黨兆，黎巧玲 ，柳樂(lè)

（1 延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安；2 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安）

0 引言

急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis, ADEM）是一種異質(zhì)性的臨床綜合征，其特征為大腦和脊髓白質(zhì)的多發(fā)性炎癥性脫髓鞘，通常與自身免疫、前驅(qū)感染或接種疫苗等原因有關(guān)[1,2]。ADEM 好發(fā)于10 歲以下的兒童，急性起病，常有“感冒樣”前驅(qū)的特點(diǎn)，主要癥狀為損傷平面以下的肢體癱瘓、感覺(jué)缺失和大小便功能障礙；有研究顯示其死亡率為5%-30%，幸存者常有不同程度的功能障礙[3,4]。因此，ADEM 早期功能康復(fù)至關(guān)重要。本科于2019 年8 月收治1 例成人急性播散性脊髓炎合并糖尿病酮癥的患者，住院33d，病情明顯好轉(zhuǎn)后出院?，F(xiàn)將治療和護(hù)理心得報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，11d 前不潔飲食后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、頭痛、伴腹痛、腹瀉，解白色稀糊便，量少，4 次/d，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后癥狀無(wú)緩解。7d 前出現(xiàn)頸部不適，外院頭顱MRI 檢查＋腰穿檢查提示“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”，予以治療，頭痛有所緩解。5d前出現(xiàn)幻覺(jué)，次日幻覺(jué)消失，出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，不能在床上平移，伴尿便障礙，外院頸椎＋胸椎＋腰椎MRI 檢查提示感染性病變。2019 年8 月16 日，門診擬“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”收住本科。既往史：3 年前診斷為“糖耐量異?！?，未予治療，否認(rèn)高血壓、心臟病、腦血管疾病、精神病史。入院查體后得出初步診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？急性播散性腦脊髓炎？2 型糖尿病。入院后完善血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛X脊液、肌電圖和頭顱＋頸胸椎MRI 平掃＋增強(qiáng)等檢查。結(jié)合臨床明確診斷：急性播散性腦脊髓炎；2 型糖尿病：糖尿病酮癥；高血壓3 級(jí)：很高危；雙側(cè)脛后、小腿肌間靜脈血栓形成；電解質(zhì)代謝紊亂：低鉀血癥、低鈉血癥。

1.2 治療方法

住院初期暫時(shí)予以甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓、補(bǔ)液，頭孢曲松鈉抗感染等對(duì)癥治療，隨著診斷逐步明確給予甲強(qiáng)龍沖擊治療、莫匹沙星抗感染、更昔洛韋抗病毒治療；低分子肝素鈉Q12H 抗凝治療；針對(duì)尿常規(guī)結(jié)果血糖、酮體陽(yáng)性經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診后給予糾酮、補(bǔ)液，胰島素治療；針對(duì)腹瀉白色稀糊便經(jīng)感染科會(huì)診后給予菌群調(diào)節(jié)劑；針對(duì)雙下肢無(wú)力經(jīng)康復(fù)科會(huì)診后給予中頻脈沖電治療。

1.3 轉(zhuǎn)歸

8 月30 日患者無(wú)發(fā)熱、無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，精神飲食一般、睡眠可，留置導(dǎo)尿，尿色清，大便控制較差；雙側(cè)眼球各方向運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)眼震；頸軟。無(wú)抵抗；下肢靜脈血栓消失；患者血糖控制較好，酮體轉(zhuǎn)陰；下肢肌力2 級(jí)，為進(jìn)一步康復(fù)，遵患者需求，轉(zhuǎn)入本院康復(fù)科繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 下肢靜脈血栓的護(hù)理

2.1.1 評(píng)估

8 月16 日患者入院后，查體發(fā)現(xiàn)患者雙下肢水腫、皮溫正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，測(cè)右下肢膝上10cm 周徑41.5cm、膝下10cm 周徑40cm，左下肢膝上10cm 周徑45cm、膝下10cm 周徑38.5cm，使用Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，評(píng)分為8分，立即通知醫(yī)生，查凝血六項(xiàng)、查四肢血管超聲，D-二聚體為13.26mg/L、血管超聲顯示雙脛后、肌間靜脈血栓形成。

2.1.2 護(hù)理

有研究顯示[5]，在脊髓損傷的患者之中，近80% 的人會(huì)發(fā)生下肢靜脈血栓，因此對(duì)血栓的護(hù)理至關(guān)重要。①抬高患者下肢高于心臟水平20-30cm，禁止下肢靜脈輸液；②遵醫(yī)囑啟動(dòng)抗凝治療；③禁止熱敷、揉捏、按摩雙下肢；協(xié)助患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次10min，每天進(jìn)行4 次；④每天測(cè)量記錄患者周徑變化、觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和肢端感覺(jué)，抗凝期間監(jiān)測(cè)患者凝血功能，及時(shí)與醫(yī)生溝通；⑤8 月23 日，復(fù)查四肢靜脈超聲顯示：四肢靜脈未見(jiàn)明顯血栓；⑥血栓消失后，進(jìn)行積極肢體功能的康復(fù)護(hù)理。

2.2 肢體功能的康復(fù)護(hù)理

2.2.1 評(píng)估

患者雙上肢肌力5 級(jí)，雙下肢肌力1 級(jí)，無(wú)法行動(dòng)，Barthel 指數(shù)評(píng)定為20 分，自理能力低下，日常生活全部需要他人照護(hù)。

