何英梅，鄧志華，黎曉燕，許連航

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院中心手術(shù)室，廣西 南寧）

0 引言

由于兒童身心發(fā)育尚不成熟，手術(shù)前極易引發(fā)恐懼、焦慮等負性情緒。對于兒童來說在醫(yī)院就診的過程中需要承受著疾病帶來的痛苦，同時還要接受醫(yī)院陌生的環(huán)境，心理上又承受著很大的壓力。在兒童的心里醫(yī)院反倒成為最不安全甚至是最恐懼的地方[1]。根據(jù)Talbot等的研究表明，有超過一半的患兒在手術(shù)前都會有焦慮、恐懼感[2,3]。另有研究[4-6]表明，兒童的不良情緒會在一定程度上影響到家長的情緒，使他們感到更加不安，同時也會對患兒麻醉及手術(shù)的順利進行造成影響，影響到術(shù)后的恢復(fù)，使其在術(shù)后表現(xiàn)出心理及行為上的異常，影響患兒的身心健康成長，同時可能對家庭、對國家造成一定的經(jīng)濟負擔(dān)，不利于家庭的和睦，影響社會的發(fā)展。

不同年齡階段的兒童有著不同的生長發(fā)育特點及心理特點，術(shù)前可表現(xiàn)出不完全相同的心理情緒。而3-6歲的學(xué)齡前期兒童不僅語言、心理和認知均未發(fā)育成熟，同時對父母有著較大的依賴，因此在手術(shù)前更容易受到各種不良心理情緒的影響。學(xué)齡前期兒童喜歡自由活動，以自我為中心，渴望安全和信任，擔(dān)心與家人分開，害怕陌生環(huán)境，對陌生環(huán)境和陌生人有抗拒心理。此期入院患兒對疾病缺乏認識，對手術(shù)更感陌生，對即將進行的手術(shù)感到不同程度的焦慮和恐懼[7]；同時，他們的注意力轉(zhuǎn)移較快，情感表達比較直率和單純[8]。

學(xué)齡前期兒童的心理特點主要涉及三個相關(guān)系統(tǒng)：生理系統(tǒng)、認知系統(tǒng)、行為系統(tǒng)[9]。此期患兒的心理特點具體表現(xiàn)為：患兒懼怕進醫(yī)院以及手術(shù)室這樣一個對患兒來說陌生的環(huán)境中，害怕將要發(fā)生的事，加上疾病的痛苦，容易誘發(fā)患兒術(shù)前發(fā)生或加重緊張、分離焦慮、害怕恐懼的心理，患兒常常躁動不安、驚恐、哭鬧、尖叫、戰(zhàn)栗、掙扎反抗、停止說話或玩耍、不肯吃東西、不肯睡覺或睡不好覺、遺尿，甚至試圖掙脫醫(yī)務(wù)人員、逃跑[10,11]，更有甚者肌肉緊張僵硬，產(chǎn)生過度的、嚴(yán)重的心理應(yīng)激。

根據(jù)Cui[12]及Kim等[13]的研究亦證實，學(xué)齡前期兒童比其他年齡段兒童手術(shù)前更易產(chǎn)生焦慮、恐懼等負性情緒，并且不配合麻醉誘導(dǎo)。因此，針對學(xué)齡前期兒童的生長發(fā)育特征及心理特點進行術(shù)前心理情緒的研究并采取相應(yīng)的、具體的心理護理干預(yù)尤為重要和迫切[14,15]。目前，大部分的國內(nèi)外研究文獻多集中在分離焦慮，對學(xué)齡前期兒童術(shù)前負性情緒的整體理解不夠全面。

目前，醫(yī)療界為了降低患兒術(shù)前焦慮、恐懼等不良情緒而采取的干預(yù)措施一直處于不斷研究中，國內(nèi)外手術(shù)室的醫(yī)護人員往往采用各種藥物和非藥物的干預(yù)方式。藥物干預(yù)雖然可以降低患兒術(shù)前緊張焦慮，但是給藥過程本身也會加重患兒的焦慮程度。例如常用的口服藥咪達唑侖，其優(yōu)點是起效快、半衰期短，具有催眠抗焦慮作用。但咪達唑侖口感苦，患兒可能拒絕服藥，而堅持給藥往往會使兒童反抗，從而加重焦慮程度。

