宗立晨

[摘 ? ?要] 隨著醫(yī)保預(yù)付費(fèi)制度的實(shí)施，尤其是疾病診斷相關(guān)分組、病種管理等醫(yī)保付費(fèi)結(jié)算方式的逐步推行，醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)一步加劇。了解推行（Diagnosis Related Groups，DRGs）付費(fèi)方式的背景能明確認(rèn)識(shí)到它對(duì)公立醫(yī)院成本管理產(chǎn)生的影響，從而找到有效途徑，在DRGs付費(fèi)方式下實(shí)施公立醫(yī)院成本管理，這對(duì)公立醫(yī)院的正常運(yùn)作及未來(lái)的發(fā)展具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] DRGs付費(fèi)方式;公立醫(yī)院;成本管理

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2020. 21. 008

[中圖分類號(hào)] R197.32 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] ?A ? ? ?[文章編號(hào)] ?1673 - 0194（2020）15- 0018- 02

0 ? ? ?前 ? ?言

時(shí)代在不斷進(jìn)步和發(fā)展，DRGs付費(fèi)方式在公立醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)之中得到的關(guān)注度逐漸升高，隨著這種付費(fèi)方式的推廣，在面對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要落實(shí)其對(duì)應(yīng)的成本管理工作。公立醫(yī)院通過(guò)醫(yī)療付費(fèi)方式的合理改進(jìn)，可以降低風(fēng)險(xiǎn)，為成本管理提供有效的支持，更好地服務(wù)于公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增速的控制。

1 ? ? ?DRGs付費(fèi)方式推行的背景

目前，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面，我國(guó)各個(gè)地區(qū)的公立醫(yī)院已經(jīng)大范圍開(kāi)展推廣預(yù)付制付費(fèi)方式的工作。醫(yī)保費(fèi)用支出屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施年度預(yù)算時(shí)需要重點(diǎn)考慮的一項(xiàng)內(nèi)容，其支出的明細(xì)需要將人均費(fèi)、藥占比等作為基本的指標(biāo)，合理編排醫(yī)療機(jī)構(gòu)新一年的年度預(yù)算和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?jī)?nèi)容，同時(shí)在日常的醫(yī)療工作中針對(duì)預(yù)算的執(zhí)行情況加以考察。通過(guò)這樣的醫(yī)保付費(fèi)方式，就可以進(jìn)一步調(diào)整及控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)成本，同時(shí)做好醫(yī)療費(fèi)用增速的有效控制，利用DRGs，主要是基于患者的診斷以及對(duì)應(yīng)的治療方式，并且與個(gè)人的實(shí)際特征相結(jié)合，主要包括并發(fā)癥、年齡等，這樣就可以在同一個(gè)DRGs組中直接納入疾病的復(fù)雜度以及對(duì)應(yīng)的費(fèi)用，從醫(yī)療、資源兩個(gè)維度對(duì)同一個(gè)DRGs組中醫(yī)療服務(wù)和所產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化收費(fèi)，并且治療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理和醫(yī)保付費(fèi)管理也可以發(fā)揮良好的作用。

對(duì)于付費(fèi)方式的選擇和使用，首先要詳細(xì)明確患者病歷的分類，基于分組來(lái)合理劃分疾病的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從而將其劃分到一個(gè)類別之中去。這種分類組合的醫(yī)保付費(fèi)管理模式就可以實(shí)現(xiàn)對(duì)復(fù)雜醫(yī)療服務(wù)的合理分類，最終在價(jià)值之內(nèi)就可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)對(duì)應(yīng)的比較與分析，以此提升醫(yī)療收費(fèi)的完善度。這種付費(fèi)方式不僅可以確保醫(yī)療費(fèi)用收支方面的平衡，還可以綜合分析與患者疾病相關(guān)的基本因素，通過(guò)對(duì)疾病所屬病種的分類化處理，讓相處在同組內(nèi)的疾病診斷處于同一價(jià)格收費(fèi)水平，之后醫(yī)保機(jī)構(gòu)基于患者支付的實(shí)際情況做好相應(yīng)的補(bǔ)償處理。如此，不僅可以提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和服務(wù)水平，也能將患者的疾病直接與診斷分組相互關(guān)聯(lián)，拋棄以往那些繁雜的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。DRGs在收費(fèi)方面更加科學(xué)合理，不但可以提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用控制方面的自覺(jué)性，同時(shí)能有效解決醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度過(guò)快的問(wèn)題，促成醫(yī)療服務(wù)水平以及服務(wù)效率的提升，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，最終讓每一位患者都能看得起病。

2 ? ? ?DRGs付費(fèi)方式對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療成本管理的影響

