李曉慶，武俊，丁鑫

（1.呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

殘胃炎是指因早期胃癌、胃癌前病變、胃十二指潰瘍等疾病，進(jìn)行胃次全切除術(shù)后，殘胃和吻合口黏膜發(fā)生的慢性炎癥[1]，其中以BillrothⅡ術(shù)式吻合患者多見(jiàn)，發(fā)病率高達(dá)95%[2]。臨床癥狀主要以胃脘部疼痛、痞滿、反酸、噯氣、嘔吐等。其病勢(shì)纏綿，反復(fù)發(fā)作，且癌變機(jī)率大，目前西醫(yī)治療此病仍以對(duì)癥為主，而中醫(yī)則以辨證論治原則達(dá)到很好的效果[3]。

1 病因病機(jī)

此病可歸屬為“胃脘痛”“痞滿”“嘔吐”等疾病的范疇。由于胃大部切除術(shù)后，胃的體積發(fā)生變化，脾胃受到損傷，故脾胃運(yùn)化腐熟功能降低，胃腸功能通降失常，導(dǎo)致腸液或膽汁反向流至殘胃內(nèi)，而發(fā)生的疾病[4]。因此，殘胃炎的病位在胃，但與肝、膽、脾、大腸、食管也有關(guān)系。氣血不足、脾胃虧虛為致病之本，氣滯、血瘀、濕熱等為致病之標(biāo)。在臨床中治療此類(lèi)疾病時(shí)應(yīng)當(dāng)以本虛為主，兼顧標(biāo)實(shí)。

2 辨證論治

2.1 脾胃虛弱

由于術(shù)后脾胃之氣虛弱，運(yùn)化無(wú)力，導(dǎo)致脾氣不升，胃氣不降，患者癥見(jiàn)胃脘部隱隱作痛，喜溫喜按，胃納減少，面色萎黃，困倦乏力，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)弱等。治宜補(bǔ)益脾胃，恢復(fù)中氣，方能運(yùn)化食物。采用補(bǔ)運(yùn)結(jié)合的方法，以香砂六君子加減，其中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草以補(bǔ)益脾胃為主，因術(shù)后脾胃運(yùn)化功能下降，丁香、砂仁健脾行氣，使食物得以運(yùn)行，補(bǔ)而不滯；若患者氣虛明顯，還可加入黃精、黃芪等藥物補(bǔ)益元?dú)猓_(dá)到扶正的目的。

2.2 脾胃濕熱型

術(shù)后脾胃功能受損，運(yùn)化失常，胃內(nèi)容物久則生濕化熱，患者表現(xiàn)為胃脘灼痛、口苦、口干、惡心嘔吐、便秘不爽、舌紅、苔黃膩、脈弦滑。治療以化濕清熱和胃為主，處方以半夏瀉心湯加減，熱象明顯者加入半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英、魚(yú)腥草等以清解胃熱；若濕象明顯者可加入藿香、佩蘭、薏苡仁以芳香化濕，健脾和胃；若惡心明顯者可加入旋復(fù)花、代赭石、竹茹等以和胃降逆止惡。

2.3 氣滯血瘀型

由于手術(shù)損傷，吻合口血液運(yùn)行不暢，殘胃之絡(luò)脈逐漸成瘀?；颊弑憩F(xiàn)為殘胃吻合口處刺痛或胃脘部脹痛、噯氣、矢氣頻作、舌質(zhì)紫暗，甚至有瘀斑、脈細(xì)澀。治療以健脾行氣化瘀，以四君子湯合失笑散加減。若腹脹明顯者加入枳殼、佛手、川楝子以疏肝行氣；若胃脘部刺痛明顯者加入三棱、莪術(shù)以行氣活血、消積止痛。

2.4 膽胃同病

術(shù)后肝膽之氣橫逆犯胃，即“膽胃上逆”，使膽汁反流入胃，脾胃升降功能失常，胃氣上逆，其病位在胃，但與肝膽、腸腑氣機(jī)不通有關(guān)聯(lián)[5]?；颊弑憩F(xiàn)為情志抑郁、胃脘部脹痛、反酸、噯氣頻作、急躁易怒、口苦咽干、便秘或大便稀等癥。治療以疏肝利膽、和胃為主。處方以柴胡疏肝散加減。若口干、口苦甚者，酌加黃芩、梔子、黃連清肝泄熱；若口干不著，但噯氣頻作者，可加入沉香、枳殼、旋覆花以順氣降逆。這里需要注意的是使用疏肝利膽藥物時(shí)要降中有升，升降相宜，才利于氣機(jī)調(diào)達(dá)。