非藥物干預(yù)不僅可以避免藥物干預(yù)可能帶來的不良反應(yīng)，還可能會有更好的效果。目前，國內(nèi)外報道的非藥物干預(yù)有術(shù)前參觀手術(shù)室、卡通玩具、動畫視頻、平板游戲、音樂療法、角色游戲、表演游戲（如小丑醫(yī)生）等方法，有很好降低患兒術(shù)前負性心理情緒的效果，但其中有些方法在我國并沒有得到廣泛的使用，可能跟有些方法需要有一定的資金投入、設(shè)施配置、時間投入，或人力資源不足有關(guān)。如扮演小丑或卡通人物會占用人力資源，或者聘請專業(yè)的小丑醫(yī)生會明顯增加支出，而更有甚者有的孩子會害怕看到動畫里的卡通人物真實地走到面前從而產(chǎn)生更嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。而對于平板游戲，學(xué)齡前的兒童認知和動手能力還不夠，不能很好地去理解和操作電子游戲產(chǎn)品，而引導(dǎo)教會患兒使用又往往占用醫(yī)護人員過多的時間和精力。同時，很多研究關(guān)注、采用的方法往往較為孤立、零散，本課題結(jié)合國內(nèi)和本院實際情況，方法簡便易操作，通過創(chuàng)新、整合把零散孤立的游戲方法擇優(yōu)組合、彼此銜接、資源共享和協(xié)同工作，并輔以優(yōu)質(zhì)的心理疏導(dǎo)，最終形成有價值有效率的手術(shù)室整體護理的一部分。

1 學(xué)齡前期兒童心理特點及術(shù)前常見心理行為障礙

不同階段的兒童有著不同的生長發(fā)育特點及心理特點，術(shù)前可表現(xiàn)出不同的心理行為問題。學(xué)齡前期兒童喜歡自由活動，以自我為中心，渴望安全和信任，擔(dān)心與家人分開，害怕陌生環(huán)境，對陌生環(huán)境和陌生人有抗拒心理。此期患兒語言、心理和認知活動尚不成熟，對疾病缺乏認識，對手術(shù)陌生，對即將進行的手術(shù)感到不同程度的焦慮和恐懼[7]；同時，受到外界的影響他們能較快地轉(zhuǎn)移注意力，有著單純的情感表達[8]。此期兒童的心理特點主要涉及三個相關(guān)系統(tǒng)：生理系統(tǒng)、認知系統(tǒng)、行為系統(tǒng)[9]。具體體現(xiàn)為：患兒懼怕進醫(yī)院以及手術(shù)室這樣一個對患兒來說陌生的環(huán)境中，害怕將要發(fā)生的事，加上疾病的痛苦，容易誘發(fā)患兒術(shù)前發(fā)生或加重緊張、分離焦慮、害怕恐懼的心理，患兒常常躁動不安、驚恐、哭鬧、尖叫、戰(zhàn)栗、掙扎反抗、停止說話或玩耍、不肯吃東西、不肯睡覺或睡不好覺、遺尿，甚至試圖掙脫醫(yī)務(wù)人員、逃跑[10,11]，更有甚者肌肉緊張僵硬，產(chǎn)生過度的、嚴(yán)重的心理應(yīng)激。

2 學(xué)齡前期兒童術(shù)前心理行為障礙的危害及護理干預(yù)的重要性

學(xué)齡前期兒童術(shù)前焦慮、恐懼以及睡眠障礙等心理行為異?？蓪?dǎo)致患兒發(fā)生一系列生理反應(yīng)，交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活，交感神經(jīng)興奮，如心率加快、心輸出量增加、血壓升高、胃腸分泌減少且蠕動減緩、呼吸加快等，患兒免疫力下降，對麻醉藥物的耐受力減弱；同時因為胃排空時間延長，亦增加了誘導(dǎo)期間、術(shù)中、術(shù)后嘔吐及誤吸的風(fēng)險[14]，給順利實施治療、麻醉和手術(shù)都增加了很大困難，并可直接影響麻醉及手術(shù)效果，如失血量大、愈合慢，而且這種惡劣的情緒狀態(tài)還易引起術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)[16]。有研究[17]表明，術(shù)前的心理障礙會對術(shù)后產(chǎn)生影響，造成患兒在術(shù)后出現(xiàn)消極的表現(xiàn)，心理及行為上有異常。術(shù)前心理行為障礙的患兒更容易在術(shù)后發(fā)生疼痛、失眠、噩夢、哭鬧等，同時在性格及飲食上也會出現(xiàn)異常，嚴(yán)重影響了患兒日后的健康成長。

