陳 輝，張 茜，趙孟涵

(1.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610072；2.成都醫(yī)學院眼科，四川 成都 610500)

視神經鞘減壓術(optic nerve sheath decompression，ONSD)，也稱為視神經鞘開窗術(optic nerve sheath fenestration，ONSF)，是直接切開或切除3 mm×5 mm眶內段近眼球端視神經鞘膜，引流視神經鞘膜下腦脊液，降低視神經鞘內壓、保護視神經的一種手術[1]。1872年，Wecker首次報道并提出ONSF。直到1964年，Smith和Hayreh成功制作了顱內高壓所致視乳頭水腫的動物模型，ONSF才開始得到廣泛應用。他們在該動物模型中實施了ONSF，術后成功消除了顱內高壓性視乳頭水腫，保護了視神經，并恢復了視功能[2]。上世紀九十年代，Sergott等發(fā)表了大量關于ONSF的報道和綜述文章，并提出ONSF是治療顱內高壓性視乳頭水腫及其視功能損害的一種有效方法。近年來，隨著ONSF的手術細節(jié)的不斷完善和手術器械的不斷改進，該手術的安全性已顯著提高，手術并發(fā)癥進一步減少，即便發(fā)生并發(fā)癥，絕大多數(shù)并發(fā)癥也是短暫、可治愈的[1]。目前，該手術已廣泛應用于治療各種顱內高壓性視乳頭水腫(包括特發(fā)性顱內高壓，顱內靜脈血栓形成繼發(fā)顱內高壓、隱球菌性腦膜炎繼發(fā)顱內高壓等)[1]。除此之外，不少學者嘗試將其用于視乳頭玻璃膜疣[3]、外傷性視神經病變[4]、視神經鞘膜瘤[3]、1型神經纖維瘤病[5]、非霍奇金淋巴瘤對視神經的浸潤[6]、乳腺癌在視神經的轉移[7]等非顱內高壓壓迫性視神經病變。而對于一些罕見的疾病(如：骨硬化病[8]、顱骨干骺端發(fā)育不良[9]和放射性視神經病變[10])的治療，ONSF也有嘗試應用；對于難以明確診斷的視神經疾病，一些學者將ONSF應用于對視神經或視神經鞘的活檢[11，12]，以幫助明確診斷。在此，本文對近40年ONSF在非顱內高壓壓迫性視神經病變的臨床應用和探索予以綜述。

1 視神經局部病變

1.1 視乳頭玻璃膜疣視乳頭玻璃膜疣又叫視神經乳頭透明體。在檢眼鏡下可見視神經乳頭淺層有灰白色或粉白色的半透明或閃亮的結晶小團塊，有時可見多個大小不一的玻璃膜疣聚合在一起；隨著病程進展，玻璃膜疣可逐漸增大或融合，也可由深層逐漸向表淺發(fā)展，并可有部分鈣化。通常情況下，視乳頭玻璃膜疣并不影響視功能，患者無癥狀或僅有輕度的視野損害，但部分患者可發(fā)生進行性的周邊視野縮窄和進行性視力下降，嚴重者可出現(xiàn)管窺視野。目前，視乳頭玻璃膜疣的病理機制并不清楚，也沒有標準的治療方案[13]。

1991年，Sergott首次應用ONSF成功治療了2例視乳頭玻璃膜疣[14]。此后，Jirakova和Rozsival等也有相似報道[15，16]。最近，Moreau等研究報道7例(13眼)伴進行性視力下降和視野縮窄的視乳頭玻璃膜疣病例?；颊哂幸暼轭^水腫、視野進行性缺損(9眼)、中心視力喪失(12眼)。ONSF術后，12眼視力穩(wěn)定或提高，8眼視野穩(wěn)定或改善。作者提出，雖然ONSF改善視乳頭玻璃膜疣患者的視功能的具體機制并不清楚，但對于進行性視功能惡化的視乳頭玻璃膜疣的患者，ONSF是最后的選擇[13]。