3 病案舉例

李某，男，42歲，2016-06-15初診?；颊?年前因十二指腸球部潰瘍伴大出血而行畢Ⅱ式胃次全切除術(shù)。近1個(gè)月出現(xiàn)胃脘部脹痛、惡心等癥狀，自行選用奧美拉唑腸溶膠囊、香砂養(yǎng)胃丸治療，效果差。胃鏡及病理檢查提示：中度淺表糜爛性殘胃炎、吻合口炎伴膽汁反流?，F(xiàn)癥見(jiàn)胃脘部脹痛，口苦口干，嘈雜不適，惡心嘔吐，伴有善驚易怒，食后脹滿甚，胸悶氣短，納差，二便正常。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：胃脘痛。西醫(yī)診斷：殘胃炎。病因病機(jī)：因胃切除術(shù)后，脾胃功能下降，氣機(jī)升降失調(diào)，中焦郁熱夾瘀，膽胃氣逆，膽液逆流損傷胃絡(luò)所致。治以疏肝清膽和胃，理氣降逆活血。方用柴胡疏肝散合失笑散加減。處方：柴胡20 g、白芍15 g、枳殼10 g、陳皮10 g、香附10 g、半夏10 g、延胡索10 g、薏苡仁30 g、石菖蒲15 g、旋覆花30 g、代赭石30 g、竹茹10 g、黃連6 g、吳茱萸1 g、五靈脂10 g、蒲黃10 g、甘草6 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。囑患者服藥后坐下休息或仰臥片刻，注意保暖，清淡飲食，少食多餐，服藥10劑后，胃脘部灼痛明顯改善，惡心減輕，食欲好轉(zhuǎn)，但仍可見(jiàn)口苦，在原方基礎(chǔ)上減去延胡索、五靈脂，加入蒲公英30 g、魚(yú)腥草30 g以清肝胃之熱，連服3個(gè)月，癥狀基本消失，復(fù)查胃鏡及病理示：輕度淺表性殘胃炎，輕度吻合口炎。并囑患者平素勞逸結(jié)合，飲食清淡，少食多餐，半年后隨訪未復(fù)發(fā)。

4 總結(jié)

殘胃炎是胃次全切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃大部切除術(shù)后破壞了胃的正常生理解剖功能，特別是畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后，幽門(mén)括約肌的作用減弱，膽汁、胰液反流入胃，導(dǎo)致殘胃炎的發(fā)生[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要以殺滅Hp、抑酸護(hù)胃、修復(fù)胃黏膜等對(duì)癥治療，但患者病情宜反復(fù)，且副作用大。

中醫(yī)藥辨證治療殘胃炎通過(guò)近幾年臨床實(shí)踐，療效較滿意[7]。該病的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，在脾氣虛弱的基礎(chǔ)上出現(xiàn)濕熱、氣滯、血瘀等標(biāo)實(shí)表現(xiàn)。治療時(shí)，須辨病與辨證相結(jié)合，在以健脾補(bǔ)氣為主的同時(shí)，兼顧其標(biāo)，是治療本病的主要核心[8]。同時(shí)，調(diào)養(yǎng)護(hù)理和服藥的方法同樣重要。由于術(shù)后殘胃幽門(mén)功能下降，膽汁宜反流至殘胃部，故囑患者休息時(shí)應(yīng)將頭部略高于身體，以利膽汁向下排泄至小腸，服藥時(shí)應(yīng)以坐位為主，使藥物在胃中多停留片刻，提高療效。另外平素要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，飲食清淡，少食多餐，忌食辛辣刺激食物。近幾年對(duì)于殘胃炎的中醫(yī)治療發(fā)表的較多，但該病由于病程較長(zhǎng)，癌變發(fā)生率高，所以如何預(yù)防本病的發(fā)生是我們的將來(lái)研究的重點(diǎn)。