長(zhǎng)久以來(lái)，國(guó)內(nèi)的公立醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)混亂繁雜，這就使得其費(fèi)用的收取很難達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。所以一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲取更多的收入，經(jīng)常會(huì)開(kāi)出與疾病不相關(guān)或者治療效果不大的藥物。在DRGs收費(fèi)方式的推行下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是按照患者的病歷分組之中的不同價(jià)格確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從而對(duì)整個(gè)醫(yī)療過(guò)程之中的花費(fèi)進(jìn)行收繳處理。醫(yī)院在為患者提供相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)之前，還需要做好醫(yī)療資源消耗方面的預(yù)算，這樣才可以減少與患者相互關(guān)聯(lián)的收費(fèi)。DRGs的收費(fèi)方式在各個(gè)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目之中也有明確的限制，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院收費(fèi)的有效限制，確保醫(yī)療費(fèi)用的收取能比區(qū)域平均水平高，同時(shí)幫助醫(yī)院降低虧損。

3 ? ? ?DRGs付費(fèi)方式下公立醫(yī)院醫(yī)療成本管理途徑分析

3.1 ? 完善全面預(yù)算管理制度

在開(kāi)展全面預(yù)算管理中，還需要將其基本點(diǎn)放置在醫(yī)療服務(wù)收入預(yù)算的層面上，直接將其擴(kuò)展到醫(yī)療服務(wù)成本、患者次均費(fèi)用等對(duì)應(yīng)的速算直接形成一個(gè)完善的體系，服務(wù)醫(yī)院預(yù)算管理。并且通過(guò)預(yù)算管理制度的有效實(shí)施，降低醫(yī)療費(fèi)用、控制醫(yī)療成本、提升醫(yī)療資源的實(shí)際利用效率。公立醫(yī)院還應(yīng)合理使用全面預(yù)算管理工具，做好內(nèi)部收支運(yùn)行情況的規(guī)范化處理工作。

第一，在科室收入預(yù)算的編制過(guò)程中要將各個(gè)科室住院以及門診患者費(fèi)用的人均核算?；诳剖裔t(yī)療服務(wù)量的分析，再配合上市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)與信息技術(shù)的融入，就可以對(duì)年度的醫(yī)療服務(wù)量加以明確。測(cè)算全員以及對(duì)應(yīng)科室之中的醫(yī)療服務(wù)收入預(yù)算，并且核定好對(duì)應(yīng)的人均費(fèi)用以及相應(yīng)的次均費(fèi)用，同時(shí)，結(jié)合醫(yī)保機(jī)構(gòu)的人均費(fèi)用、次均費(fèi)用，再配合歷史數(shù)據(jù)分析之中的成本因素等。第二，在科室費(fèi)用預(yù)算的編制過(guò)程中，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，以此來(lái)滿足科室藥品比重以及耗材比重含量的降低。在相關(guān)的費(fèi)用之中，醫(yī)用耗材、藥品本身的占據(jù)比較大，尤其是在實(shí)施新醫(yī)改政策之后，原本的藥品收入費(fèi)用就直接轉(zhuǎn)化成為的藥品成本，這樣就會(huì)降低醫(yī)用耗材成本以及藥品成本，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用的有效控制。所以在診療活動(dòng)之中，還需要注重不必要材料的實(shí)際消耗量，能夠合理地提升材料使用性價(jià)比，能夠合理控制不合理的費(fèi)用。第三，針對(duì)預(yù)算還需要做好相應(yīng)的執(zhí)行監(jiān)管處理，基于收支預(yù)算，將其監(jiān)管落實(shí)，這樣就可以掌握人均費(fèi)用、均次費(fèi)用等詳細(xì)的預(yù)算執(zhí)行情況，，分析出現(xiàn)偏差的具體原因，以采取行之有效的措施控制醫(yī)療費(fèi)用。通過(guò)完善與執(zhí)行預(yù)算管理制度，最終就可以進(jìn)行合理的引導(dǎo)，從而將對(duì)成本管理方面的約束真正落實(shí)。

3.2 ? 以疾病為導(dǎo)向，嚴(yán)格管控醫(yī)用耗材的使用

醫(yī)用耗材費(fèi)用作為公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用中的關(guān)鍵組成，強(qiáng)調(diào)醫(yī)用耗材使用方面的管控是目前減少患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)、控制醫(yī)院成本的有效手段，對(duì)公立醫(yī)院的生存與發(fā)展有著重要的推動(dòng)作用。第一，做好醫(yī)用耗材準(zhǔn)入環(huán)節(jié)的規(guī)范化控制工作，在醫(yī)用耗材的選擇與使用中綜合評(píng)估及論證其品牌、種類、質(zhì)量與價(jià)格，盡量選用性價(jià)比適中的醫(yī)用耗材。第二，完善審批流程管控，在需要增加醫(yī)用耗材中，需要直接提出申請(qǐng)，并且如實(shí)填寫申請(qǐng)單，由醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科等相關(guān)管理部門進(jìn)行嚴(yán)格的審批，對(duì)最近一段時(shí)間內(nèi)同一級(jí)別醫(yī)院實(shí)際的使用情況、供應(yīng)商的信譽(yù)與資質(zhì)情況等進(jìn)行分析，通過(guò)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批之后就可以提交給采購(gòu)小組進(jìn)行采購(gòu)處理。第三，在使用醫(yī)用耗材中，合理的管理不可少。作為醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)該明確認(rèn)識(shí)到自身的醫(yī)療行為會(huì)帶來(lái)怎樣的影響。所以，公立醫(yī)院就需要將疾病作為基本導(dǎo)向，嚴(yán)格遵守醫(yī)用耗材使用管理原則，積極引導(dǎo)臨床科室人員和其他醫(yī)務(wù)人員，規(guī)范診療行為，合理選擇臨床路徑，并且按照患者在疾病診療過(guò)程之中的實(shí)際需求明確醫(yī)用耗材的品牌、型號(hào)、規(guī)格以及使用數(shù)量等，合理有效地管理并控制醫(yī)用耗材的使用情況。

