李雪芳?侯文杰

【摘要】目的 分析重度子癇前期（sPE）患者再次妊娠的血壓狀態(tài)并分析相關(guān)危險因素。方法 選擇初次妊娠患sPE并再次妊娠的62例孕婦，根據(jù)血壓等指標(biāo)分為未再發(fā)生sPE組（包括血壓正常和輕度子癇前期）和再次發(fā)生sPE組，比較2組患者前次妊娠及再次妊娠時的臨床特征，采用單因素及多因素Logistic回歸分析再次妊娠發(fā)生sPE的危險因素。結(jié)果 單因素分析顯示，2組孕婦在前次妊娠發(fā)病孕周、前次妊娠終止孕周、再次妊娠年齡、再次妊娠前BMI、是否規(guī)律產(chǎn)檢和在孕早期（3個月內(nèi)）服用阿司匹林等方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.05），而在前次妊娠發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥、前次妊娠胎兒生長受限、2次妊娠間隔時間、補(bǔ)充葉酸、補(bǔ)充鈣劑以及是否妊娠期糖尿病等方面組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，再次妊娠年齡≥35歲（OR = 9.148）、再次妊娠無規(guī)律產(chǎn)檢（OR = 5.921）和孕早期未予阿司匹林治療（OR = 4.797）均是sPE再次發(fā)生的危險因素（P均< 0.05）。結(jié)論 sPE患者再次妊娠時年齡≥35歲，再次發(fā)生sPE風(fēng)險升高，規(guī)律產(chǎn)檢和在孕早期予阿司匹林治療可降低sPE再次發(fā)生風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】重度子癇前期;再次發(fā)生;危險因素

Analysis of blood pressure status of preeclampsia patients during re-pregnancy and risk factors of severe preeclampsia recurrence Li Xuefang， Hou Wenjie. Gynecology and Obstetrics Department， Shaoxing Central Hospital， Shaoxing 312000， China

Corresponding author， Hou Wenjie， E-mail： lionhoumail@ hotmail. com

【Abstract】Objective To analyze the blood pressure status of preeclampsia （PE） patients during re-pregnancy and analyze related risk factors for the recurrence of severe preeclampsia （sPE）. Methods Sixty-two women with a history of sPE during the first pregnancy who were re-pregnant were recruited in this clinical trial. According to the blood pressure level and other parameters， all patients were assigned into the sPE recurrence （normal blood pressure and mild PE） and sPE non-recurrence groups. Clinical characteristics in the first and second pregnancies were compared between two groups. The risk factors of the incidence of sPE during the re-pregnancy were identified by using univariate and multivariate Logistic regression analyses. Results Univariate analysis showed that the gestational week of onset during the first pregnancy， gestational week of pregnancy termination， age of re-pregnancy， body mass index （BMI） before re-pregnancy， regular obstetric examination and use of aspirin during the early trimester （within 3 months） significantly differed between two groups （all P < 0.05）. However， the incidence of severe obstetric complications and fetal growth restriction （FGR） during the first pregnancy， time interval between two pregnancies， supplement of folic acid and calcium and the incidence of gestational diabetes mellitus （GDM） did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. Multivariate logistic regression analysis demonstrated that age of re-pregnancy ≥35 （OR = 9.148）， iregular obstetric examination （OR = 5.921） and not use of aspirin duirng the early trimester （within three months） （OR = 4.797） were the risk factors for sPE recurrence （all P < 0.05）. Conclusions Women with a history of sPE and age ≥35 have a higher risk of sPE recurrence. Regular obstetric examination and use of aspirin during the early trimester （within three months） can reduce the risk of sPE recurrence.

