龍成旭 李治非 汪雅琴 楊陽 馮占春 劉濤 季露 汪超 周葭蔚 閆子麒 王紫唐尚鋒

(1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢 430030；2中國生物技術(shù)發(fā)展中心；3廣東省婦幼保健院；4杜伊斯堡埃森大學(xué)東亞研究所；5中國礦業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院)

當(dāng)前我國人口老齡化發(fā)展形勢十分嚴(yán)峻。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年中國60歲及以上的老年人口約2.2億，預(yù)計(jì)2050年老年人口將達(dá)到4.7億，隨之而來的健康養(yǎng)老服務(wù)需要將日益增長〔1，2〕。雖然醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行政管理?xiàng)l塊分割問題已初步得到解決，而相對應(yīng)主動(dòng)健康模式尚未形成，長期照護(hù)保險(xiǎn)制度尚未建立〔3〕。在黨和政府對老年人健康養(yǎng)老事業(yè)的高度重視下，《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》提出將老年健康服務(wù)作為老年人健康工作的中心任務(wù)，優(yōu)化老年健康資源布局，建設(shè)整合型老年健康服務(wù)體系。本研究基于CiteSpace及Foamtree開展文獻(xiàn)計(jì)量分析，旨在了解當(dāng)前老年人健康服務(wù)管理中的研究動(dòng)態(tài)，總結(jié)當(dāng)前最新研究熱點(diǎn)與新趨勢，分析當(dāng)前我國老年人健康管理中存在的問題。

1 資料與方法

1.1資料來源 國外文獻(xiàn)資源來自 Web of Science 數(shù)據(jù)庫中的 Web of Science 核心合集，設(shè)定檢索式為“TS=(“aging” OR “elderly” OR “Old” OR “aged”) AND TS =(“integrated care” or “l(fā)ong term care”)AND TS=(“medical” or “medicine” or “health*”)”，共檢出4 196條記錄。通過http：//search.carrotsearch.com的“eTools web search”搜索和Pubmed端口搜索“elderly health service management”的文獻(xiàn)作為Foam資料來源。國內(nèi)文獻(xiàn)來自CNKI數(shù)據(jù)庫，以主題=(“老齡化”或含“老齡化”) 并且主題=(“整合服務(wù)”或含“長期護(hù)理”) 并且主題 =(“醫(yī)療”或含“衛(wèi)生”)為檢索式，通過高級檢索的方法在CNKI中檢索出500條文獻(xiàn)記錄。

1.2分析方法 研究領(lǐng)域分析以可視化方式顯示，提取前100個(gè)結(jié)果，選取“Cluster with Lingo”，輸出“Foamtree”視圖。基于5.3.R4版本CiteSpace Ⅴ，英文文獻(xiàn)以時(shí)間切片為1年，每個(gè)時(shí)間切片選擇top 50，“Node Type”選擇“Cited Reference”。針對老年人健康管理的研究熱點(diǎn)進(jìn)行引文分析，節(jié)點(diǎn)閾值選擇“Threshold Interpolation”，并將閾值設(shè)置為(2，2，20)，(4，3，20)，(3，3，20)，選擇“pruning sliced networks”修剪方法確定引文網(wǎng)絡(luò)與高中心性文獻(xiàn)。通過“Brustness-view”篩選突現(xiàn)強(qiáng)度前10位的文獻(xiàn)，根據(jù)Keyword進(jìn)行聚類，采用Timeline view進(jìn)行魚眼圖分析。針對研究領(lǐng)域進(jìn)行聚類分析時(shí)，“Node Type”選擇“Keyword”確定高中心性的關(guān)鍵詞，采取“Cluster View”，依據(jù)“Keyword”進(jìn)行聚類分析。

中文文獻(xiàn)分析設(shè)定時(shí)間切片為1年，每個(gè)時(shí)間切片選擇top 50，連線強(qiáng)度為Cosine，修剪設(shè)定為pathfinder，選擇“clusters view”。其中，關(guān)鍵詞共線網(wǎng)絡(luò)分析選擇“Node Type”選擇“Keyword”，合作研究者分析中“Node Type”選擇“Author”。

