倪震博，舒勁

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州）

1 慢性萎縮性胃炎的西醫(yī)研究及診療現(xiàn)狀

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）又稱胃萎縮，其病理表現(xiàn)除炎癥以外，還有黏膜變薄、胃腺中特化細(xì)胞的減少以及上皮細(xì)胞類型的改變，即化生。該病的病因較為復(fù)雜，多由幾種原因共同導(dǎo)致的發(fā)病于在胃黏膜上的慢性炎性反應(yīng)，是消化系統(tǒng)常見病之一。[1-2]該病的臨床癥狀常常反復(fù)，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。此外，CAG 伴腸上皮化生或伴上皮內(nèi)瘤變者較易發(fā)生胃癌，目前越來越引起臨床上的重視。CAG 主要包括兩種亞型，分為自身免疫性化生性（autoimmune metaplastic atrophic gastritis，AMAG）和環(huán)境性化生性萎縮性胃炎（environmental metaplastic atrophic gastritis，EMAG）。AMAG 和EMAG 的發(fā)病機(jī)制和臨床特征大多不同，但一般具有大致相同的組織學(xué)特征。AMAG 和EMAG ?？梢姷絻煞N主要的化生類型：即假幽門腺化生[3]和腸上皮化生(intestinal metaplasia，IM)。另外CAG 患者也可能存在其他化生類型，主要有鱗狀上皮化生、纖毛細(xì)胞化生和胰腺(腺泡)化生。IM 常常提示異型增生和胃癌前病變。AMAG 和EMAG 的明確診斷有賴于內(nèi)鏡和病理檢查。慢性萎縮性胃炎目前沒有較為明確的特異性治療。但如果發(fā)現(xiàn)有幽門螺桿菌等致病因素，應(yīng)盡快根除。在胃黏膜腸上皮化生(IM)的患者中，胃癌的風(fēng)險(xiǎn)不確定，在低危人群中，可能無需進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。有明顯胃癌家族史的患者或胃活檢標(biāo)本存在異型增生改變的患者例外。

2 慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)臨床診治現(xiàn)狀

在該病的中醫(yī)病名診斷上常以癥狀診斷為主。“胃脘痛”即主癥為胃痛；“痞滿”即主癥為胃脘部脹滿不適。“反酸”、“嘈雜”即主癥為胃痛或胃脘部脹滿不明顯者。[4-7]慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)治療方法眾多，主要有中藥治療、針刺治療、穴位貼敷等，臨床上可根據(jù)證型靈活選擇，同時(shí)可輔助飲食調(diào)理、心理疏導(dǎo)等方法。結(jié)合最新的專家共識(shí)和診療標(biāo)準(zhǔn)，該病的常見證型有為肝胃不和證（分為肝胃氣滯證和肝胃郁熱證）、脾胃虛弱證（包括脾胃氣虛證和脾胃虛寒證）、脾胃濕熱證、胃陰不足證及胃絡(luò)瘀阻證。上述證型常常兩者或兩者以上同時(shí)出現(xiàn)，臨床上需辨證準(zhǔn)確[8]。

3 慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)臨床診治體會(huì)

3.1 調(diào)理脾腎，標(biāo)本兼治

臨床上應(yīng)重視脾腎關(guān)系來調(diào)理脾胃。二者的關(guān)系表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是火能生土，故成相生關(guān)系；二是土能制水，故有相克關(guān)系，實(shí)際上就是相互制約的關(guān)系[9]。一般當(dāng)腎陽不足不能溫煦脾陽，火不暖土而出現(xiàn)脾腎陽虛的癥狀時(shí)，可出現(xiàn)臍腹冷痛，下利清谷或五更泄，怯寒畏冷等。在治療疾病中時(shí)時(shí)注意顧護(hù)胃氣，對于中氣虛者，即使?jié)駵?，也可不避炙草；對正耗邪熱者，需做到先顧其正；對陰虛發(fā)熱，脾胃虛弱而不勝酸苦者，可先治脾胃，以便為后用酸苦而創(chuàng)造條件。對營衛(wèi)之證，以“胃為衛(wèi)之本，脾乃營之源”、“營衛(wèi)并出中焦”為主，總以脾胃為本的原則，將久病、虛勞、營衛(wèi)俱虛之癥，從調(diào)治脾胃入手。對病的標(biāo)本，需以正氣為本，脾胃為本，邪氣為標(biāo)的指導(dǎo)思想，在臨診中不為標(biāo)證所惑。

