李凌飛，張 嵐

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610072)

患者，男，35歲。因“發(fā)現(xiàn)血壓增高6年余，頭昏、心慌4年余”于2019年5月13日來我院就診?；颊?年余前發(fā)現(xiàn)血壓高，無特殊不適，未予重視。4年余前，患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，伴心悸，無頭痛、眩暈、視物模糊、乏力、黑矇、暈厥等，于北京某醫(yī)院就診，測(cè)血壓160/120 mmHg，余檢查無異常，口服降壓藥(具體不詳)治療后血壓降至正常，但仍有頭昏、心悸不適。3年前患者改為苯磺酸氨氯地平5 mg qd控制血壓可。5月前，患者情緒激動(dòng)后出現(xiàn)心動(dòng)過速于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，自訴當(dāng)時(shí)測(cè)心率150次/分，血壓150/100 mmHg，查血鉀3.02 mmol/L，考慮“高血壓、低鉀血癥”，予“比索洛爾2.5 mg qd，氯化鉀緩釋片1 g tid”治療。后長(zhǎng)期服用上述藥物，自訴監(jiān)測(cè)血壓、心率、血鉀正常，但仍有頭昏、心悸不適，故來我院心理衛(wèi)生門診就診，90項(xiàng)癥狀清單提示：焦慮3.0，恐怖：3.71。明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào)查問卷示：疑病 96.78，癔病 89.05，精神衰弱 77.92。內(nèi)分泌科門診行腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAAS)篩查：結(jié)果陽性；血鉀3.62 mmol/L，考慮“原發(fā)性醛固酮增多癥”，停用苯磺酸氨氯地平及比索洛爾，換用“鹽酸特拉唑嗪”降壓。后于成都市第一人民醫(yī)院查腎增強(qiáng)CT示：右側(cè)腎上腺內(nèi)支低密度結(jié)節(jié)(1.3 cm)，腺瘤可能。動(dòng)態(tài)心電圖無異常結(jié)果。2月后于我院行“腹腔鏡下右側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)”，病理報(bào)告提示“右腎上腺皮質(zhì)腺瘤”。患者出院后2周復(fù)查血鉀正常；RAAS篩查無異常。但患者仍緊張、擔(dān)心伴陣發(fā)性心慌不適，測(cè)血壓、心率正常，遂再次到我科門診就診，復(fù)測(cè)90項(xiàng)癥狀清單提示：焦慮2.4，恐怖：3.14?？紤]診斷“①焦慮障礙；②原發(fā)性醛固酮增多癥；③腎上腺腫瘤切除術(shù)后”，給予艾斯西酞普蘭10 mg qd，阿普唑侖0.4 mg bid。服藥4月后復(fù)測(cè)90項(xiàng)癥狀清單提示：焦慮1.01，恐怖：1.25，目前患者血壓平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定，定期服藥，未再出現(xiàn)上述不適。

討論根據(jù)最新的全國(guó)調(diào)查結(jié)果[4]，焦慮障礙是中國(guó)人群中最常見的精神障礙，其終生患病率為7.57%。焦慮障礙主要以焦慮情緒為主，常伴隨心慌、胸悶等軀體癥狀?；颊叱＞驮\于其他軀體疾病的科室，譬如國(guó)內(nèi)高血壓病患者群體中焦慮障礙檢出率可達(dá)38.5%[5]，但往往查不出相應(yīng)的器質(zhì)性病變，在這個(gè)過程中浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源。但本例患者在內(nèi)分泌科查出了器質(zhì)性病變，更增加了該患者的診斷困難。

原發(fā)性醛固酮增多癥患者多因高血壓就診，周期性麻痹為本癥另一特征[1]。其在普通高血壓中約占10%，在難治性高血壓中達(dá)17%～23%[2，3]。研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性醛固酮增多癥患者更易患焦慮癥[6]，可同時(shí)伴有頭暈、心慌、擔(dān)心等焦慮癥狀。但在原發(fā)性醛固酮增多癥得到治療后上述癥狀會(huì)隨之消失。因原發(fā)性醛固酮增多癥與焦慮障礙均可表現(xiàn)為血壓的升高，同時(shí)兩者的心慌不適等焦慮軀體癥狀表現(xiàn)形式相近，故僅靠癥狀學(xué)上往往難以區(qū)分，需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪以明確診斷。

本例原發(fā)性醛固酮增多癥患者行腎上腺手術(shù)后，血壓、血鉀及腎素血管緊張素系統(tǒng)篩查均恢復(fù)正常，但隨訪時(shí)患者依然有緊張、心慌不適，后經(jīng)抗焦慮治療效果理想，同時(shí)考慮該患者的個(gè)性特征，故可診斷該患者為原發(fā)性醛固酮增多癥共病焦慮障礙，該病例中兩種疾病獨(dú)立存在，而不是原發(fā)性醛固酮增多癥伴隨焦慮癥狀。這提示我們臨床醫(yī)師即使是治療了原發(fā)疾病后，患者仍需要后續(xù)精神科專科隨訪，以避免漏診誤診，延誤治療。