1.2 外傷性視神經病變(traumatic optic neuropathy，TON)TON是指外力對視神經的直接、間接損傷或二者兼有，常常導致嚴重的視力損害。目前，TON的損傷機制尚不完全清楚，也無公認的標準治療方案。主要治療方法有藥物治療、手術治療及藥物聯(lián)合手術綜合治療[4]。1999年，Levin等進行了前瞻性大樣本研究，他們比較了視神經管減壓術(optic nerve canal decompression，ONCD)、大劑量激素沖擊治療、和僅僅觀察不予以治療三種方式的效果，發(fā)現(xiàn)三組之間并沒有統(tǒng)計性差異[17]。不少學者提出，由于外傷導致的視神經的損害是多因素的，可能包含視神經纖維斷裂，血管缺血，視神經管骨折擠壓，視神經鞘下積血、積液，視神經水腫等，難以用一個方案解決患者的所有問題，因此，對TON患者給予個體化治療方案似乎更合理[4]。

雖然ONSF對TON研究的臨床病例數(shù)量不多，但研究初步顯示，ONSF可能對某些TON的亞型有效。1984年，Hupp首次報道ONSF治療1例外傷后視網膜中央靜脈阻塞的患者。患者視力進行性下降，MRI顯示視神經鞘擴張。ONSF術后，患者視力提高[18]。Wojno也有類似的成功報道病例，并提出：對于常規(guī)治療(或不治療觀察后)視力無提高及視力仍進行性下降，或伴有嚴重頭痛的TON患者，可以考慮實施ONSF[19]。

由于TON患者可以也可能發(fā)生視神經鞘下血腫，在理論上，解除視神經鞘下血腫對患者的視功能恢復應該有幫助。但普通的眼眶X射線片/CT(臨床醫(yī)生常用)等影像學檢查難以發(fā)現(xiàn)視神經鞘下血腫；而在眼眶MRI，也僅能顯示部分患者有視神經鞘擴張。由于患者接受影像學檢查的時間，醫(yī)生所開檢查的種類(X射線片、CT或MRI)，以及影像學的分辨率等原因，外傷性視神經鞘下血腫報道不多，ONSF治療外傷性視神經鞘下血腫的病例就更少。1989年，Guy首次采用ONSF治療外傷性視神經鞘下血腫，術中發(fā)現(xiàn)鞘下有積血[20]。1992年，Mauriello等應用ONSF成功治療了7例(共9眼)外傷后視神經鞘擴張的病例。他們提出，若MRI發(fā)現(xiàn)患者視神經鞘擴張，ONSF術后，患者視力恢復的效果較好[21]。1997年，Muthukumar同樣報道了1例ONSF對外傷性視神經的病變的治療。作者在術中取出了視神經鞘下血凝塊，術后患者視力提高[22]。上述報道使臨床醫(yī)生基本達成一致：對有視神經鞘下積血的TON亞類患者，應該實施ONSF術。筆者在臨床中，也發(fā)現(xiàn)部分MRI顯示視神經鞘擴張的TON患者在接受ONSF術后，視力得到不同程度的提升(待發(fā)表)。有興趣的是，在循證分析中，YU-WAI-MAN等發(fā)現(xiàn)，在視神經管切開減壓術中，聯(lián)合視神經鞘切開可能對患者的視力恢復有幫助[23]。

此外，2014年，筆者報道了2例TON病例，術前疑診為視神經鞘下積血，但術中未見鞘下積血或者血凝塊，術后修正診斷為外傷后視神經鞘囊腫。ONSF術后1天頭痛立即緩解，術后1周，兩例患者視力均明顯提高[24]。若懷疑因視神經鞘下積血導致其進行性視力下降，或有視神經鞘持續(xù)擴張或視乳頭持續(xù)水腫，應實施ONSF以挽救患者視力。由于TON患者就診時間的早晚不一，眼眶影像檢查不一定都能發(fā)現(xiàn)視神經鞘下血腫，故是否實施ONSF術往往需要臨床醫(yī)生予以綜合判斷[24]。