2 結(jié) 果

2.1國外關(guān)于老年人健康管理的文獻(xiàn)計(jì)量分析

2.1.1各學(xué)科領(lǐng)域關(guān)注熱點(diǎn)分析 左側(cè)基于網(wǎng)絡(luò)檢索的圖譜中，機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生系統(tǒng)、人口老齡化、老年人健康服務(wù)、老年醫(yī)學(xué)、政策是老年人健康管理研究的最主要議題；右側(cè)基于pubmed檢索圖譜中，核心關(guān)鍵詞為住院病人、診斷治療、生命質(zhì)量、以社區(qū)為基礎(chǔ)的計(jì)劃、醫(yī)療補(bǔ)助、康復(fù)。見圖1。

圖1 各學(xué)科領(lǐng)域關(guān)于老年人健康管理的關(guān)注熱點(diǎn)

2.1.2關(guān)鍵文獻(xiàn)分析 圖2所示為共引網(wǎng)絡(luò)圖譜，中心性在0.12及以上的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)文獻(xiàn)有6篇(表1)，其中Morley等〔4〕和Beswick等〔5〕分別在2013年和2008年發(fā)表的文章中心性高達(dá)0.18、0.17，是相關(guān)研究者的重要參考。Tsutsyi等〔10〕于2007年的研究成果突顯強(qiáng)度高達(dá)5.373 8(表2)，是推動(dòng)老年人健康管理研究發(fā)展的重要文獻(xiàn)。近5年Bahler等〔18〕發(fā)表的文獻(xiàn)突顯強(qiáng)度為2.286 2，受到大量學(xué)者關(guān)注?！皊arcopennia”類別的研究文獻(xiàn)最多(圖3)，是相關(guān)研究中最重要的聚類領(lǐng)域，于2013年達(dá)到峰值，往后仍有較多研究涉及該類別?！癶ome care”在2010年及以前在所有類別中處于前列，但近幾年呈衰落趨勢?！癴unctional decline”類別研究于2010年前后逐漸興起。

圖2 老年人健康管理研究外文文獻(xiàn)的共引網(wǎng)絡(luò)

表1 中心性大于 0.12的老年人健康管理研究關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)文獻(xiàn)

表2 突顯強(qiáng)度最高的前10位參考文獻(xiàn)

圖3 文獻(xiàn)共被引網(wǎng)絡(luò)魚眼圖

2.1.3研究主題與領(lǐng)域聚類分析 受到研究者關(guān)心的熱點(diǎn)主題主要包括健康、死亡率、失能、長期照護(hù)服務(wù)、癡呆、老年人體質(zhì)脆弱性，其研究區(qū)域主要為療養(yǎng)院和社區(qū)，且重點(diǎn)關(guān)注癡呆失能老人，具體如表3所示。

表3 老年人健康管理研究關(guān)鍵主題詞

當(dāng)前關(guān)于老年人健康管理的研究聚焦在抑郁、肌減少癥、長期照護(hù)服務(wù)、老年人、增齡等方向?！癲epression”類別則重點(diǎn)關(guān)注癡呆、精神病學(xué)、情緒障礙等。“l(fā)ong-term care”類別則涵蓋療養(yǎng)院、家庭養(yǎng)護(hù)、整合型服務(wù)、服務(wù)質(zhì)量。“sarcopenia”類別中主要包括脆弱性、死亡率、跌倒、住院治療、失能等主題詞?！癳lderly”類別包含了生命質(zhì)量、老年人、社區(qū)、日?；顒?dòng)等主題詞?！癮ged”類別涵蓋老年人健康、流行病學(xué)、復(fù)方用藥、身體素質(zhì)等主題詞。見圖4。

圖4 老年人健康管理研究的文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類分析結(jié)果

2.2國內(nèi)研究的文獻(xiàn)計(jì)量分析

2.2.1中文文獻(xiàn)聚類共線性分析 知識(shí)共線圖譜形成了130個(gè)節(jié)點(diǎn)，165條連接線，Q值為0.829 7，S值為1，表示共線圖譜質(zhì)量較好。關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)最大的前5個(gè)節(jié)點(diǎn)分別是養(yǎng)老服務(wù)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、老年人、養(yǎng)老模式、人口老齡化。見圖5。

