摘要 目的：探討臨床實(shí)踐中癭瘤中醫(yī)治療的另一種辨證論治思路。方法：認(rèn)真研讀癭瘤病因病機(jī)及歷代醫(yī)家診治經(jīng)驗(yàn)等相關(guān)文獻(xiàn)，將中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合從而加以系統(tǒng)分析。結(jié)果：癭瘤有虛實(shí)之分，臨床中以實(shí)證居多，其病機(jī)可歸納為痰濁、瘀血及氣滯，中醫(yī)治療可從祛濕入手，輔以活血行氣，夾有虛證者可補(bǔ)虛理氣。結(jié)論：祛濕法在癭瘤臨床治療的理法方藥的運(yùn)用中具有較好的效果。

關(guān)鍵詞 癭瘤;祛濕法;宣痹湯;獨(dú)活寄生湯;甲狀腺彩超;甲狀腺功能;用藥經(jīng)驗(yàn);典型案例

Abstract Objective：To explore another dialectical treatment thinking of traditional Chinese medicine（TCM）treatment of goiter and tumor in clinical practice.Methods：We seriously study the literature on the cause and pathogenesis of the goiter and tumor and the experience of doctors in the past generations，and combine the basic TCM theory with the clinical practice experience to systematically analyze them.Results：The syndrome of goiter and tumor is divided into excessive and deficient kinds.In clinics，it is mostly excessive syndromes.Its pathogenesis can be summarized as phlegm turbidity，blood stasis and qi stagnation.TCM treatment can start from the aspect of dissipating dampness，supplemented by activating blood circulation and qi flowing.Those who also have deficient symptom should be treated by supplementing deficiency and regulating qi flow.Conclusion：The method of dissipating dampness has a good guiding role in the clinical treatment of goiter and tumor.

Keywords Goiter and tumor;Method of dissipating dampness; Xuanyuan Decoction; Duhuo jisheng Decoction; Thyroid color ultrasound; Thyroid function; Medication experience; Typical cases

中圖分類號：R249 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.22.024

癭瘤，臨床中雖名為一癥，但實(shí)際上包含兩病，即為癭病與瘤病的合稱，前者“癭”解釋為圍繞、纏繞、累贅之意，而后者“瘤”則多見于痰濕等有形之邪結(jié)聚于頸前而成，由于“癭”“瘤”共同的臨床特點(diǎn)均表現(xiàn)為機(jī)體組織的腫塊，故歷代醫(yī)家在醫(yī)籍中多將兩病合稱為“癭瘤”[1]。目前臨床中所指的“癭瘤”相較于古籍中所描述可視之為狹義之“癭瘤”，主要是指以頸前結(jié)塊腫大，伴或不伴有壓迫癥狀為特征的一種病癥。臨床中腫塊較小者，需借助于甲狀腺彩色超聲檢查以明確診斷，而腫塊較大者，往往通過肉眼或者觸診即可發(fā)現(xiàn)。癭瘤相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的甲狀腺結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腫瘤等疾病[2]。

近年來的研究數(shù)據(jù)表明甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫瘤等疾病的發(fā)病率日益增高，好發(fā)于20～40歲的青壯年，其中以女性患者較為多見[3]?！鹅`樞·經(jīng)脈》明確記載：“肝，足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，上循足跗上廉……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔。從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)。其支，復(fù)從肝別，貫膈，上注肺”[4]，在西醫(yī)解剖學(xué)中，甲狀腺生理解剖位于甲狀軟骨的下方，包繞在氣管兩側(cè)，結(jié)合前文中肝經(jīng)循行路徑即可知甲狀腺為肝經(jīng)循行所過，古語亦有云“女性以肝為用”，由于社會的發(fā)展，女性所扮演的角色的重要性日益體現(xiàn)，隨之而來的則是現(xiàn)代女性承受著來自于工作、家庭等多方壓力，情緒失常在所難免。中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論認(rèn)為“怒傷肝”，肝主疏泄，調(diào)暢情志，情緒失常反之易導(dǎo)致肝經(jīng)之氣運(yùn)行不暢，氣滯則無法正常推動血液運(yùn)行，日久瘀血而成;肝氣乘脾，脾運(yùn)化水濕受阻，水濕不化聚而成痰，痰瘀交結(jié)于頸前而成癭瘤。此外，因體內(nèi)的氣機(jī)升降失常導(dǎo)致女性患甲狀腺疾病的人亦不少，而“憂思傷脾”，脾虛生痰，痰氣交阻，隨之氣機(jī)紊亂。故該病已引起廣泛關(guān)注，值得進(jìn)一步探討與研究。