1.3 視神經鞘膜瘤視神經鞘膜瘤占原發(fā)性視神經腫瘤的三分之一，其發(fā)病率占視神經腫瘤第二位。其診斷、治療一直是難點。近年來部分學者發(fā)現(xiàn)并提出分次立體定向放療有可能抑制腫瘤生長，并保存視力，但這些視神經鞘膜瘤的診斷主要依靠臨床和影像學，僅少量患者有病理診斷結果。研究發(fā)現(xiàn)，對于某些亞類的視神經鞘膜瘤，ONSF術為視神經鞘膜瘤的精確病理診斷提供了一種有效、安全的方案[25]。

ONSF不僅有助于明確視神經鞘膜瘤的病理診斷，研究還顯示，ONSF有可能穩(wěn)定或提高部分患者的視力。2003年，Saeed等采用ONSF治療了10例視神經鞘膜瘤伴視力損傷的病例。但結果不是很理想，8例患者術后2年內視力喪失；1例視力穩(wěn)定于0.4，維持了3年；1例視力提高，并維持了10年[26]。2006年，Turbin采用ONSF聯(lián)合分次立體定向放療方案治療了2例單側視神經鞘膜瘤。第1例患者先接受放療，再接受ONSF。在術中，作者切開視神經鞘的同時取一小塊鞘膜瘤組織，予以病理檢查。雖然術后12小時，患者發(fā)生了一過性視力喪失，但之后患者視力從0.1逐漸提高到了0.8。在術后長達7年的時間，患者視力一直維持于0.8，視野穩(wěn)定；在視神經鞘開窗部位，未見鞘膜瘤生長跡象。第2例患者的結果更令人興奮。該患者接受治療(先ONSF，后放療)時，其視力已失明2月。ONSF術后，視乳頭水腫迅速改善；術后2周(還未行放療)，視力恢復至光感；4周后，視力提高至0.1，視野改善；3年半后，患者視力仍然穩(wěn)定在0.1，影像學檢查未發(fā)現(xiàn)鞘膜瘤生長。作者提出，對視神經鞘膜瘤繼發(fā)視乳頭水腫合并視力快速下降的患者，在放療前或放療后聯(lián)合實施ONSF，以保存或者恢復患者視力[3]。

1.4 其他視神經腫瘤雖然1型神經纖維瘤病、非霍奇金淋巴瘤對視神經的浸潤，以及乳腺癌等惡性腫瘤轉移到視神經相對罕見，但患者除了面臨腫瘤本身對生命的威脅，同時面臨失明的痛苦和恐懼。近年來，由學者應用ONSF術嘗試治療1型神經纖維瘤病[5]、非霍奇金淋巴瘤浸潤視神經[6]、乳腺癌轉移視神經[7]所致的視力下降，結果顯示ONSF術可能對此類患者保存視力具有姑息性治療的價值。

2009年，VanderVeen等報道1例兒童1型神經纖維瘤病，其表現(xiàn)為孤立的視神經膠質瘤，眼眶MRI顯示視神經鞘明顯擴張、鞘下積液。ONSF術后2年，患兒相對性瞳孔傳入障礙、視盤水腫和視野均改善。作者提出：雖然ONSF可能不會對所有視神經膠質瘤患者的視力提高有明確幫助，但對于進行性視力下降、合并視神經鞘擴張或鞘下積液(MRI表現(xiàn))，ONSF有可能幫助患者延長視力[5]。2008年，Kitzmann等采用ONSF治療1例T細胞非霍奇金淋巴瘤浸潤至顱內和雙側視神經的病例。該患者視力快速下降。雖然患者的視力由于腫瘤擴散最終失明，但在予以單側ONSF術后，雙側視力明顯的提高[6]。2007年，Gasperini等報道1例乳腺癌轉移視神經病例，通過腦脊液細胞學檢查，確認該患者乳腺癌轉移至顱內；腦部和眼眶MRI顯示腦膜和雙側視神經強化。在左眼ONSF術后早期，雙眼視功能明顯提高。術后1月，視力、色覺及雙側視盤水腫改善；術后1年，視盤水腫完全消失。作者提出，對于此類視神經(或視神經鞘內)轉移患者，視力往往嚴重下降，在沒有其他治療可選擇時，ONSF可以作為一種姑息性治療方案，以提高患者生存質量[7]。

