邱邦東，王小燕，吳運蓮，袁語蔓，陶 華，聶 濱

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院 a.感染一科；b.檢驗科，四川 宜賓 644000)

自2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例有華南海鮮市場暴露史的不明原因肺炎病例，現(xiàn)已證實為一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例；該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理，各省、市相繼啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應。現(xiàn)對56例我院留觀病例的臨床病歷資料進行回顧性分析，以提高在疫情流行期間發(fā)熱門診對于發(fā)熱患者的甄別水平，避免導致過多的診斷疑似病例或者漏診。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1～2月我院收入留觀病房的56例患者，即有流行病學史，臨床表現(xiàn)只有1條，或無流行病學史，臨床表現(xiàn)有2條，均不符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中疑似病例、確診病例標準[1]，但需要入院進一步排查COVID-19的患者。

1.2 方法收集患者的一般情況、流行病學史、臨床癥狀、實驗室檢查、影像學檢查、診斷、治療方案及臨床轉(zhuǎn)歸等。對以上資料進行回顧性分析，探討COVID-19流行期間留觀病例的臨床特征及管理。

2 結(jié)果

2.1 一般情況56例患者中男34例，女22例，年齡4～82歲，中位數(shù)39歲。其中合并慢性阻塞性肺病5例，高血壓4例，冠心病2例，糖尿病1例，慢性淋巴細胞性白血病1例。

2.2 流行病學史流行病學史低危26例，無確切流行病學史30例。

2.3 臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱37例(66.1%)，咯痰35例(62.5%)，干咳15例(26.8%)，乏力6例(10.7%)，氣緊1例(1.8%)。

2.4 實驗室檢查血常規(guī)：白細胞正常42例(75%)，升高11例(19.6%)，降低3例(5.4%)；淋巴細胞正常33例(58.9%)，升高2例(3.6%)，降低21例(37.5%)。病原學檢查：肺炎支原體10例(17.9%)，甲型流感病毒5例(8.9%)，乙型流感病毒4例(7.1%)，流感嗜血桿菌1例(1.9%)，新冠病毒核酸陽性1例(1.9%)，其基礎(chǔ)疾病為慢性淋巴細胞行白血病，無癥狀，從疫區(qū)回來后第18天檢測核酸陽性。

2.5 影像學檢查斑片影30例(53.6%)，磨玻璃影27例(48.2%)，結(jié)節(jié)23例(41.1%)，實變5例(9.4%)，正常6例(10.7%)。

2.6 診斷肺炎30例(53.6%)，急性上呼吸道感染5例(8.9%)，甲型流感5例(8.9%)，慢性阻塞性肺病急性加重期5例(8.9%)，乙型流感4例(7.1%)，急性扁桃體炎2例(3.6%)，肺結(jié)核2例(3.6%)，急性胃腸炎2例(3.6%)，NCP 1例(1.9%)。

2.7 治療方案及臨床轉(zhuǎn)歸按照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》，予以β-內(nèi)酰胺類和/或大環(huán)內(nèi)酯類，或左氧氟沙星/莫西沙星，或奧司他韋等[2]；好轉(zhuǎn)出院36例，轉(zhuǎn)科20例。

3 討論

當前，COVID-19已經(jīng)在全國流行，疫情的防控形勢依然十分嚴峻，全國各地應警惕2代或3代及以上病例發(fā)生。對于發(fā)熱門診醫(yī)生甄別發(fā)熱患者原因以及處理(如居家隔離、轉(zhuǎn)其他?？?、留觀病例、疑似病例等)尤其重要。

在診斷COVID-19時詢問流行病學史至關(guān)重要，依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》，疑似病例診斷需要有流行病學史中的任何1條，加上臨床表現(xiàn)中任意2條，或者無流行病學史符合臨床表現(xiàn)中3條[1]；但在發(fā)病率很高的地方(如武漢等)詢問流行病學史，顯然意義不太大，而在發(fā)病率較低的地方對于診斷卻非常重要，僅僅按照無流行病學史符合臨床表現(xiàn)中3條就考慮COVID-19疑似病例，會把很多其他病毒性肺炎、非典型病原體感染、肺結(jié)核、艾滋病合并肺部感染等納入疑似病例診斷，導致較多誤診、不必要隔離及過多傳染病報卡等。另需注意區(qū)別流行病學史的強弱，回顧分析，我們發(fā)現(xiàn)本地區(qū)確診病例都有很強的流行病學史；建議可以將流行病學史劃分為高危、中危、低危、無等四種類型，在發(fā)病率相對較低的地方，對于發(fā)熱患者的診斷及鑒別診斷有很重要的意義。因此，我科納入留觀病例的標準為：流行病學史為低危，而臨床表現(xiàn)不支持的患者；或者無確切流行病學史，但臨床表現(xiàn)符合病毒性肺炎的患者；并通過專家組會診決定。

潛伏期對于傳染病的診斷也有很重要的價值，COVID-19潛伏期一般1～14天，多數(shù)為3～7天[1]，也有報道極少數(shù)潛伏期超過14天的感染者；故對于流行病學史較強的患者，即使超過14天，也需要警惕，反復行病原學檢查以排查。

臨床表現(xiàn)很難區(qū)別COVID-19與其他病原體感染的肺炎，前者以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，體溫高熱的少見，一般38 ℃左右，鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道癥狀少見；而留觀病例中出現(xiàn)高熱，全身中毒癥狀較重，咯痰，呼吸道卡他癥狀等相對較多，可作為鑒別診斷的參考[3]。

留觀病例入院后都予以2次新冠病毒核酸檢查；相對風險較高患者在出院前再行1次核酸檢查，每次檢查除了咽拭子、痰標本外，還行肛拭子檢查，因有研究表明在大便和肛拭子發(fā)現(xiàn)核酸陽性[5]。

留觀病例均安排在有條件的隔離病房單間隔離[4]；住院后及時安排相關(guān)病原學檢查后，依據(jù)患者基本情況、臨床特點、實驗室檢查及影像學改變等，1例新冠核酸陽性后立即轉(zhuǎn)確診病房隔離治療，其余參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》，予以初始經(jīng)驗性抗感染治療。對于合并有其他基礎(chǔ)疾病的患者，成立專家組進行多學科診療，若2次以上新冠病毒核酸陰性后，專家組會診排除COVID-19者轉(zhuǎn)相應?？评^續(xù)診治。

出院標準參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》和《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》規(guī)定的標準，對于風險較高患者在出院前再行1次核酸檢查，專家組會診排除COVID-19后才出院居家隔離或轉(zhuǎn)其他?？评^續(xù)診；出院后嚴格遵照《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術(shù)指南(第一版)》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫(yī)用防護使用范圍指引(試行)》等文件要求執(zhí)行，并簽署知情同意書。

總之，COVID-19流行期間收治的留觀病例均無明確流行病學史，或者流行病學史為低危，經(jīng)過排查多數(shù)是社區(qū)獲得性肺炎(CAP)；發(fā)熱門診醫(yī)生一定要加強對不明原因肺炎的排查，重點詢問流行病學史，仔細收集臨床資料，及時規(guī)范采集標本送病原學檢查，并積極完善其他實驗室檢查和影像學檢查(盡量做CT)，進行綜合判斷，切勿輕易放過任何可疑患者，另一方面，也要避免誤診，盡量做到精準診治；同時按照標準預防原則做好醫(yī)院感染控制，對于可疑患者也應立即單人單間隔離治療，力爭做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早隔離。