2.2.2 護(hù)理

相關(guān)研究證實(shí)臥床 3-5 周，肌力會(huì)喪失50%，肌肉也會(huì)出現(xiàn)廢用性萎縮[6]。①預(yù)防下肢攣縮和壓瘡，促進(jìn)血液循環(huán)；②視病情2h 變換體位1 次，仔細(xì)觀察患全身的皮膚狀態(tài)；③防止關(guān)節(jié)攣縮、畸形；④血栓消失后，預(yù)防性使用間歇性氣壓治療儀；⑤病情平穩(wěn)后，在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行下肢的按摩、普通針刺、電針灸理療等，協(xié)助患者進(jìn)行坐位訓(xùn)練。指導(dǎo)和協(xié)助患者床上活動(dòng)、就餐、洗漱、更衣、排泄等自理活動(dòng)；⑥每日評(píng)估患者肌力和肌張力。8 月30 日患者Barthel 指數(shù)評(píng)定為40 分。

2.3 大小便失禁的護(hù)理

2.3.1 評(píng)估

患者入院時(shí)查體，患者腹部膨隆，膀胱區(qū)叩診為濁音，病人情緒煩躁，骶尾部皮膚發(fā)紅，翻身時(shí)發(fā)現(xiàn)肛門口總有大便物溢出，通知醫(yī)生，患者存在尿潴留、大便失禁。

2.3.2 護(hù)理

①使用氣墊床；②誘導(dǎo)排尿無(wú)效后，考慮到疾病急性期輸液量較大，遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿；③貼泡沫敷料保護(hù)骶尾部，使用3M 液體敷料保持肛周皮膚清潔干燥，協(xié)助翻身；④使用大便管理器；⑤密切觀察尿液的量、顏色，定期更換抗反流引流袋、導(dǎo)尿管，密切觀察大便的形狀、顏色、量，及時(shí)送檢，嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好會(huì)陰護(hù)理；⑥在病情稍平穩(wěn)后，教會(huì)患者提肛運(yùn)動(dòng)和腹肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肛門收縮，每次5-10min；⑦病情平穩(wěn)且患者入量在1500-2000ml 以內(nèi)，進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查評(píng)價(jià)膀胱尿道的功能狀態(tài)，給予間歇性導(dǎo)尿配合Valsalva 排尿，排尿時(shí)屏氣、收緊腹肌。

2.4 心理護(hù)理

2.4.1 評(píng)估

入院與患者的交流中發(fā)現(xiàn)患者情緒緊張，擔(dān)心病情的惡化和難以好轉(zhuǎn)，焦慮不安，使用GAD-7 焦慮狀態(tài)自評(píng)量表，患者GAD-7 量表得分為15 分，重度焦慮情緒。

2.4.2 護(hù)理

（1）對(duì)于患者：①與患者積極溝通病情及目前的相關(guān)用藥和主要護(hù)理，糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知；②告知患者ADEM 引起的大小便不受控制和雙下肢麻木無(wú)力經(jīng)過(guò)積極的治療和康復(fù)護(hù)理是可以逐步改善的，因此希望患者配合目前的治療和護(hù)理；③主動(dòng)關(guān)心患者的睡眠、進(jìn)食和舒適度等狀況；④鼓勵(lì)患者宣泄消極的情緒，耐心傾聽(tīng)，學(xué)會(huì)共情，恰當(dāng)給予正性的反饋；⑤主動(dòng)與患者分享自己的生活經(jīng)歷，增進(jìn)護(hù)患之間的信任感，促進(jìn)患者更全面的表達(dá)；⑥尊重患者，護(hù)理過(guò)程中維護(hù)患者的隱私權(quán)和知情同意權(quán)；⑦指導(dǎo)患者適當(dāng)分散目前的注意力，密切地關(guān)注患者的心理變化；（2）對(duì)于家屬的心理干預(yù)也至關(guān)重要[7]：①患者目前的身體和心理狀況、用藥、護(hù)理與家屬及時(shí)溝通；②緩解家屬的焦慮情緒，鼓勵(lì)家屬以積極的態(tài)度護(hù)理病人；③教會(huì)家屬簡(jiǎn)單護(hù)理康復(fù)的方法，更好的協(xié)助和鼓勵(lì)患者；④與家屬共同去應(yīng)對(duì)患者的問(wèn)題?；颊叱鲈簳r(shí)GAD-7 量表得分為8 分。

2.5 甲強(qiáng)龍沖擊治療的護(hù)理

大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療。該藥可以緩解神經(jīng)組織炎癥及細(xì)胞水腫，對(duì)脫髓鞘區(qū)神經(jīng)傳導(dǎo)功能具有積極的改善作用[8]。大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療可能會(huì)引起消化道出血、電解質(zhì)紊亂、血糖增高、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)感染等不良反應(yīng)，所以需嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、電解質(zhì)、血糖，觀察患者大便顏色，遵醫(yī)囑使用胃粘膜保護(hù)劑，預(yù)防消化道出血，加強(qiáng)護(hù)患溝通。

2.6 出科指導(dǎo)

因該病對(duì)患者的自理能力和社會(huì)功能影響較大，應(yīng)評(píng)估患者的社會(huì)資源和家庭支持；告知患者和家屬居家康復(fù)的必要性，加強(qiáng)肢體功能的訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)患者遵醫(yī)囑用藥，密切注意藥物的不良反應(yīng)，如有不適及時(shí)就診；建議患者1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月后進(jìn)行MRI 隨訪和血液檢查[2]。