1 癭瘤的發(fā)病

1.1 中醫(yī)病因病機(jī) 歷代眾多醫(yī)家及相關(guān)經(jīng)典古籍對癭瘤之病的病因病機(jī)論述非常之多，如南北朝時期陳延之編著的《小品方》首次提出癭瘤病機(jī)為“沙石性合于腎，則令腎實(shí)”[5]，表明外界環(huán)境可引發(fā)癭瘤;隋朝《諸病源候論》在認(rèn)同《小品方》中“飲沙水”致癭瘤的觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，更加強(qiáng)調(diào)情志因素致病的重要性，首先提出“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”論點(diǎn)，并將癭病的總體病機(jī)概括為“沙隨氣入于脈，搏頸下而成之”[6];明代，著名醫(yī)家陳實(shí)功將前人對癭瘤的觀點(diǎn)加以總結(jié)并結(jié)合自身的診療經(jīng)驗(yàn)，遂于《外科心法要訣》中提出“多外因六邪，榮衛(wèi)氣血凝郁;內(nèi)因七情，憂恚怒氣，濕、痰、瘀、滯、嵐、水、氣而成，皆不痛癢”[7]，將癭瘤病因病機(jī)分為外因及內(nèi)因，前者包括地方水土、痰濕凝聚、氣滯血瘀，而后者多指七情內(nèi)傷，并進(jìn)一步提出癭瘤病變早期，以氣滯痰凝壅結(jié)于頸前為主，一般屬于實(shí)證;日久則痰瘀化火，耗氣傷陰，形成虛實(shí)夾雜之證，至此形成了較為完備的癭瘤證理論體系。

1.2 西醫(yī)發(fā)病因素 本病的發(fā)病率在年齡、性別方面存在差異，與體質(zhì)量指數(shù)亦存在相關(guān)性。De Sousa等[8]研究發(fā)現(xiàn)肥胖組患者中甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率高達(dá)67%，明顯高于非肥胖組的18%，并且隨著生活水平的改善，越來越多的人形成了吸煙、飲酒等不良生活方式，有研究結(jié)果表明吸煙是誘發(fā)本病的一個獨(dú)立危險因素[9]。硫氰酸鹽可能是煙草中對甲狀腺影響最大的成分，通過競爭性地抑制碘的吸收及有機(jī)化，使機(jī)體內(nèi)碘濃度下降進(jìn)而導(dǎo)致了本病的發(fā)病率升高[10]。Ron E，Brenner A[11]研究表示，接觸低劑量或中劑量的電離輻射可增加本病的發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致甲狀腺功能或（和）形態(tài)的改變。除此之外，眾多研究結(jié)果表明癭瘤的發(fā)病還與硒、碘等微量元素的攝入、遺傳因素、炎性反應(yīng)等相關(guān)[2，12-14]。