3.3 ? 合理確定DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)臨床路徑病種成本核算

醫(yī)保機(jī)構(gòu)在結(jié)算患者醫(yī)療費(fèi)用中，往往需要按照DRGs的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)實(shí)施。作為公立醫(yī)院，在進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)核算中，也需要針對(duì)其成本加以控制，確保公立醫(yī)院的內(nèi)部能夠存在一定的結(jié)余。也就是說(shuō)在相同強(qiáng)度和復(fù)雜程度的醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)療成本越低越好。所以，公立醫(yī)院就需要做好成本核算以及成本控制機(jī)制的建立與完善，積極開(kāi)展臨床中的病種成本核算工作，確定DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)。第一，考慮到成本核算方面的內(nèi)容，就需要針對(duì)每一種病種成本進(jìn)行合理的加權(quán)平均，并且計(jì)算出病種成本核算的基數(shù)。第二，將測(cè)算病種與臨床路徑相互結(jié)合起來(lái)，并且按照規(guī)定，針對(duì)實(shí)際的成本進(jìn)行合理的確定，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)做好修正處理工作。第三，基于DRGs病種分組相關(guān)的成本費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，將之與確定的臨床路徑測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)病種成本做比較，針對(duì)兩者之間的差異性加以評(píng)價(jià)，修正每一種病種的成本核算數(shù)據(jù)，最終獲取相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)臨床路徑病種成本核算工作的有效開(kāi)展，通過(guò)成本核算數(shù)據(jù)的使用，就可以實(shí)現(xiàn)DRGs分組病種成本的具體測(cè)算，做到心中有數(shù)，在制定每一項(xiàng)病種支付標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候都能擁有可靠的依據(jù)，積極與參與醫(yī)保管理的機(jī)構(gòu)做好談判處理，并且落實(shí)其定價(jià)，這樣就可以真正的統(tǒng)一醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格與醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。

3.4 ? 健全績(jī)效考察體制

隨著DRGs付費(fèi)方式的廣泛應(yīng)用及不斷改革，直接對(duì)公立醫(yī)院的義務(wù)工作者績(jī)效收入以及收支核算科室的付費(fèi)方式產(chǎn)生了一定的沖擊。為了能夠滿足新醫(yī)改的實(shí)際需求，就需要針對(duì)各種條件，將科室對(duì)應(yīng)的激勵(lì)制度加以落實(shí)與完善。第一，改進(jìn)公立醫(yī)院的績(jī)效配置計(jì)劃，在績(jī)效合理配置的進(jìn)程中對(duì)醫(yī)院管理項(xiàng)目條件以及內(nèi)部配置的公平性加以考慮，并且與相關(guān)的管理成效相互結(jié)合，直接在績(jī)效配置計(jì)劃之中納入醫(yī)療管理指標(biāo)運(yùn)作的實(shí)際情況。第二，做好績(jī)效管理考核指標(biāo)體制的建立與完善工作，通過(guò)探索疾病診斷相關(guān)分組（DRGs），從業(yè)績(jī)和效率兩方面出發(fā)，將原有以財(cái)務(wù)收、支為基礎(chǔ)臨床績(jī)效考核指標(biāo)更新為以科室醫(yī)療服務(wù)總產(chǎn)出（即總權(quán)重）作為業(yè)績(jī)的衡量指標(biāo)，以病例組合指數(shù)（Case-Mix Index，CMI）、時(shí)間效率指數(shù)和費(fèi)用效率指數(shù)三個(gè)KPI指標(biāo)作為科室綜合效益評(píng)價(jià)指標(biāo)，形成一套真正以工作效率和效益、技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)程度、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量等指標(biāo)為主要依據(jù)的績(jī)效考核指標(biāo)。同時(shí)將各項(xiàng)績(jī)效管理考核工作落到實(shí)處。與醫(yī)務(wù)工作者的績(jī)效薪資、成本把控情況、科室估算落實(shí)情況結(jié)合起來(lái)，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)異的科室予以適當(dāng)?shù)募?lì)，對(duì)表現(xiàn)不好的科室或人員則給予一定的處罰，在一定程度上幫助病患緩解就醫(yī)壓力。

4 ? ? ?結(jié) ? ?語(yǔ)

隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境的不斷變化，現(xiàn)階段的公立醫(yī)院成本管理方式也出現(xiàn)了較大的改變。在DRGs付費(fèi)方式之下，公立醫(yī)院應(yīng)在成本管理中建立全新的思路，在降低醫(yī)療成本的同時(shí)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)性和積極性的全面提高，進(jìn)而不斷提升自身競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)健康高效發(fā)展，滿足醫(yī)療行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展需求。

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