3.2 升脾降胃，求本護(hù)陰

“脾為陰土，升則??；胃為陽土，降則和”，臨證中胃宜降以通為補(bǔ)，脾宜升以運(yùn)為健，由于胃病常產(chǎn)生疼痛、脹悶、噯氣、惡心、嘔吐等癥狀而影響食欲，故治療胃病以通降為主，通降能使氣滯、濕阻、食積、胃火通暢下降，從而恢復(fù)正常的脾胃功能，用藥宜性味偏涼而不宜濕熱燥烈，因熱藥傷陰，燥熱傷津；而脾病用藥則要用健脾升提之品，忌用降下藥物，用藥原則是溫、補(bǔ)、升。[10]脾胃用藥，貴在升降協(xié)調(diào)，勿傷中氣。胃喜潤惡燥，用藥應(yīng)顧護(hù)津液。[11]臨診治病時(shí)貴在辨證，因證選方，時(shí)刻重視求本護(hù)陰。

3.3 以通為用，治胃之法

六腑以通為用，治胃病時(shí)，可隨證稍加紫菀、桔梗、紫蘇梗等宣泄肺氣之藥，同時(shí)加用調(diào)氣藥。[12]臨床常用中藥為：疏肝理氣常選柴胡、白芍、延胡索、川楝子、郁金、香附；健脾理氣常選木香、陳皮、枳殼、砂仁、厚樸；和胃降逆常用半夏、丁香、柿蒂、紫蘇梗；破氣消積常選青皮、枳實(shí)、厚樸、檳榔。若臨證以小腹脹滿疼痛為主，常用大腹皮、烏藥、小茴香行氣止痛。

通法在脾胃病中的運(yùn)用應(yīng)重視。如肝胃氣滯之實(shí)證，需理氣通降；瘀血胃痛之證，宜化瘀通絡(luò)；胃腑之實(shí)熱證，多通腑瀉熱；膽胃不和之實(shí)證，常降胃通滯；胃痛之陰虛證，需滋陰通降；胃痛之虛寒證，可溫通散寒；脾胃之氣虛證，宜益氣升陽、調(diào)補(bǔ)脾胃；胃氣上逆，用和胃降逆法等[13]。

3.4 肝胃同治，調(diào)暢氣機(jī)

脾胃受納及運(yùn)化有賴于肝氣之疏泄，如肝氣條達(dá)，脾胃才能升降有度，由于肝與脾胃在生理上的相互為用，在病理上亦相互影響，故有“肝為脾病之源，胃為傳病之腑”之說。[14]臨證時(shí)應(yīng)分清是肝病傳脾與脾病及肝，肝病傳脾又分肝木太過與不及兩種：肝木太過而橫逆犯脾，脾氣受伐則運(yùn)化失司，升降失常，臨床常見腹痛、惡心、腸鳴、泄瀉等癥，多選用痛瀉要方類加減治療[15]；肝氣不及，郁結(jié)不達(dá)，不能疏泄脾土，脾失健運(yùn)出現(xiàn)脘脅不舒、郁郁不樂、善太息、飲食無味等癥，其中以肝脾不和為主者，常用逍遙散類加減治療；以肝胃不和為主者，常用柴胡疏肝散類加減治療[16]。

3.5 補(bǔ)虛健脾，當(dāng)分陰陽

治脾同時(shí)要善于隨證選取芳香燥濕之品。脾喜溫燥惡濕，故臨證若一味選取滋養(yǎng)脾陰之藥，易助濕礙脾，因此臨診中很少單獨(dú)使用滋養(yǎng)脾陰之藥。脾虛分為脾陰虛和脾陽虛。脾陰虛時(shí)表現(xiàn)為久瀉傷陰，大便時(shí)干時(shí)溏以及咽干、口苦、舌質(zhì)紅、脈弱，常兼其它臟腑之陰虛證，如脾腎陰虛證、脾胃陰虛證、脾肺陰虛證，常用藥物為山藥、黃精、火麻仁等補(bǔ)脾肺腎之陰，常用方劑為沙參麥冬湯、益胃湯[17]。脾陽虛是脾氣虛的嚴(yán)重階段，故治療多以溫補(bǔ)脾陽為主，常用藥物為附子、干姜、肉桂、吳茱萸等，常用方劑為附子理中湯、吳茱萸湯、黃芪建中湯等[18]。