圖5 老年人健康管理中文文獻(xiàn)聚類共線圖譜

2.2.2國內(nèi)合作研究者分析 目前對于老年人健康管理研究有幾個(gè)研究較多的團(tuán)隊(duì)，前三分別是楊菊華團(tuán)隊(duì)、鄭秉文團(tuán)隊(duì)和陳建平團(tuán)隊(duì)。另有徐美玲、王華麗和朱瑜團(tuán)隊(duì)亦開展了大量研究。見圖6。

圖6 國內(nèi)老年人健康管理國內(nèi)研究者合作圖譜

3 國內(nèi)外老年人健康管理研究現(xiàn)狀

理論層面的老年人健康管理研究主要基于健康老齡化視角探究整合型老年人健康服務(wù)的實(shí)現(xiàn)，進(jìn)一步探索歸納老年人健康管理模式。世界衛(wèi)生組織將健康老齡化定義為發(fā)展和維護(hù)老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過程。其中，功能發(fā)揮指使個(gè)體能夠按照自身觀念和偏好來生活和行動(dòng)的健康相關(guān)因素〔19〕。在健康老齡化背景下，何謂老年健康及如何對其進(jìn)行衡量與促進(jìn)，是近年來的研究熱點(diǎn)。Wu等〔20〕指出老年人往往是同時(shí)存在多種健康服務(wù)需求，老年人在行為、五感等能力喪失及慢性疾病、癡呆、腦卒中等非傳染性疾病之外，還可能表現(xiàn)為虛弱、心理障礙等慢性進(jìn)展、神志不清等急性過程。Lordos等〔21〕建議老年人所有健康狀況進(jìn)行綜合性評價(jià)。Ham〔22〕建議針對老齡人群多層次需求的整合性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，開展綜合性評估，獲得全方位衛(wèi)生保健，基于社區(qū)提供上門服務(wù)，保證健康服務(wù)的可及性。健康老齡化在國內(nèi)的實(shí)現(xiàn)面臨人口結(jié)構(gòu)與社會(huì)觀念的挑戰(zhàn)。劉穩(wěn)等〔23〕認(rèn)為以往大家庭模式逐漸被“4-2-1”家庭取代，家庭人口減少，發(fā)展老年人健康服務(wù)事業(yè)有助于彌補(bǔ)家庭養(yǎng)老功能的不足。中國尚未形成對養(yǎng)老服務(wù)的廣泛認(rèn)同，認(rèn)為家庭護(hù)理是盡孝的重要體現(xiàn)，社會(huì)對于老年人健康服務(wù)普遍存在“信任缺失”，易把養(yǎng)老當(dāng)成慈善。

當(dāng)前老年人健康管理模式主要有：①“整合照料”，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；②“聯(lián)合運(yùn)行”，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)內(nèi)容上的相互合作互補(bǔ)；③“支撐輻射”，該模式依托社區(qū)或整合社會(huì)醫(yī)療資源實(shí)現(xiàn)一體化養(yǎng)老，充分利用社區(qū)養(yǎng)護(hù)站現(xiàn)有資源〔23，24〕。歐洲國家主要基于“整合照料”，提供多方位全面的一套計(jì)劃詳細(xì)、實(shí)施落實(shí)的服務(wù)和照料。英國“整合照料”模式以提供老年人健康服務(wù)為中心，以政府退休年金和衛(wèi)生服務(wù)體系為金融財(cái)政基礎(chǔ)，從體系、機(jī)構(gòu)、個(gè)人三個(gè)層面整合國家與社會(huì)養(yǎng)老資源，建立涵蓋醫(yī)療照護(hù)、社會(huì)照顧、老有所居等元素的系統(tǒng)化模式〔24〕。國內(nèi)關(guān)于老年人健康管理模式的研究可以追溯到上世紀(jì)90年代，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式引入新的“健康養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的理念〔25〕，將傳統(tǒng)養(yǎng)老與現(xiàn)代醫(yī)療有機(jī)結(jié)合，目前主要有：①養(yǎng)醫(yī)聯(lián)動(dòng)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)；②醫(yī)養(yǎng)整合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接經(jīng)營養(yǎng)老院；③支撐輻射，通過簽約家庭醫(yī)生等形式，使醫(yī)療服務(wù)進(jìn)社區(qū)；④聯(lián)合運(yùn)營，一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)與多家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)議合作。