2 罕見疾病

2.1 骨硬化病[8]骨硬化病也稱為石骨癥，是一種罕見的先天遺傳性疾病。最早由Albers-Schonbery發(fā)現(xiàn)。由于破骨細胞減少或其功能不良，骨吸收減弱，骨質積累，引起顱骨硬化，致不同的腦神經功能障礙，視力下降是其臨床表現(xiàn)之一。視力下降的原因可能是視神經管狹窄，或者顱內高壓(例如枕骨大孔腦靜脈流出道阻塞或狹窄)壓迫[8]。有學者提出采用全骨髓移植治療兒童性骨硬化病，但目前對骨硬化病所致的視力損害研究較少。Richard等應用ONSF治療一例雙側視乳頭水腫和視力損傷的骨硬化病患者。患者表現(xiàn)雙視乳頭水腫，進行性視力下降。在單側ONSF術后2月，視力提高，視乳頭水腫緩解。令人奇怪的是，此患者腰穿測顱內壓并不高。作者無法解釋ONSF術后視力改善的機制，推測其視力恢復仍然可能與顱內高壓有關[8]。

2.2 顱骨干骺端發(fā)育不良(Craniometaphyseal dysplasia，CMD)[9]CMD是一種罕見的遺傳性、骨發(fā)育不良性疾病，其特點是顱骨增生硬化、伴長骨干骺端骨質異常。表現(xiàn)為面容異常、顱內壓增高、及顱神經受壓迫和功能障礙。CMD的治療極其困難，目前主要通過顱面部手術(雙側額骨、頂骨、顳骨顱骨擴大術)予以矯正。有學者應用ONSF術聯(lián)合顱骨擴大(雙側額骨、頂骨、顳骨)術治療1例CMD合并視力下降的患者[9]。術前，患者雙側慢性視乳頭水腫，并伴有癲癇、頭痛、視力下降等癥狀。腰穿測顱內壓高達5 kPa(37.5 mmHg)。術后6月，患者頭痛和視乳頭水腫完全消失，視力提高，癲癇癥狀好轉。作者提出，ONSF聯(lián)合顱骨擴大術治療此類疾病所致的繼發(fā)性顱內高壓是安全、有效的[9]。

2.3 放射性視神經病變(Radiation-induced optic neuropathy，RION)[10]RION是頭、頸部腫瘤放療后所致的一種嚴重并發(fā)癥，在放療后數(shù)月或數(shù)年均可發(fā)生，表現(xiàn)為無痛性、進行性單眼或雙眼視力喪失。目前認為放射性視神經病變一般不可逆，其治療尚無有效的方法。研究人員嘗試應用糖皮質激素、高壓氧和抗凝藥物治療RION，但治療充滿爭議。Mohamed采用ONSF成功治療了3例RION。作者認為，視神經放射性損傷后，由于視神經鞘內容積有限，視神經水腫和鞘內壓升高，這些因素都可進一步造成視神經損傷和視力下降。因此，患者一旦發(fā)生放射性視神經病變，醫(yī)生需要盡可能解除存在的危險因素?；谏鲜隼碛?，早期實施ONSF，解除視神經鞘內局部高壓、減輕水腫壓迫，有可能幫助患者保存或提高視力[10]。但還需要進一步研究，獲得更充分證據來支持ONSF對RION的治療。

