāo)， 兩指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷CTS的診斷效能。CSA及TTCL在區(qū)分診斷CTS嚴(yán)重程度中有輔助診斷價(jià)值， 可反映正中神經(jīng)脫髓鞘的嚴(yán)重程度。

【關(guān)鍵詞】 腕管綜合征;正中神經(jīng);橫斷面積;韌帶;神經(jīng)傳導(dǎo)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.32.006

【Abstract】 Objective? ?To discuss the value of median nerve cross-sectional area （CSA） and thickness of transverse carpal ligament （TTCL） in the diagnosis of carpal tunnel syndrome （CTS）， and analyze the correlation between CSA， TTCL and nerve conduction in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Methods? ?There were 40 patients （67 wrist joints） with CTS selected as the CTS group， and were divided into mild group （26 joints）， moderate group （22 joints）， and severe group （19 joints） according to nerve conduction results. 20 healthy volunteers （40 wrist joints） were selected as the control group. The TTCL and CSA of each group were compared， to analyze the correlation between CSA， TTCL and nerve conduction parameters; receiver operating characteristic （ROC） curve was drawn to analyze the results of ROC curve. Results? ?TTCL of the control group was lower than that of mild group， moderate group and severe group， and CSA was less than that of mild group， moderate group and severe group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. TTCL of mild group was lower than moderate and severe group， and CSA was lower than moderate and severe group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in TTCL and CSA between moderate and severe group （P>0.05）. TTCL was positively correlated with distal motor latency （DML）， and negatively correlated with sensory nerve conduction velocity （SCV） （r=0.444， -0.464， P<0.05）. CSA was positively correlated with DML and negatively correlated with SCV （r=0.557， -0.655， P<0.05）. The best cut-off value of median nerve CSA was 9.50 mm2， area under the curve （AUC） was 0.902 [95%CI=（0.843， 0.961）， P<0.05]， and the sensitivity， specificity and accuracy were 86%， 82.5% and 85%， respectively. The best cutoff value of median nerve TTCL for diagnosis of CTS was 3.35 mm， AUC was 0.829 [95%CI=（0.749， 0.908）， P<0.05]， and the sensitivity， specificity and accuracy were 77.6%， 87.5%， 81.3%， respectively. The combined diagnostic efficiency AUC of the two indicators was 0.921 [95%CI=（0.872， 0.971）， P<0.05]， and the diagnostic sensitivity， specificity and accuracy were 96.9%， 72.2%， and 87.9%， respectively. Conclusion? ?CSA and TTCL can provide objective imaging indicators for the diagnosis of CTS， and the combined application of the two indicators can improve the diagnostic efficiency of CTS. CSA and TTCL have auxiliary diagnostic value in distinguishing the severity of CTS， and can reflect the severity of median nerve demyelination.

【Key words】 Carpal tunnel syndrome; Median nerve; Cross-sectional area; Ligaments; Nerve conduction

腕管綜合征（Carpal tunnel syndrome CTS）是上肢最常見的神經(jīng)卡壓性疾病， 尤其是隨著電子產(chǎn)品使用頻次的增多， CTS發(fā)病率呈升高趨勢(shì)。神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)及磁共振技術(shù)在CTS診斷中有應(yīng)用， 但是兩者均存在不舒適、耗時(shí)、昂貴等缺點(diǎn)[1， 2]， 而超聲檢查有舒適、便捷、檢查成本低等優(yōu)勢(shì)。CTS確診及嚴(yán)重程度的診斷缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 各檢查之間相關(guān)性研究較少。本研究通過測(cè)量CTS患者與健康志愿者的CSA及TTCL， 分析CSA及TTCL診斷CTS的界值。評(píng)估兩者在診斷CTS嚴(yán)重程度中的價(jià)值及CSA及TTCL與神經(jīng)傳導(dǎo)間的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2018年1月～2019年10月于粵北人民醫(yī)院診治的40例（67只腕關(guān)節(jié)）CTS患者為CTS組， 其中女30例， 男10例;年齡30～70歲， 平均年齡50.6歲。排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)纖維脂瘤性錯(cuò)構(gòu)瘤、家族性疾病等患者。將CTS患者按照神經(jīng)傳導(dǎo)結(jié)果分為輕度組（26只）、中度組（22只）、重度組（19只）。另選擇20名健康志愿者（40只腕關(guān)節(jié)）作為對(duì)照組， 其中男9例， 女11例;年齡27～72歲， 平均年齡49.8歲。CTS組和對(duì)照組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 儀器與方法 采用Siemens Acuson OXana2型彩色多普勒超聲診斷儀， 配置 ARFI-VTQ 檢測(cè)系統(tǒng)， 線陣探頭9L-4， 探頭頻率4～9 MHz。囑受試者坐位， 上臂平置于檢查床， 掌心向上， 指關(guān)節(jié)屈曲， 腕部加放導(dǎo)聲墊， 探頭放于導(dǎo)聲墊， 以豆?fàn)罟呛椭蹱罟羌霸鹿菫楣切詷?biāo)志， 在豌豆骨截面測(cè)量CSA及TTCL， 測(cè)量3次取均值。

