王淑麗

（呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

圍絕經(jīng)期綜合征為婦科常見(jiàn)疾病，是指婦女絕經(jīng)前后因卵巢功能衰退，導(dǎo)致性激素減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀[1]，其主要癥狀為：月經(jīng)不調(diào)，潮熱汗出，情緒或激動(dòng)易怒，或焦慮多疑，或悲傷低落等難以自控，記憶力減退，睡眠障礙，周身不適等。圍絕經(jīng)期綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“絕經(jīng)前后諸癥”“經(jīng)斷前后諸癥”的范疇，古代醫(yī)籍中無(wú)此病名，依其臨床表現(xiàn)的側(cè)重點(diǎn)不同，將其歸屬于中醫(yī)學(xué)的“汗證”“心悸”“失眠”“頭痛”“眩暈”“臟躁”等范疇[2]。

柴胡二皮飲方藥組成：醋柴胡、丹皮、地骨皮、白芍、黃芩、清半夏、炙甘草、當(dāng)歸、香附。

筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，以柴胡二皮飲為主方加減化裁，治療圍絕經(jīng)期綜合征臨床療效甚佳，能迅速地改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量，在主癥消除后，再經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的調(diào)理，余癥也可逐漸消除，且復(fù)發(fā)幾率低，療效穩(wěn)固，簡(jiǎn)單實(shí)用，現(xiàn)將此經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“（女子）七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通......”，女子49歲上下，由于天癸竭絕，肝腎真精衰減，故而月經(jīng)停止，出現(xiàn)了以肝腎不足為主要病機(jī)，繼而伴隨出現(xiàn)肝氣郁結(jié)、肝氣犯胃、肝火擾心、木火刑金等一系列繼發(fā)病機(jī)的圍絕經(jīng)期諸癥候群。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病多以腎虛為主，由腎虛導(dǎo)致陰陽(yáng)失于調(diào)和，繼而波及其他臟腑，張景等[3]認(rèn)為肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)，可調(diào)暢氣機(jī)和情志，肝失于疏泄，氣機(jī)郁滯可見(jiàn)絕經(jīng)期女性煩躁易怒等癥狀，因此在滋腎的基礎(chǔ)上還應(yīng)調(diào)護(hù)肝氣。李素等[4]從臟腑、臟腑兼證及兼夾病理產(chǎn)物3個(gè)方面探討各家治療絕經(jīng)前后諸證的臨床經(jīng)驗(yàn)，其臨床醫(yī)家對(duì)絕經(jīng)前后諸證多從腎虛論治，亦有一些醫(yī)家以腎虛論治為基礎(chǔ)，再?gòu)母?、心、脾三臟以及所夾痰瘀等病理產(chǎn)物論治，其治療多以補(bǔ)腎為主，兼顧疏肝、養(yǎng)心、健脾、祛痰化瘀等法。

1.1 主要病機(jī)

女子七七肝腎真陰開(kāi)始虧減，月經(jīng)為肝腎之精血，精血虧少，故而出現(xiàn)月經(jīng)逐漸停止或可出現(xiàn)月信紊亂之候。肝腎之精虧乏，肝木失于調(diào)達(dá)，少陽(yáng)失司，陽(yáng)氣藏于半表半里，故而每遇情緒激動(dòng)或時(shí)氣變動(dòng)，陽(yáng)氣則張，可見(jiàn)潮熱汗出。肝在志為怒，木氣賁郁，則情志易怒，焦慮煩躁；肝藏魂，肝氣受擾，神魂不藏，則夜臥不安，失眠多夢(mèng)，醒后困乏。腦為髓之海，先天之髓，其本在腎，腎精虧乏，髓海空虛，故可見(jiàn)記憶力減退。

1.2 繼發(fā)病機(jī)

圍絕經(jīng)期綜合征的患者除了月經(jīng)不調(diào)、潮熱汗出、情緒異常、記憶力減退、睡眠障礙等諸癥之外，臨床上通常還可伴其他系統(tǒng)的不適癥狀，如：腰膝酸軟、盜汗、肌肉酸痛、易疲乏、雙目干澀、兩脅脹滿(mǎn)或竄痛、眩暈耳鳴、口苦咽干、口中異味、咽部異物感、皮膚干燥甚至皸裂、納谷不香、食后腹脹、干咳、雙顴泛紅、胸悶短氣、心悸心煩、坐臥不安、小便短赤或頻數(shù)、大便干燥難結(jié)或便溏易瀉等，諸癥群現(xiàn)。