2 癭瘤常用治法方藥

2.1 中醫(yī)治療 目前臨床中醫(yī)治療癭瘤的傳統(tǒng)方藥以化痰理氣、祛瘀化痰、清火化痰及補(bǔ)虛理氣之類方藥為主[16]，若患者癥見頸前腫大并伴有頸部明顯腫脹感，甲狀腺觸診質(zhì)軟而無明顯壓痛，時感胸悶，喜太息，甚則兼胸脅部竄痛，舌苔薄白，脈弦等，此證型常與情志因素關(guān)系密切，治療上可予通氣散堅(jiān)丸或順氣歸脾丸加減（陳皮、半夏、茯苓、甘草、川芎、當(dāng)歸、貝母、香附、白術(shù)、茯神、黃芪等）;若患者癥見頸前出現(xiàn)明顯腫塊結(jié)節(jié)，觸診質(zhì)地較硬，自覺胸悶，納差，苔薄膩或薄白，脈弦或澀等，可予海藻玉壺湯加減（海藻、貝母、陳皮、昆布、青皮、川芎、當(dāng)歸、半夏、連翹、甘草節(jié)、獨(dú)活、海帶等）;若患者癥見頸前觸及柔軟光滑的腫塊，怕熱汗出，煩躁易怒，甚至伴有眼球突出、手指顫抖、口苦等臨床表現(xiàn)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等，予以清肝蘆薈丸加減（川芎、當(dāng)歸、白芍、生地黃、青皮、蘆薈、昆布、海粉、甘草節(jié)、牙皂、黃連等）;若患者癥見頸前正中觸及腫塊，自覺乏力，懶言少語，頭暈?zāi)垦?，面色萎黃少白，唇甲色淡，心悸失眠，舌淡紅脈細(xì)弱等，可予以活血散癭湯加減（白芍、當(dāng)歸、陳皮、川芎、半夏、熟地黃、人參、茯苓、牡丹皮、紅花、昆布等）。

2.2 西醫(yī)治療 癭瘤（甲狀腺結(jié)節(jié)等）是臨床中一種常見的甲狀腺疾病，目前西醫(yī)治療癭瘤暫無特效的具有消腫散結(jié)作用的口服藥，故西醫(yī)首選手術(shù)治療[17]。癭瘤在發(fā)病初期，患者多無明顯臨床癥狀，發(fā)病隱匿，但是隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，局部病灶不斷增大，甚至壓迫臨近器官時，患者會出現(xiàn)吞咽梗阻、呼吸不暢等癥狀，而且頸部腫大明顯，影響美觀，甚至存在結(jié)節(jié)惡變的可能，此時則需行手術(shù)切除治療[18]，不但可以迅速緩解因癭瘤體積過大而產(chǎn)生的對臨近器官的一系列壓迫癥狀，亦可將手術(shù)切除的組織行鏡下病理檢查，從而判斷良惡性，輔助判斷預(yù)后，但手術(shù)切除存在創(chuàng)傷大、頸部美觀修復(fù)效果不佳、術(shù)后恢復(fù)慢等問題，且據(jù)臨床研究報道顯示，進(jìn)行甲狀腺腺葉切除術(shù)后，約有42.2%的患者需要接受甲狀腺激素替代治療，損傷了正常的甲狀腺腺體，繼而增加了繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥發(fā)生的概率[19]。

3 祛濕法治療癭瘤

3.1 理論基礎(chǔ) “異病同治”為中醫(yī)辨證論治體系中一特色法則。在臨床疾病發(fā)生發(fā)展過程中，往往可見不同疾病進(jìn)展到一定階段時可出現(xiàn)一系列相似的證，或者機(jī)體在多種疾病相互影響下，疾病發(fā)展過程中的某一特殊階段可共同表現(xiàn)出最顯著的證候（主證），此時可采取“異病同治”的方法治療[20]。前文中已提及甲狀腺為肝經(jīng)所主，循行所過，肝主疏泄，調(diào)暢情志，情緒失司導(dǎo)致肝經(jīng)氣機(jī)郁結(jié)不暢，而依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的五行相生相克理論，肝氣郁結(jié)太過而乘克脾土，脾虛則運(yùn)化無力，水濕結(jié)聚而成痰，痰濕致使血行不暢，日久形成血瘀，痰瘀等有形之邪互結(jié)于頸前而發(fā)于癭瘤;氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣滯郁而化火，耗氣傷陰。此外，隨著生活水平的提高多食肥甘厚膩等滋膩礙脾之品，脾氣虧虛，運(yùn)化水濕不利而成痰，故可運(yùn)用祛濕法以祛濕化痰，同時輔以疏肝健脾、活血行氣等藥物。