Cui等研究顯示，學(xué)齡前兒童（2-5歲）比學(xué)齡期兒童（6-12歲）在術(shù)前出現(xiàn)焦慮的概率更高；Kim等研究顯示年齡較小（2-6歲）的患兒比年長兒（7-8歲）更容易產(chǎn)生分離性焦慮，并且不配合麻醉誘導(dǎo)。

這些心理行為障礙的表現(xiàn)、程度除了與患兒自身的性格、受教育程度以及溝通能力有關(guān)以外，還與術(shù)前的心理干預(yù)運用及健康宣教密切相關(guān)。醫(yī)療水平在不斷的發(fā)展，在患兒護理方面減輕其術(shù)前的不良情緒成為重要的研究課題[14]。因此，對于該期的兒童應(yīng)結(jié)合他們的身心發(fā)展特點進行有效的干預(yù)，以最大限度地降低術(shù)前不良情緒發(fā)生率，減少異常的心理及行為障礙的發(fā)生[18]。Mitchell[19]則明確指出焦慮緊張情緒管理將成為護士的重要職責(zé)。

3 護理措施

3.1 常規(guī)護理

在手術(shù)開始的前1d應(yīng)到病房中進行訪視，了解患兒的狀態(tài)，及時與家長溝通交流，了解患兒的各項檢查資料，向家長介紹手術(shù)的大致流程，耐心解答家長的疑問。與年齡較大的安魂兒進行面對面地交流，語氣溫和，態(tài)度和藹，面帶微笑，消除患兒的恐懼感。同時可采用撫摸患兒的動作來贏得其信任。Maria Forsner等（瑞典）在2007年希臘雅典舉行的第三屆國際兒科護理大會上報道，在醫(yī)療護理工作中兒童之所以有恐懼感往往是對醫(yī)護人員不信任，因此，對于住院患兒應(yīng)尋找與他們建立信任關(guān)系的方法，鼓勵患兒真實地表達自己，釋放出心中的恐懼感，以此消除患兒的恐懼，利于后續(xù)手術(shù)的順利開展[1]。手術(shù)當(dāng)天接患兒進入手術(shù)室，并全程陪伴患兒，直到手術(shù)結(jié)束后患兒的各項指標(biāo)恢復(fù)正常后將其送出手術(shù)室，告知家長手術(shù)順利完成。

3.2 護理干預(yù)

3.2.1 支持性心理干預(yù)

支持性心理干預(yù)是一種基于心理動力學(xué)理論，利用諸如撫慰、建議、勸告、鼓勵和表揚等方式來對心理障礙的患者進行心理引導(dǎo)、治療的方法。盡管很多信息需與患兒家長溝通獲得，但直接與患兒交談十分重要。在術(shù)前訪視與患兒溝通交流時，應(yīng)充滿愛心，態(tài)度誠懇，通過細心觀察患兒及其家長的心理行為方式了解其心理特點，避免以質(zhì)問和生硬的方式與患兒溝通，正確誘導(dǎo)和耐心的啟發(fā)、教育，一定要讓患兒認識到他們始終是大家關(guān)注的焦點，適時給予表揚和鼓勵，以最大限度減輕患兒的緊張、焦慮、恐懼等負性心理，保持平靜愉快的情緒，保證睡眠，增加手術(shù)的耐受力，加快恢復(fù)機體功能。

3.2.2 認知行為干預(yù)