1. 3 神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè) 所有受試者均采用海神NDI-092進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)。分別于腕管位置刺激正中神經(jīng)和尺神經(jīng)。檢測(cè)指標(biāo)包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢潛伏期（normal distal motor latency DML）， 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity， SCV）。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較各組TTCL、CSA;分析CSA、TTCL與神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)的相關(guān)性;繪制ROC曲線， 分析ROC曲線結(jié)果。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對(duì)CSA、TTCL與神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)進(jìn)行線性回歸分析。以靈敏度為縱坐標(biāo)， 1-特異性為橫坐標(biāo)繪制ROC曲線， 計(jì)算AUC及95%CI。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)各可能切點(diǎn)的敏感度及特異度計(jì)算約登指數(shù)， 以約登指數(shù)達(dá)到最大所對(duì)應(yīng)的臨界值為最佳截?cái)嘀担?計(jì)算CSA、TTCL診斷CTS的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率。同時(shí)對(duì)兩者做聯(lián)合診斷指標(biāo)分析， 兩指標(biāo)做Logistic回歸， 計(jì)算預(yù)測(cè)概率變量， 繪制聯(lián)合診斷指標(biāo)的ROC曲線， 計(jì)算聯(lián)合診斷指標(biāo)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05， P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 各組TTCL、CSA比較 對(duì)照組TTCL均低于輕度組、中度組、重度組， CSA小于輕度組、中度組、重度組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;輕度組TTCL均低于中度組、重度組， CSA小于中度組、重度組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;中度組、重度組TTCL、CSA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 CSA、TTCL與神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)的相關(guān)性分析 TTCL與DML呈正相關(guān)， 與SCV呈負(fù)相關(guān)（r=0.444、-0.464， P<0.05）。CSA與DML呈正相關(guān)， 與SCV呈負(fù)相關(guān)（r=0.557、-0.655， P<0.05）。見表2。

2. 3 ROC曲線分析結(jié)果 正中神經(jīng)CSA最佳截?cái)嘀禐?.50 mm2， AUC為0.902[95%CI=（0.843， 0.961）， P<0.05]，?靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為86%、82.5%、85%。診斷CTS的正中神經(jīng)的TTCL最佳截?cái)嘀凳?.35 mm， AUC為0.829[95%CI=（0.749， 0.908）， P<0.05]， 靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為77.6%、87.5%、81.3%。兩指標(biāo)聯(lián)合診斷效能AUC為0.921[95%CI=（0.872， 0.971）， P<0.05]， 診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為96.9%、72.2%、87.9%。見圖1。

3 討論

腕管由腕骨組成腕骨溝， 屈肌支持帶覆蓋而成的骨性纖維管道， 包含結(jié)構(gòu)正中神經(jīng)、拇長(zhǎng)屈肌腱、腱鞘， 指淺、指深屈肌腱和屈肌總腱、腱鞘[3， 4]。CTS的最常見病因?yàn)橥箨P(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間的屈曲或伸展， 反復(fù)動(dòng)作的慢性損傷及暴露于震動(dòng)環(huán)境[5]。因電子產(chǎn)品的普及率及使用率的增加， 手腕部疾病發(fā)病率呈增加趨勢(shì)， 尋找一種便捷、高效、準(zhǔn)確檢測(cè)及便于隨訪觀察的技術(shù)成為CTS臨床診治中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。超聲分辨率的提高及超聲新技術(shù)的革新為CTS的診治提供了可靠的技術(shù)支持。

高頻超聲可提供正中神經(jīng)本身及臨近空間結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)信息。本研究結(jié)果結(jié)果顯示：對(duì)照組TTCL均低于輕度組、中度組、重度組， CSA小于輕度組、中度組、重度組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 說明其在診斷CTS中是有價(jià)值的。本研究驗(yàn)證之前相關(guān)研究[6， 7]。許多超聲參數(shù)用于CTS的診斷， 較少研究涉及CTS嚴(yán)重程度評(píng)估。在本研究中， 輕度組TTCL均低于中度組、重度組， CSA小于中度組、重度組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在CTS的分度治療中， CSA及TTCL可提供影像學(xué)依據(jù)。ROC曲線分析結(jié)果顯示， CSA的AUC大于TTCL， 說明CSA診斷CTS價(jià)值大于TTCL。另外一方面也說明正中神經(jīng)本身形態(tài)學(xué)改變先于周圍臨近組織對(duì)正中神經(jīng)的影響。而兩指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用AUC為0.921， 明顯大于單一指標(biāo)的曲線下面積， 同時(shí)準(zhǔn)確率得到提高。說明綜合評(píng)估正中神經(jīng)面積及臨近結(jié)構(gòu)TTCL可提高對(duì)CTS的診斷效能。

CTS患者正中神經(jīng)受到慢性卡壓后可引起CTS患者正中神經(jīng)形態(tài)及功能改變[8]。神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)常作為診斷CTS神經(jīng)功能改變的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。在本研究CTS組正中神經(jīng)DML延長(zhǎng)， SCV減慢， 這些指標(biāo)反映了正中神經(jīng)脫髓鞘的改變[10]。本研究結(jié)果顯示CSA及TTCL均與神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)量指標(biāo)存在相關(guān)性， 所以CSA越大、腕橫韌帶越厚， 說明正中神經(jīng)脫髓鞘程度越嚴(yán)重。對(duì)于不能耐受肌電圖檢查或者有電生理檢查禁忌證的患者， CSA及TTCL可為其嚴(yán)重程度評(píng)估提供客觀依據(jù)。

綜上所述， CSA及TTCL可為診斷CTS提供客觀的影像學(xué)指標(biāo)。兩指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用可提高CTS的診斷效能。CSA及TTCL在區(qū)分CTS嚴(yán)重程度中有輔助診斷價(jià)值， 可反映正中神經(jīng)脫髓鞘程度的改變。

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[收稿日期：2020-06-24]