圍絕經(jīng)期綜合征在以肝腎虧乏為主要病機(jī)的基礎(chǔ)上，多個(gè)臟腑相互影響，繼而出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)的癥候表現(xiàn)?，F(xiàn)將其病理病機(jī)分析如下：腰為腎之府，腎精虧乏，則可見(jiàn)腰膝酸軟，夜間盜汗；肝開(kāi)竅于目，肝血不足，目不受養(yǎng)，故雙目干澀，甚則視物昏花；女子以血為本，肝血不足，精氣虧乏，故肌肉酸痛，易疲乏；肝氣郁結(jié)，喉為氣街，結(jié)氣在喉，故咽部異物感，吞吐不出；肝膽相為表里，肝木郁滯，木郁化火，肝膽不和，迫膽汁上溢，故口苦咽干；諸風(fēng)掉眩皆屬于肝，肝郁生風(fēng)，故眩暈；膽經(jīng)繞雙耳走身側(cè)，膽木失條，故兩脅脹滿(mǎn)或竄痛；肝木化火，心神被擾，故心悸心煩，坐臥不安；火則氣散，心氣受損，故胸悶氣短；心與小腸相表里，心火亢盛，小水失司，故小便短赤或頻數(shù)；木火刑金，肺失宣降，故干咳少痰，甚至咳痰帶血；肺在面為顴，金受火克，故雙顴泛紅；肺與大腸相表里，肺失宣降，腑氣不通，故大便干燥難結(jié)；肺開(kāi)竅于皮毛，毛竅失養(yǎng)，故皮膚干燥甚至皸裂；肺主一身之津液，火盛灼津，故咽干口燥；肝木橫克脾土，故納谷不香，食后腹脹，便溏易瀉；肝火犯胃，胃失和降，故口中異味。其證雖多，但有理可循，辨治不難。

2 治則治法

圍絕經(jīng)期綜合征以肝腎虧虛、肝氣郁滯為主要病機(jī)，但因肝氣郁滯時(shí)難以議補(bǔ)，臨床常見(jiàn)補(bǔ)益甚則火益甚，且諸癥難平。故先以舒肝降火為主，兼以?huà)咂街T癥，待肝氣調(diào)達(dá)之后，氣平自收，氣化為精，精氣自可充盈，若此時(shí)精氣尚不充盈，則于此時(shí)進(jìn)補(bǔ)，事半功倍，可奏其功。

肝血不足，結(jié)氣在喉，肝郁生風(fēng)者，舒肝兼以降氣、疏風(fēng)；肝膽不和者，舒肝利膽，行氣止痛；肝木化火，心神被擾，心火亢盛者，舒肝降火，清心寧神；木火刑金，肺失宣降，火盛灼津者，舒肝養(yǎng)液，潤(rùn)肺止咳，清肺固金；肝火犯胃者，疏肝和胃；木郁克土者，疏肝健脾，固防止瀉。

江紫曦等[5]通過(guò)回顧文獻(xiàn)，梳理了肝主疏泄的理論內(nèi)涵，再通過(guò)臨床跟師觀察總結(jié)老師的用藥經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征伴情緒抑郁，即極易悲傷，情緒不能自已的狀態(tài)，往往與肝主疏泄密切相關(guān)，與肝促進(jìn)氣血化生調(diào)和，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的生理功能密切相應(yīng)，從肝論治可有較好療效。

3 遣方用藥

柴胡二皮飲為筆者多年使用的治療圍絕經(jīng)期綜合征的經(jīng)驗(yàn)方，療效顯著，往往在一二劑之內(nèi)便可見(jiàn)效，潮熱盜汗的主癥可短時(shí)間之內(nèi)明顯改善，在疏肝解郁清內(nèi)熱的基礎(chǔ)上，后續(xù)治療也容易奏效。臨證時(shí)尚可以此方為基礎(chǔ)，根據(jù)伴隨癥加減用藥。

柴胡二皮飲方藥組成：醋柴胡、丹皮、地骨皮、白芍、黃芩、清半夏、炙甘草、當(dāng)歸、香附。方以醋柴胡除結(jié)氣、清寒熱、推陳致新為君，丹皮、地骨皮堅(jiān)陰清熱止汗為臣，再以醋柴胡、黃芩、清半夏、炙甘草組隊(duì)（小柴胡湯）提升少陽(yáng)清氣，其中黃芩清肺肝之熱，清半夏降逆、下氣、消滿(mǎn)，炙甘草提升脾胃清陽(yáng)、調(diào)和諸藥，再加白芍柔肝順血、除積除邪，當(dāng)歸養(yǎng)肝活血，香附舒肝行氣。全方在除邪熱、疏肝氣的基礎(chǔ)上，加以堅(jiān)陰柔肝、活血降逆，共奏良效。

在加減用藥方面，柴胡二皮飲在以上述藥物為主方的前提下，可根據(jù)臨證需要加味化裁，也可根據(jù)需要減少數(shù)味藥物，總以醋柴胡為君，丹皮、地骨皮為臣，靈活加減，不拘一格。如：伴腰膝酸軟、肌肉酸痛者，可加杜仲、桑寄生、川牛膝、生地、茯苓；伴易疲乏者，可加沙參、黨參、黃芪；伴雙目干澀者，可加枸杞、菊花、密蒙花；伴兩脅脹滿(mǎn)或竄痛、眩暈耳鳴、口苦咽干、口中異味者，可加枳殼、竹茹、陳皮、生姜、元胡、決明子；伴失眠多夢(mèng)者，可加夜交藤、酸棗仁、龍膽草；伴咽部異物感，可加厚樸、紫蘇葉、茯苓、生姜；伴干咳、雙顴泛紅、皮膚干燥甚至皸裂、胸悶短氣者，可加瓜蔞、杏仁、知母、玄參、前胡、紫苑、北沙參；納谷不香、食后腹脹、便溏易瀉者，可重加白術(shù)，再加蒼術(shù)、澤瀉、茯苓、枳殼、白豆蔻；心悸心煩、坐臥不安、口舌生瘡、小便短赤或頻數(shù)、大便干燥難結(jié)者，可加黃連、蓮子心、燈心草、梔子、茯苓等。