3.2 選方用藥

3.2.1 宣痹湯治療癭瘤 本方出自于《溫病條辨》，顧名思義，是治療痹證的常用方劑之一。本方具有除濕清熱的作用功效[21]，由防己、杏仁、滑石、連翹、山梔子、半夏、蠶沙、赤小豆組成，方中防己清化濕熱;滑石甘寒以助防己清化濕熱之功;杏仁宣發(fā)肺氣，有氣化則濕亦化之意;蠶沙、半夏、赤小豆祛濕化濁;連翹、梔子清泄郁熱。癭瘤發(fā)病之初以實(shí)證為主，且主要責(zé)之于肝經(jīng)，肝郁氣滯可化火化熱，可試予以宣痹湯，并佐以柴胡發(fā)揮疏肝理氣，引藥入肝經(jīng)的功效，當(dāng)歸、川芎、丹參、牡丹皮等活血涼血化瘀之品以助祛濕之功。

典型案例：某，女，32歲，2018年6月12日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1周?，F(xiàn)病史：患者1周前體檢行甲狀腺彩色超聲示甲狀腺峽部厚度0.3 cm;甲狀腺切面形態(tài)大小正常，腺體實(shí)質(zhì)光點(diǎn)分布均勻，右側(cè)葉中段可見一低回聲結(jié)節(jié)，大小約0.4 cm×0.3 cm，邊界規(guī)則，回聲尚均，未見血流信號;左側(cè)葉內(nèi)未見明顯局限性異?；芈暋＝Y(jié)論：甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)。見圖1。自訴時感口干口苦，胸悶氣短，煩躁易怒，脫發(fā)，無明顯怕冷怕熱、汗出、形體消瘦，吞咽無梗阻感，月經(jīng)正常，納可，夜寐欠佳，多夢，二便正常。既往無特殊疾病史。專科檢查：神志清楚，心率70次/min，律齊，心臟各瓣膜未聞及明顯雜音，甲腫Ⅰ度，質(zhì)中，壓痛（-）未觸及明顯包塊，突眼（-），手抖（-），舌紅，苔淡黃，脈細(xì)。于我院查甲狀腺功能五項(xiàng)示正常范圍：游離三碘甲狀腺原氨酸（Free Thiiodothyronine，F(xiàn)T3）2.23 pg/mL，游離甲狀腺素（Free Thyroxine，F(xiàn)T4）0.97 ng/dL，第三代促甲狀腺激素（Third Generation Thyroid Stimulating hormone，TSH）3.125 μIU/mL，甲狀腺球蛋白抗體（Thyroglobulin Antibody，TGAb）33.2 U/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體（Thyroid Peroxidase Antibody，TPOAb）53.4 U/mL。中醫(yī)診斷：癭瘤、肝經(jīng)濕熱證，西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)（右側(cè)葉），治法：疏肝清熱利濕，處方：防己10 g、連翹10 g、滑石10 g、橘核10 g、枳殼10 g、黃芩10 g、生地黃10 g、麥冬10 g、玄參10 g、當(dāng)歸10 g、炒梔子10 g、淡豆豉10 g，柴胡15 g，法半夏20 g，酸棗仁50 g。共7劑，每日1劑，分2次溫服。