3 視神經或視神經鞘活檢

視神經和視神經鞘可發(fā)生腫瘤、感染、浸潤、炎癥，其治療方案完全不同。對于這些疾病的診斷，一般情況下，可以通過典型的臨床表現(xiàn)和影像學檢查而做出臨床診斷。但對于某些非典型性病例，如：視神經淋巴瘤，血管外皮細胞瘤，視神經鞘瘤，視神經類肉瘤病，醫(yī)生很難通過床表現(xiàn)和影像學檢查而做出鑒別診斷；此外，視神經曲霉菌及結核桿菌的感染與原發(fā)性視神經腫瘤或視神經鞘膜腫瘤表現(xiàn)極其相似[27]，其明確診斷同樣需要需要視神經或視神經鞘的病理或病原學結果。雖然腦脊液檢查有助于幫助診斷，但該檢查因需多次重復取樣、低陽性率，應用不多。因此，當臨床表現(xiàn)或影像學檢查難以準確診斷時，往往需要對視神經或視神經鞘予以活檢。

視神經或視神經鞘活檢可通過經內側結膜入路、或經外側眶骨入路、或經顱入路等三條路徑選擇。雖然經內側結膜入路方式與ONSF方法相似。雖然其獲得的標本量有限，但手術簡單而安全可行，較為常用[28]。Dayan經內側結膜入路，實施ONSF術活檢視神經組織，確診1例雙側視神經淋巴瘤，病理診斷為：低分化B細胞非霍奇金淋巴瘤浸潤。雖然ONSF術后視力下降，但在診斷明確后，患者經小劑量放療，視力恢復至術前水平。作者提出，對于某些疑難視神經病例，即使患者視力穩(wěn)定，也應考慮通過ONSF行視神經(或視神經鞘)活檢，以準確診斷、精確治療[29]。Gunduz等評價了通過ONSF做視神經活檢對于診治視神經或視神經鞘膜腫瘤的作用。作者詳細描述了經內側結膜入路視神經活檢的手術方法(與ONSF術類似)，共對7例進行性發(fā)展的視神經或視神經鞘膜腫瘤做了活檢。術中、術后無并發(fā)癥發(fā)生?；顧z明確診斷：幼年型毛細胞性星形細胞瘤5例，視神經鞘膜瘤2例[12]。作者認為經內側結膜入路ONSF術對視神經或視神經鞘活檢是安全的。對于臨床難以確診、進行性發(fā)展的視神經或鞘膜腫瘤，為了明確診斷，通過ONSF術實施視神經或鞘活檢是較好的選擇[12]。Khong等也報道了4例臨床難以確診、進行性惡化的視神經腫瘤。這些患者詳細的全身檢查均未見異常。在實施經內側結膜入路ONSF術活檢后，1例確診為視神經類肉瘤病，3例仍然沒有確診。作者提出兩個觀點：①雖然3例患者仍然未明確診斷，但通過ONSF術對視神經或鞘活檢，對于排除中樞神經系統(tǒng)的白血病復發(fā)等嚴重疾病具有意義的；②所有患者活檢術后無視力下降等并發(fā)癥，故作者認為通過ONSF對視神經或鞘活檢是一種微創(chuàng)、安全的手術方式[30]。

最近，Sobel等評估了通過ONSF術對視神經鞘活檢，對不典型良性顱內高壓視神經病變的診斷價值，發(fā)現(xiàn)對具有典型臨床表現(xiàn)的良性顱內高壓，沒有必要做視神經鞘活檢；但是對臨床表現(xiàn)不典型、診斷把握性不高的患者，視神經鞘活檢具有一定價值。6例患者的病理診斷否定了入院時的診斷，病理診斷分別是：視神經鞘膜瘤、淋巴瘤、轉移性乳腺癌、轉移性肉瘤及真菌性視神經炎[11]。這些病理診斷為患者提供正確的治療具有重要價值。

4 總結

雖然目前研究報道并不多，但應用ONSF對視乳頭玻璃膜疣、外傷性視神經病變等疾病，以及對視神經鞘膜瘤和其他視神經腫瘤的姑息性治療，展現(xiàn)了ONSF術的前景和應用價值。對于視力進行性下降、而診斷不明確的視神經病變患者，應考慮以ONSF術對視神經或鞘予以活檢，以幫助明確診斷，指導治療。以ONSF術對視神經及鞘膜活檢，其并發(fā)癥少、安全性高，具有一定的臨床價值。