此期患兒由于心理活動和認知處在不成熟的階段，對疾病缺乏認識，對新的環(huán)境和即將進行的手術(shù)感到陌生、恐懼，對患兒進行認知行為干預(yù)能夠有效地緩解術(shù)前焦慮及恐懼的不良情緒，將患兒不合理的認知成分通過干預(yù)而使其發(fā)生改變，引導(dǎo)患兒快速地適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境，獲得適應(yīng)性行為[20]。該方法主要是在術(shù)前訪視中進行，在手術(shù)前可帶領(lǐng)患兒及家長參觀手術(shù)室，讓患兒提前熟悉手術(shù)室內(nèi)的環(huán)境，采取通俗易懂的語言向患兒介紹手術(shù)的大致情況（比如打針、輸液等）以及接送流程，這樣可以消除他們的陌生感，使他們對手術(shù)情境有個大致的了解，幫助他們形成對手術(shù)的正性認知，從而減少恐懼、焦慮的發(fā)生[21]。國內(nèi)多個相關(guān)研究[22-24]均表明，針對手術(shù)患兒采用多種形式的有效的術(shù)前訪視（如支持性心理干預(yù)和認知行為干預(yù)），能夠大大減輕患兒的焦慮及恐懼，讓患兒能夠處于一種安靜穩(wěn)定的狀態(tài)下，從而以最佳的狀態(tài)來迎接手術(shù)；國外亦有研究[25]顯示，有效的術(shù)前訪視需要麻醉師、護士的配合，他們的真誠及專業(yè)、耐心的溝通技巧是非常重要的。在訪視的過程中需要與患兒家屬建立起信任的關(guān)系，同時應(yīng)該為手術(shù)患兒制定個性化的術(shù)前訪視[26]。

3.2.3 設(shè)置童趣化手術(shù)過渡間

學(xué)齡前期兒童由于其身心發(fā)育的特點，游戲和玩具對他們有著巨大的吸引力，因此，合理地利用游戲和玩具可以有效分散其注意力，減少術(shù)前緊張、焦慮、恐懼等負性情緒的發(fā)生[14]。Hosseinpour等[27]研究認為，患兒玩耍時，似乎忘記了即將進行的手術(shù)，內(nèi)心的恐懼感也會明顯降低。基于此項認識，將手術(shù)過渡間布置風(fēng)格童趣化，墻壁粘貼兒童喜愛的卡通動漫壁紙，用綠色彩帶在墻上粘貼出心電圖型，此舉可讓患兒在不知不覺中對心電監(jiān)護儀等設(shè)備不再感到陌生和恐懼。同時，室內(nèi)放置卡通玩具，播放兒童喜聞樂見的歌曲和視頻[28]。同時，在等待麻醉的過程中，家長及巡回護士可在過渡間內(nèi)陪伴患兒，可選擇一些小游戲來轉(zhuǎn)移患兒的注意力，消除他們對手術(shù)的恐懼感及對環(huán)境的陌生感，能夠有效提升患兒在麻醉時的配合度[29]。多項研究均顯示，在治療中采取小游戲能夠利于患兒將內(nèi)心世界表達出來，有助于護患之間建立起積極的反饋聯(lián)系渠道[30]。高興蓮等[31]研究表明，將手術(shù)過渡間布置得較為童趣化，擺放一些可愛的玩具能夠滿足患兒的心理需求，同時也能減輕他們在等候中的焦慮情緒，利于患兒配合麻醉師的操作。國外多項研究[32]亦證實，能夠提高患兒麻醉配合度的是游戲和玩具，它們能夠有效地轉(zhuǎn)移患兒的注意力，降低他們在術(shù)前不良情緒的發(fā)生率。

3.2.4 視聽干預(yù)

按照患兒性別、年齡及興趣，利用電子產(chǎn)品（如平板電腦）下載一些童謠及童話故事。在術(shù)前進行訪視時可讓家長反復(fù)放給患兒聽，這也能減輕患兒的焦慮及恐懼。有研究顯示，在手術(shù)前患兒的病房內(nèi)反復(fù)播放輕音樂對減少患兒術(shù)前焦慮有一定效果[33]。手術(shù)當(dāng)日，在童趣化手術(shù)過渡間繼續(xù)播放給患兒收看和聆聽。有資料表明，播放輕松的少兒音樂和童話故事可以增加患兒的舒適感，放松其情緒，轉(zhuǎn)移其注意力，減少術(shù)前負性心理的發(fā)生。Millett等[34]研究顯示，音樂治療方法不僅可以降低患兒的焦慮水平，同時也能緩解家屬的不良情緒。Franzoi等[35]進行的一項隨機試驗亦表明，音樂干預(yù)作為一種潛在的護理措施，可有效減輕外科手術(shù)患兒術(shù)前焦慮情緒。

