張曉興，萬擇秋，倪冬梅，曹單，張聞雯

（湖州市婦幼保健院，浙江 湖州 313000，1.婦科；2.病理科）

血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）是一種組織學(xué)及免疫表型上獨(dú)特的，由血管周圍上皮樣細(xì)胞構(gòu)成的間葉性腫瘤，可發(fā)生于人體多處不同臟器，而且命名多樣，容易誤診，其總體發(fā)病率較低，惡性者尤為少見。婦科來源的PEComa較為罕見，1992年BONETTI等[1]報(bào)道了首例子宮PEComa。本文報(bào)道1例惡性子宮PEComa病例，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者，女性，46歲，已婚已育，1-0-0-1（27年前平產(chǎn)1女，體?。?6年前放置宮內(nèi)節(jié)育器至今。因“月經(jīng)量增多3個(gè)月”于2019年3月20日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，周期30 d，經(jīng)期5 d，量中，色紅，否認(rèn)痛經(jīng)史。近3個(gè)月月經(jīng)量較前略增多，伴有小血塊，月經(jīng)周期及經(jīng)期基本同前。末次月經(jīng)2019年3月15日，行經(jīng)至今未凈，否認(rèn)腹痛、腹脹，否認(rèn)惡心、嘔吐，否認(rèn)畏寒、發(fā)熱，否認(rèn)肉樣組織落出。來我院就診，查B超示:宮腔下段至部分宮頸管內(nèi)低回聲區(qū)（黏膜下肌瘤首先考慮）、宮腔積液、宮內(nèi)節(jié)育器下移（見圖1-2）；尿妊娠試驗(yàn)陰性，為進(jìn)一步診治，擬“子宮黏膜下肌瘤、宮內(nèi)節(jié)育器下移”收住院。患者于2015年在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院行“左腎錯(cuò)構(gòu)瘤手術(shù)”。否認(rèn)其他重大疾病史。

婦科專科檢查:外陰已婚已產(chǎn)式，陰道暢，陰道內(nèi)見少許暗紅色血液，宮頸光滑，無舉痛，子宮平位、正常大小、無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未及明顯包塊及壓痛。

輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查:促卵泡激素2.5 IU/L，促黃體生成激素6.8 IU/L，雌二醇III 1 210 pmol/L，睪酮0.51 nmol/L，泌乳素17.4 ng/mL，人絨毛膜促性腺激素＜0.100 mlU/mL；血腫瘤標(biāo)志物CA125、CA199等指標(biāo)正常范圍；心電圖:竇房結(jié)內(nèi)游走性心律，心率82～73次/min。胸部平掃:兩側(cè)肺氣腫征象伴多發(fā)間質(zhì)性改變，兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)。肝膽脾胰雙腎輸尿管超聲:肝內(nèi)見弱強(qiáng)回聲（血管瘤可能），右腎積水，左腎區(qū)情況（建議進(jìn)一步檢查），脾腫大。

圖1 患者二維超聲圖（宮腔下段至部分宮頸管內(nèi)低回聲區(qū)68 mm×44 mm×37 mm，宮腔分離14 mm，宮腔下段見“T”型節(jié)育器）

圖2 患者超聲血流圖（宮腔下段至部分宮頸管內(nèi)低回聲區(qū)，邊界尚清，CDFI見較豐富血流信號，RI:0.57）

排除手術(shù)禁忌后行宮腔鏡檢查+取環(huán)+宮腔贅生物電切割術(shù)，術(shù)中見:子宮平位，宮腔深10 cm，宮頸管后壁一大小約6.5 cm×4.5 cm×3.5 cm贅生物，色淡粉，表面光滑，血管粗大（見圖3）；宮腔下段見一“T”型節(jié)育器，內(nèi)膜不厚，未見明顯贅生物，雙輸卵管開口可見。術(shù)中診斷:子宮黏膜下肌瘤，宮內(nèi)節(jié)育器下移。遂行宮腔鏡下取環(huán)+宮腔贅生物電切割術(shù)。取出組織約80 g，質(zhì)地軟，魚肉樣。鏡下檢查宮頸管內(nèi)仍有大小約2 cm組織物殘留，無活動性出血。告知患者家屬宮腔贅生物性質(zhì)有待常規(guī)病理檢查明確，建議終止手術(shù)、排除不良病變后二次手術(shù)，患者家屬表示理解，同意終止手術(shù)并簽字。