【Key words】Severe preeclampsia;Recurrence;Risk factor

子癇前期是妊娠期特異性疾病，是造成母兒發(fā)病和死亡的常見妊娠期并發(fā)癥，根據(jù)血壓狀況和是否伴有嚴(yán)重表現(xiàn)分為輕度子癇前期和重度子癇前期（sPE），不同程度子癇前期對妊娠結(jié)局影響不同，輕度子癇前期患者經(jīng)過規(guī)范的治療，雖然有半數(shù)患者發(fā)展為sPE，但是仍然有部分患者在整個孕期未發(fā)展到sPE，預(yù)后良好[1]。sPE對孕婦及胎兒不良影響更突出。與輕度PE患者比較，sPE的新生兒窒息、胎兒窘迫的發(fā)生率和圍生兒病死率較高，產(chǎn)婦發(fā)生胎盤早剝與產(chǎn)后出血的風(fēng)險也較高[1]。研究顯示，前次妊娠發(fā)生子癇前期是妊娠婦女再次妊娠發(fā)生子癇前期的強(qiáng)力預(yù)測因子[2]。隨著國家計劃生育政策的調(diào)整和全面二孩政策的放開，初次妊娠有sPE病史的人群再生育比例明顯上升。因此，對這部分患者的妊娠管理將直接影響國家母嬰健康水平。為此，本研究通過對既往有sPE病史再次妊娠的62例孕婦進(jìn)行回顧性研究，分析患者本次妊娠的血壓狀態(tài)，探討再次發(fā)生sPE的相關(guān)因素，并提出預(yù)防策略。

對象與方法

一、研究對象

選擇2017年1月至2019年12月在紹興市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)檢并分娩的62例患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：2次妊娠均為單胎自然受孕，前次妊娠合并sPE，入院后終止妊娠孕周≥20周。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠前或妊娠期間診斷為妊娠合并原發(fā)的消化、泌尿、血液、風(fēng)濕免疫、內(nèi)分泌、心血管系統(tǒng)慢性疾病者，飲酒、吸煙者及孕20 周以前妊娠終止未明確診斷者。本研究經(jīng)紹興市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書。

二、研究方法

于患者再次妊娠20周后測量其血壓情況，參照《婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）》根據(jù)血壓狀態(tài)及是否伴有嚴(yán)重表現(xiàn)分為未再發(fā)生sPE組（包括輕度子癇前期和血壓正常者）和再次發(fā)生sPE組[3]。收集患者前次妊娠的發(fā)病孕周、終止孕周、是否有嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥（如死胎或死產(chǎn)、胎盤早剝、HELLP 綜合征等）、胎兒生長受限（FGR），以及2次妊娠間隔時間和再次妊娠的年齡、再次妊娠前BMI、是否有規(guī)律產(chǎn)檢、是否早期（妊娠3個月內(nèi)）予阿司匹林治療、補(bǔ)充葉酸、補(bǔ)充鈣劑、有否出現(xiàn)妊娠期糖尿病（GDM）等，分析患者本次妊娠的血壓狀態(tài)并探討再次發(fā)生sPE的相關(guān)因素。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SAS 9.4分析數(shù)據(jù)。單因素分析中，計數(shù)資料用例（構(gòu)成比/%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，篩選單因素分析中組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義者進(jìn)入多因素Logistic回歸分析（逐步法）。P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、前次妊娠合并sPE者再次發(fā)生sPE的單因素分析

前次妊娠為sPE的62例患者中，本次妊娠再次發(fā)生sPE 9例（15%），未再發(fā)生sPE者53例（85%），其中發(fā)生輕度子癇前期30例、血壓正常者23例。子癇前期再次發(fā)生率為63%（39/62）。2組孕婦在前次妊娠發(fā)病孕周、前次妊娠終止孕周、再次妊娠年齡、再次妊娠前BMI、是否規(guī)律產(chǎn)檢和是否在孕早期服用阿司匹林等方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.05），而在前次妊娠發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥、前次妊娠FGR、2次妊娠間隔時間、是否補(bǔ)充葉酸、鈣劑以及是否發(fā)生GDM等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表 1。

二、前次妊娠合并sPE者再次發(fā)生sPE的多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，再次妊娠年齡≥35歲（OR = 9.148）、再次妊娠無規(guī)律產(chǎn)檢（OR = 5.921）和孕早期未予阿司匹林治療（OR = 4.797）均為sPE再次發(fā)生的危險因素（P均< 0.05），見表 2。