3.2.5 角色游戲

這是依據(jù)患兒身心發(fā)展特點，以患兒為主體，引導(dǎo)患兒在角色扮演（如扮演媽媽、醫(yī)生或護士）中，通過想象、創(chuàng)造等形式表現(xiàn)出來的游戲方式。編輯、繪畫制作卡通讀本《醫(yī)院游戲之醫(yī)院故事》，以“醫(yī)院游戲”的故事為主題，在入院后即發(fā)放給患兒及家長閱讀，“今天，阿姨給寶寶帶來一本好看的圖書?？?！一本平平整整的、書角一點兒都沒有翹起來。請你也輕輕地翻看，保護好圖書，好嗎？”通過可愛生動的圖畫和人物激發(fā)患兒的閱讀興趣，從而初步認識醫(yī)院，認識醫(yī)務(wù)人員，認識基本的治療步驟。在術(shù)前1d訪視時，用5min陪孩子互動游戲，可以這么引導(dǎo)：“從第一幅圖畫中你能看出他們在玩什么游戲嗎？”“歡歡、聰聰、美美各扮演什么角色呢？”“歡歡怎么啦？他可能是哪里不舒服呢？”“聰聰山羊醫(yī)生是怎么做呢？用聽診器聽歡歡哪里??？”“美美護士是怎么給歡歡打針的？你知道打針的步驟嗎？”（模仿一下）“歡歡打針也不怕，是不是很勇敢??？”“等到小朋友打針的時候，你是不是也這么勇敢呢?”“那么，現(xiàn)在小朋友也做一回醫(yī)生，給阿姨打針好不好？”（伸出手示意讓患兒打針）由于角色游戲充分尊重幼兒的想象力和創(chuàng)造力，因此他們常常對角色游戲充滿濃厚的興趣。游戲為孩子提供了模仿，讓他們積極主動地參與進來，既放松了情緒，轉(zhuǎn)移了注意力，又很好地減輕了患兒對醫(yī)院、醫(yī)生、護士及打針等治療行為的排斥感和恐懼心理，增強了對醫(yī)護人員的信任感，最終讓他們從心理、身體上能配合醫(yī)護人員的工作。

3.2.6 虛擬情境游戲干預(yù)

有研究報道，兒童天性對游戲感興趣，它可以減少患兒的負性情緒，降低患兒的操作性疼痛，提高靜脈穿刺和肌肉注射的依從性。利用兒童的這一心理特點，可將手術(shù)室環(huán)境想象虛擬成某些兒童感興趣的場景，如太空世界、奇幻世界，把無影燈、手術(shù)床模擬成太空飛船駕駛艙，將手術(shù)過程模擬成星際旅行、奇妙探險等。把這種虛擬情境通過繪畫設(shè)計制成圖片供患兒觀看，為患兒講故事，配患兒做游戲，加強與患兒之間的互動，能夠激發(fā)患兒參與 游戲的主動性，對于患兒有很大的吸引力，他們會主動地離開家長并被吸引進手術(shù)室。

3.2.7 進入手術(shù)間方式的干預(yù)

讓患兒乘坐玩具電動車進入手術(shù)間，引導(dǎo)患兒置身虛擬情景，如置身奇幻世界，身臨其境駕駛車輛進入奇妙世界探索，激發(fā)其好奇心和興趣，降低其不安情緒，變被動進入為主動進入。

4 小結(jié)

控制和減輕學(xué)齡前期兒童術(shù)前負性心理情緒已成為國內(nèi)外麻醉及護理界共同關(guān)注的問題，我們應(yīng)重視學(xué)齡前期兒童術(shù)前心理的護理干預(yù)研究，并對干預(yù)手段加以完善，通過積極、合理、有效的干預(yù)，盡可能消除學(xué)齡前期患兒術(shù)前負性心理行為，為患兒創(chuàng)造一個和諧的術(shù)前氛圍，保證患兒的麻醉及手術(shù)安全，避免不愉快的醫(yī)療經(jīng)歷給患兒留下長久的心理創(chuàng)傷。