圖3 患者宮腔鏡病灶圖（宮頸管后壁見一大小約6.5 cm×4.5 cm×3.5 cm贅生物，色淡粉，表面光滑）

術(shù)后病理（見圖4）診斷:2019年4月1日（宮頸管腫塊）檢查結(jié)果示“（宮頸管腫塊）惡性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（PEComa）”。免疫組織化學(xué)染色:CK（pan）（+）、CK5/6（弱+）、EMA（-）、HMB45（少數(shù)細(xì)胞+）、S-100（-）、SMA（-）、ER（++）80%、PR（+++）90%、Ki-67（+）60%、Myogenin（-）、Myoglobin（-）、P53（-）、P16（+）。

圖4 病理切片HE染色（×100）

患者及家屬要求至上級醫(yī)院進(jìn)一步治療，于2019年4月23日在浙江省腫瘤醫(yī)院行廣泛子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。目前患者術(shù)后隨訪中。

2 討論

2.1 病因及發(fā)病率 發(fā)生在子宮的PEComa至今國外文獻(xiàn)僅見不足百例報(bào)道[2]，國內(nèi)文獻(xiàn)多為小樣本及個(gè)案報(bào)道，如羅家壽等[3]報(bào)道2例子宮PEComa病例。目前PEComa的病因尚不完全明確，部分PEComa與結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberous clerosis complex，TSC）基因突變有關(guān)[4]。國內(nèi)外報(bào)道的PEComa患者幾乎均是女性，有研究推測該疾病可能為激素依賴型腫瘤[5]。

2.2 臨床特點(diǎn) 子宮PEComa多發(fā)生于育齡期女性，年齡分布范圍在19～79歲，平均49歲[6]。臨床上常表現(xiàn)為影像學(xué)提示子宮宮腔占位性病變、異常子宮出血及下腹部的疼痛不適，術(shù)前影像學(xué)及臨床常誤診為子宮肌瘤，大多在術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊存在出血、腐敗、壞死，手術(shù)后的病理切片提示子宮PEComa。本病例患者術(shù)前有異常子宮出血病史，術(shù)前B超提示宮腔占位性病變（子宮黏膜下肌瘤可能性大），術(shù)中宮腔鏡見腫塊腐敗壞死。

2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 子宮良惡性PEComa的診斷目前尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)OLPE等[7]建議綜合以下指標(biāo):脈管受侵、細(xì)胞核異型程度高、浸潤性生長、腫瘤的直徑大于5 cm、細(xì)胞核分裂象大于1個(gè)/50 HPF、細(xì)胞凝固性壞死。惡性PEComa需具備2個(gè)及以上特征。如腫瘤僅存在直徑大于5 cm或者細(xì)胞核異型性高（多核巨細(xì)胞），可慮為惡性潛能未定PEComa。

2.4 治療 目前缺乏相關(guān)治療指南，無規(guī)范化治療方案。手術(shù)是主要的治療手段，手術(shù)范圍根據(jù)患者的具體情況制定，對于有高危因素患者，手術(shù)后仍需輔助放化療，但因病例較少，化療的遠(yuǎn)期療效不能確定。WAGNER等[8]、ITALIANO等[9]報(bào)道運(yùn)用靶向治療具有一定的療效，但因病例較少，缺乏大量臨床病例驗(yàn)證。

子宮惡性PEComa發(fā)病率低，較為罕見，術(shù)前誤診率高，臨床上缺乏規(guī)范化治療方案，術(shù)后診斷需靠病理，手術(shù)切除為首選治療方案，常規(guī)放、化療的效果尚不確定。目前本病例尚處于隨訪中，撰寫本文的目的在于提供臨床病例資料，提高對疾病的認(rèn)識，減少誤診及漏診。