4 病例舉隅

患者張某，女，49歲，2019.11.29主因潮熱汗出一年就診于我門(mén)診，現(xiàn)病史：患者2年前停經(jīng)，1年前陸續(xù)出現(xiàn)潮熱汗出，汗退身涼，工作勞累，睡眠質(zhì)量差易醒，偶有暈厥，近1個(gè)月出現(xiàn)打噴嚏、流鼻涕、流眼淚，平素易午后腹脹，稍不甚食則易腹瀉，納可，小便調(diào)。過(guò)敏性鼻炎病史1年。既往無(wú)慢性病史及婦科病史?？滔掳Y見(jiàn)：潮熱汗出，汗退身涼，每遇情緒激動(dòng)及午后、夜間易發(fā)作，雙目周黑，易疲乏，午后腹脹，打噴嚏、流鼻涕、流眼淚，納可，睡眠質(zhì)量差易醒，每日凌晨2點(diǎn)需要起床工作，大便成形，小便調(diào)。查體：生命體征平穩(wěn)，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝區(qū)無(wú)叩擊痛。婦科檢查：外陰正常，陰道暢，略干澀，宮頸略萎縮，質(zhì)中等，無(wú)觸痛和接觸性出血，白帶色白，量少，質(zhì)稀，無(wú)明顯異味，雙附件區(qū)正常。余未見(jiàn)異常。舌質(zhì)暗，舌體胖大、有齒痕，舌苔白膩滿(mǎn)布，脈略滑，寸沉、關(guān)弦細(xì)、尺沉。檢查：婦科B超示：子宮及雙附件區(qū)未見(jiàn)異常。內(nèi)膜0.5 cm。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：汗證。證型：肝腎虧虛，肝脾不和。治法：補(bǔ)肝益腎，疏肝健脾。方藥：柴胡二皮飲化裁。方藥如下：醋柴胡9 g、地骨皮9 g、丹皮9 g、黃芩9 g、炒白術(shù)15 g、當(dāng)歸15 g、黃芪30 g、炙甘草9 g、黨參15 g、茯苓9 g、香櫞9 g、辛夷9 g、炒枳殼9 g、陳皮9 g、香附9 g。7劑草藥，水煎服，1劑/d，早晚分服。患者外地居住，往來(lái)不便，1個(gè)月后，2019.12.27復(fù)診?；颊咴V服藥后再未出現(xiàn)潮熱汗出，服藥期間排氣較多，腹脹略減輕，睡眠質(zhì)量改善，打噴嚏、流鼻涕、流眼淚等諸癥減輕，目周黑減輕，納可，二便調(diào)。舌淡，有齒痕，苔白布滿(mǎn)。脈沉略滑。遂調(diào)整方藥，以健脾益氣為主，兼以舒肝益腎，方藥以四君子湯合二陳湯加味，調(diào)整如下：黃芪30 g、黨參15 g、炒白術(shù)15 g、蒼術(shù)9 g、姜半夏9 g、茯苓15 g、炙甘草9 g、陳皮9 g、瓜蔞9 g、當(dāng)歸9 g、醋柴胡9 g、香附9 g、炒枳殼9 g、黃芩9 g、生地黃15 g。7劑草藥，水煎服，1劑/d，早晚分服。

5 按語(yǔ)

患者處于圍絕經(jīng)期，癥狀典型，慢性起病?；颊咭蜷L(zhǎng)期勞累，且工作性質(zhì)為半夜作業(yè)，故久而久之，損耗肝腎，逢圍絕經(jīng)期，天癸竭絕，又重?fù)p肝腎，故而精氣不足，雙目周黑，易疲乏；肝木克土，脾土受邪，運(yùn)化失健，故午后腹脹；氣虛日久，肺氣虧耗，肺開(kāi)竅于鼻，故可兼見(jiàn)打噴嚏、流鼻涕、流眼淚；脾腎氣虛，故脈沉細(xì)?；颊唧w型偏胖，脈現(xiàn)滑象，為痰濕沉積或陽(yáng)氣不足之候。本例雖以肝腎不足為主要證型，但女子以肝為本，先以柴胡二皮飲疏通少陽(yáng)，調(diào)達(dá)肝氣，同時(shí)兼以益氣健脾、宣通肺氣，待主癥消除、余癥減半之后，再以四君子湯合二陳湯加味議補(bǔ)，水到渠成。其余諸癥，隨證加減，不難奏效。臨證中，以潮熱汗出為主訴癥狀時(shí)，柴胡二皮飲不失為速效良方，筆者多年來(lái)運(yùn)用加減，往往效如桴鼓，今分享于眾，切盼大方指正。