鄭誼誼，劉毅，郭嬌威

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 溫州 325015）

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）是血液透析（hemodialysis，HD）的并發(fā)癥之一，HD患者IE發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高，為普通人群的10～18倍[1]，但國(guó)內(nèi)這方面報(bào)道尚不多。本研究回顧性分析HD患者發(fā)生IE的臨床表現(xiàn)及結(jié)局，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 通過(guò)電子病歷系統(tǒng)搜索2013年1月至2017年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷為HD患者臨床資料，共460例。符合IE診斷標(biāo)準(zhǔn)的共9例，男5例，女4例，年齡（58.2±13.8）歲。9例患者透析通路均為隧道型中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC），中位透析時(shí)間為20.0（1.8，36.0）個(gè)月。腎臟原發(fā)病:3例糖尿病腎病，其中1例行腎移植后慢性移植腎失功；3例高血壓腎?。?例慢性腎小球腎炎；1例因腎結(jié)核左腎缺如；1例乙肝病毒相關(guān)性腎炎。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷方法 診斷方法參照改良Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床和輔助檢查診斷為IE；②年齡≥18歲；③均為HD患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①化驗(yàn)室及輔助檢查等資料缺失；②已明確為其他部位感染（導(dǎo)管感染、結(jié)核、敗血癥等）HD患者。

2 結(jié)果

9 例患者均有發(fā)熱，3 例出現(xiàn)心臟雜音，9 例CRP升高，9例血紅蛋白下降，4例紅細(xì)胞沉降率增快。6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥:腦梗死合并心衰1例，腦梗死合并腦出血3例，心衰2例。9例患者均行血培養(yǎng)，陽(yáng)性7例（占77.8%），革蘭氏染色陽(yáng)性菌5例（占71.4%），分別為路鄧葡萄球菌3例、表皮葡萄球菌1例和金黃色葡萄球菌1例；革蘭氏染色陰性菌2例（占28.6%），肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌各1例。葡萄球菌選用替考拉或萬(wàn)古霉素治療，陰性菌用美羅培南或特治星，2例血培養(yǎng)陰性選擇2種抗生素聯(lián)合應(yīng)用。7 例行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（thoracic echocardiography，TTE）檢查，1例行食道超聲（tran esophageal echocardiography，TEE），1例同時(shí)行TTE和TEE檢查；結(jié)果9例（占100%）均發(fā)現(xiàn)贅生物，累及部位以二尖瓣5例（占55.6%），三尖瓣2例（占22.2%），二尖瓣聯(lián)合主動(dòng)脈瓣1例，右心房1例。8例患者選擇保守治療，1例行外科手術(shù)治療；4例患者好轉(zhuǎn)出院，抗生素使用平均時(shí)間（37.0±3.5）d，5例因治療效果不佳，選擇自動(dòng)出院。見表1。

3 討論

感染是導(dǎo)致維持性HD患者死亡的第二大常見原因[3]。在慢性腎臟病和HD患者中IE的發(fā)病率逐漸升高[4]。ABBOTT等[1]一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)HD患者IE的發(fā)病率為2%～6%，本研究HD患者IE的發(fā)病率為1.9%，與文獻(xiàn)相似。HD患者容易發(fā)生感染的主要原因是血管通路（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和中心靜脈導(dǎo)管）在使用時(shí)增加了血液與病原菌接觸的機(jī)會(huì)[5]，其次終末期腎臟病患者由于代謝異常、營(yíng)養(yǎng)不良和毒素累積[6]等因素，導(dǎo)致免疫力低下，容易發(fā)生菌血癥[7]。MONTASSER等[8]強(qiáng)調(diào)深靜脈血透導(dǎo)管是HD患者感染IE的主要途徑，風(fēng)險(xiǎn)高于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。國(guó)際腎臟機(jī)構(gòu)指南[9]建議自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為最佳的血管通路。本研究中9例患者血管通路均為頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，說(shuō)明深靜脈導(dǎo)管患者容易發(fā)生IE。血培養(yǎng)和TTE是診斷IE的主要方法[2]。本研究發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率為77.8%，這可能與早期應(yīng)用抗生素有關(guān)[5]。IE的主要致病菌為葡萄球菌，與LUDVIGSEN等[10]研究相一致。如果懷疑患者可能發(fā)生IE，通常首選TTE檢查，如果尚未明確，再做TEE檢查。HD-IE患者累及的瓣膜主要是二尖瓣[11]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)相符。其次累及瓣膜為三尖瓣，可能與右頸內(nèi)靜脈置管有關(guān)?？股厥侵委烮E的重要措施，用藥原則包括早期、足量應(yīng)用，靜脈用藥為主，保持高濃度的血藥濃度，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗生素，療程通常為4～6周。本研究4例好轉(zhuǎn)出院患者的抗生素使用時(shí)間均達(dá)到了治療療程。但是僅用抗生素治療并不能治愈每位患者，有1/3 的IE患者需要在急性期行手術(shù)治療[12]。然而透析患者并發(fā)心內(nèi)膜炎時(shí)通常病情危重，患者及家屬一般選擇保守治療。9例患者中僅1例患者行手術(shù)治療，其余患者均選擇保守治療。5例患者因藥物治療效果不佳選擇自動(dòng)出院，病死率超過(guò)50%。臺(tái)灣的一項(xiàng)關(guān)于IE的研究[13]顯示男性、年齡、糖尿病、心力衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、腎功能不全、呼吸衰竭、休克和葡萄球菌感染是IE患者住院病死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究中HD患者男性5例，年齡為（58.2±13.8）歲，合并心腦血管并發(fā)癥有6例，且致病微生物主要為葡萄球菌，提示本研究中住院病死率獨(dú)立預(yù)測(cè)因子與臺(tái)灣的研究結(jié)果相符。

表1 HD患者合并IE的臨床分析

HD患者是IE的高危人群。HD患者出現(xiàn)發(fā)熱，要考慮到IE的可能，可借助TTE或TEE，以及血培養(yǎng)明確。一旦確診IE，其病死率高、并發(fā)癥多、預(yù)后差。