討論

目前認(rèn)為，子癇前期的發(fā)生與滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲異常、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、免疫功能調(diào)節(jié)異常、遺傳因素及營養(yǎng)不良等有關(guān)，但其再次發(fā)生的機(jī)制和危險因素仍未闡明[4]。本研究62例有sPE病史孕婦中，子癇前期再次發(fā)生率為63%，與子癇前期再次發(fā)生率既往研究中10% ～ 65%相符，而本研究中sPE再次發(fā)生率為15%，表明sPE再次發(fā)生可能性極高。因此，評價sPE患者再次妊娠的血壓狀態(tài)和尋找導(dǎo)致sPE再次發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險因素，對于預(yù)防和減少再次妊娠時sPE的發(fā)生顯得尤其重要。

既往研究顯示，35歲是影響女性妊娠結(jié)局的關(guān)鍵年齡界值，35歲以后人體各方面的機(jī)能出現(xiàn)下降趨勢，包括子癇前期在內(nèi)的各種妊娠合并癥發(fā)生的概率也明顯增高[5-6]。本研究Logistic回歸分析顯示，再次妊娠年齡≥35歲是再次妊娠發(fā)生sPE的危險因素，預(yù)示高齡孕產(chǎn)婦復(fù)發(fā)sPE的風(fēng)險較高，其原因可能與高齡孕婦血管收縮因子生成量增多和內(nèi)皮源性舒張因子減少相關(guān)，致使血管內(nèi)皮損傷程度加重，引起sPE[7]。

另一方面，既往研究指子癇前期病史的婦女再次妊娠時從孕12 ～ 16周開始預(yù)防性使用阿司匹林（60 ～ 150 mg/d）直至分娩可以預(yù)防子癇前期復(fù)發(fā)（RR = 0.76，95%CI 0.62 ～ 0.95）[8]。本研究結(jié)果顯示，在孕早期（3個月內(nèi)）未予阿司匹林治療也是sPE再次發(fā)生的危險因素。但到目前為止，各國對于給藥劑量和給藥時機(jī)還存在爭議，2019年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會指南推薦，對既往有子癇前期史患者應(yīng)于妊娠12 ～ 28 周（最好在妊娠16 周之前）開始接受低劑量（81 mg/d）阿司匹林，并持續(xù)至分娩前1周[9-10]。2019年英國國家衛(wèi)生與保健研究院指南則推薦，既往有妊娠期高血壓疾病史的婦女應(yīng)自再次妊娠12 周起服用阿司匹林75 ～ 150 mg/d直至分娩，我國指南尚未明確阿司匹林用于預(yù)防子癇前期再次發(fā)生的用藥時間和劑量[10]。因此，可以將既往不同類型PE病史與阿司匹林應(yīng)用劑量、時機(jī)和療效相關(guān)性作為未來的進(jìn)一步研究方向，探究我國孕婦最適宜的阿司匹林給藥劑量和時機(jī)。

此外，本研究表明再次妊娠無規(guī)律產(chǎn)檢也是sPE再次發(fā)生的危險因素，可增加sPE再次發(fā)生概率，這對于提升高危孕產(chǎn)婦產(chǎn)科管理質(zhì)量至關(guān)重要，臨床醫(yī)師應(yīng)對有sPE病史再次妊娠的孕婦加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格規(guī)范地進(jìn)行產(chǎn)檢，更密切地監(jiān)測血壓，早期識別疾病再次發(fā)生的高危因素，及時發(fā)現(xiàn)子癇前期的癥狀，在臨床癥狀出現(xiàn)前給予一定的預(yù)防措施，進(jìn)而改善妊娠結(jié)局[11-12]。

綜上所述，對于有sPE病史的高齡孕婦應(yīng)在孕早期（3個月內(nèi)）予阿司匹林治療，同時嚴(yán)格規(guī)范地進(jìn)行產(chǎn)檢，采取有效的預(yù)防、監(jiān)測及早期治療，以減少sPE再次發(fā)生，改善妊娠結(jié)局。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-07-24）

（本文編輯：林燕薇）