2018年6月20日復(fù)診時訴口干口苦較前稍減輕，仍有胸悶氣短，煩躁易怒，脫發(fā)，月經(jīng)正常，納可，夜寐欠佳，多夢，二便正常。舌紅，苔微黃，脈細(xì)。繼予初診方藥14劑，每日1劑，分2次溫服。2018年7月10日三診時訴口干口苦較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有胸悶氣短，夜寐較前好轉(zhuǎn)，余未訴特殊不適。繼予初診方藥15劑，水泛丸，10粒/次，3次/d，口服，囑患者3～6個月后復(fù)查甲狀腺彩超及甲狀腺功能。2018年12月20日四診，訴服藥期間諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查甲狀腺彩超示甲狀腺峽部厚度0.26 cm，甲狀腺切面形態(tài)大小正常，腺體實(shí)質(zhì)光點(diǎn)分布均勻，右側(cè)葉中上段可見一低回聲結(jié)節(jié)，大小約0.25 cm×0.2 cm，邊界規(guī)則，回聲尚均，未見血流信號;左側(cè)葉內(nèi)未見明顯局限性異常回聲。結(jié)論：甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)，見圖2，復(fù)查甲狀腺功能3項(xiàng)示正常范圍：FT3 3.07 pg/mL，F(xiàn)T4 1.70 ng/dL，TSH 4.053 μIU/mL，原方去淡豆豉、炒梔子，酸棗仁減至30 g，共15劑，水泛丸，10粒/次，3次/d，口服以鞏固治療，囑患者定期門診復(fù)診，不適隨診。

3.2.2 獨(dú)活寄生湯治療癭瘤 本方出自于《備急千金要方》，有祛風(fēng)除濕，除痹止痛，補(bǔ)益肝腎，滋養(yǎng)氣血之功效，是治療腰膝關(guān)節(jié)痹癥疼痛常用方[22]，由獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、人參、茯苓、防風(fēng)、當(dāng)歸、川芎、白芍、地黃、甘草等組成，方中獨(dú)活入足少陰腎經(jīng)，祛風(fēng)化濕;桑寄生入肝腎之經(jīng)，強(qiáng)筋健骨，補(bǔ)益肝腎;杜仲滋補(bǔ)肝腎;牛膝補(bǔ)肝腎，活血;秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)濕;川芎、當(dāng)歸、白芍、地黃養(yǎng)血和營;茯苓、人參、甘草益氣扶正。諸癥日久必累及肝腎，癭瘤亦無例外，對于患病日久者可試予以獨(dú)活寄生湯祛濕活血，滋補(bǔ)肝腎，痰濕日久易傷陽氣，可配以肉桂、干姜等補(bǔ)火助陽，溫化痰濕，腎為先天之本，脾為后天之本，配以黃芪、白術(shù)、陳皮健脾行氣，以后天滋養(yǎng)先天，運(yùn)化水濕。

典型案例：某，女，64歲，2018年2月25日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1 d?，F(xiàn)病史：患者今日于我院體檢行甲狀腺彩色超聲示甲狀腺峽部厚度0.24 cm;甲狀腺切面形態(tài)大小正常，腺體實(shí)質(zhì)光點(diǎn)分布均勻，右側(cè)葉下極可見一大小約0.69 cm×0.41 cm的無回聲區(qū)，邊界清晰，內(nèi)可見強(qiáng)光點(diǎn)，后伴彗尾，左側(cè)葉中段可見一低-無回聲結(jié)節(jié)，其大小約0.39 cm×0.23 cm，邊界尚規(guī)則，內(nèi)及周邊未見明顯血流信號。結(jié)論：甲狀腺右側(cè)葉囊腫伴膠質(zhì)結(jié)晶，甲狀腺左側(cè)葉低-無回聲小結(jié)節(jié)。見圖3。自訴偶感乏力、口干，無口苦，時感兩目干澀感，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，無明顯怕冷怕熱、汗出、形體消瘦，吞咽無梗阻感，納可，納眠一般，二便正常。既往有骨質(zhì)疏松癥病史。專科檢查：神志清楚，心率64次/min，律齊，心臟各瓣膜未聞及明顯雜音，甲腫（-），質(zhì)中，壓痛（-）未觸及明顯包塊，突眼（-），手抖（-），舌紅，苔白厚，脈細(xì)。查甲狀腺功能八項(xiàng)示正常范圍：FT3 3.24 pg/mL，F(xiàn)T4 1.66 ng/dL，TSH 1.659 μIU/mL，TGAb 59.00 U/mL，TPOAb 58.30 U/mL，TG 12.56 ng/mL，PTH 38.20 pg/mL，CAL 4.68 pg/mL。中醫(yī)診斷：癭瘤、痰濕蘊(yùn)脾，肝腎虧虛證，西醫(yī)診斷：甲狀腺囊腫（右側(cè)葉），甲狀腺結(jié)節(jié)（左側(cè)葉）。治法：益氣健脾化痰，兼補(bǔ)肝腎，處方：羌活10 g、獨(dú)活10 g、秦艽10 g、杜仲10 g、防風(fēng)10 g、熟地黃10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、生白芍10 g，細(xì)辛3 g，黃芪20 g，炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、黨參15 g。共7劑，每日1劑，分2次溫服。

2018年3月6日復(fù)診時訴乏力口干較前稍緩解，偶感頭暈，白天精神稍欠佳，雙膝關(guān)節(jié)仍時有疼痛，納眠一般，二便正常。舌紅，苔白厚，脈細(xì)。處方：初診方中茯苓加至20 g，羌活、獨(dú)活加至15 g，共14劑，每日1劑，分2次溫服。2018年3月30日三診時訴偶有乏力頭暈不適，雙膝關(guān)節(jié)疼痛較前明顯緩解，余未訴特殊不適。二診方藥15劑，水泛丸，10粒/次，3次/d，口服，囑患者3～6個月后復(fù)查甲狀腺彩超及甲狀腺功能。2018年9月20日四診，訴服藥期間諸癥好轉(zhuǎn)，無特殊不適，復(fù)查甲狀腺彩超示甲狀腺峽部厚度0.2 cm，甲狀腺切面形態(tài)大小正常，腺體實(shí)質(zhì)光點(diǎn)分布稍欠均勻，右側(cè)葉下極可見一大小約0.32 cm×0.23 cm的無回聲區(qū)，邊界清晰，內(nèi)可見強(qiáng)光點(diǎn)，后伴彗尾，左側(cè)葉中下段可見一無回聲結(jié)節(jié)，其大小約0.18 cm×0.11 cm，邊界尚規(guī)則，內(nèi)及周邊未見明顯血流信號。結(jié)論：甲狀腺雙側(cè)葉囊腫伴膠質(zhì)結(jié)晶形成。見圖4。復(fù)查甲狀腺功能3項(xiàng)示正常范圍：FT3 2.83 pg/mL，F(xiàn)T4 1.19 ng/dL，TSH 3.953 μIU/mL，守原方共15劑，水泛丸，10粒/次，3次/d，口服以鞏固治療，囑患者定期門診復(fù)診，不適隨診。

4 結(jié)語與展望

祛濕法治療癭瘤在臨床上具有一定的指導(dǎo)意義，雖臨床診治經(jīng)驗(yàn)不甚豐富，但是中醫(yī)學(xué)本就是一門經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，不僅要掌握繼承歷史醫(yī)家流傳至今的古老診療方法及經(jīng)方，更重要的是要在現(xiàn)已有的基礎(chǔ)上探索中醫(yī)學(xué)寶庫中未知的領(lǐng)域，開拓創(chuàng)新，不斷豐富中醫(yī)學(xué)，自主創(chuàng)新，本文中所述祛濕法為今后癭瘤的臨床治療提供了一種新的辨證思路，可在臨床實(shí)踐中加以運(yùn)用，從而積累臨床經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)完善，形成完整的診療體系，為癭瘤的診治提供更多的選擇。

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（2019-04-21收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）