應(yīng)用層面的老年人健康管理研究主要聚焦于老年人長期照護(hù)制度，探究如何構(gòu)建提供照護(hù)的管理體系，并對當(dāng)前老年人健康管理實(shí)踐探索進(jìn)行評價(jià)。世界衛(wèi)生組織報(bào)告(2016)指出應(yīng)建立全面的長期照護(hù)制度，致力于保持老人健康水平，確保健康服務(wù)與其基本權(quán)利相一致〔26〕。OECD〔27〕將老年人長期照護(hù)制度定義為半自理和不能自理的老年人提供其所需的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。歐美國家重視老年人健康管理的應(yīng)用研究，積累了豐富的長期照護(hù)制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，不同國家的實(shí)踐形式各有特色，最具代表性的是美國現(xiàn)有的PACE計(jì)劃，該項(xiàng)目以社區(qū)為基礎(chǔ)，為年邁體弱老人提供長期護(hù)理，對老人從醫(yī)療資源到生活滿意度等各方面都有顯著的促進(jìn)作用〔28〕。德國于1995年建立世界上第一個(gè)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，為日本、韓國、盧森堡及我國所仿效。當(dāng)前德國的長期護(hù)理等級已由三級發(fā)展為五級，已成為世界長期照護(hù)制度的樣板〔29〕。荷蘭根據(jù)老年人身體狀況和個(gè)體需要分為三個(gè)等級，進(jìn)行個(gè)性化的專業(yè)照護(hù)。日本已建立護(hù)理保險(xiǎn)制度及全民覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，涵蓋居家照護(hù)服務(wù)和機(jī)構(gòu)長期照護(hù)服務(wù)，有助于保障老年人免于巨額的財(cái)務(wù)支出〔30〕。各國政府在養(yǎng)老和醫(yī)療保障中均起主導(dǎo)作用，注重建立系統(tǒng)性多層次的養(yǎng)老保障體系，將養(yǎng)老納入醫(yī)療或護(hù)理保險(xiǎn)體系，建立政府和個(gè)人自付的籌資模式，強(qiáng)調(diào)公平性與可支付性〔31〕。

研究〔19〕指出應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的老年人健康管理體系，面向老齡人群建立長期照護(hù)系統(tǒng)，以保證能夠針對老年人群需求提供可負(fù)擔(dān)的系統(tǒng)服務(wù)。但對于中低收入國家，建立一個(gè)從前未曾有過的長期照護(hù)系統(tǒng)是重大挑戰(zhàn)，長期照護(hù)往往完全由家庭承擔(dān)，其不公平性與不可持續(xù)性將日益顯露我國的長期護(hù)理保險(xiǎn)尚還處于“探索”階段，尚未建立健全老年人長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是老年人健康管理事業(yè)發(fā)展的主要阻礙。青島市自2000年開始探索長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，取得了一定經(jīng)驗(yàn)：單獨(dú)設(shè)立長期護(hù)理保險(xiǎn)基金池、打破不同保險(xiǎn)間的制度壁壘；引入醫(yī)療保險(xiǎn)基金以優(yōu)化醫(yī)療資源配置；通過保險(xiǎn)機(jī)制購買長期護(hù)理服務(wù)。然而，仍存在醫(yī)保機(jī)構(gòu)自主權(quán)不足、監(jiān)管能力與業(yè)務(wù)增長不匹配、護(hù)理與醫(yī)療的邊際模糊、籌資渠道狹窄等問題〔32〕。長期照護(hù)管理體系應(yīng)當(dāng)為系統(tǒng)的改進(jìn)提供指導(dǎo)和監(jiān)督，明確職權(quán)分工，幫助老年人生活在適宜的環(huán)境中并使其保持密切聯(lián)系，優(yōu)先向健康需求大、經(jīng)濟(jì)窘迫的人群提供救助〔2〕。

當(dāng)前老年人健康管理存在的主要問題也受到了關(guān)注。一是需求與供給兩側(cè)不對接。吳鑫松〔33〕、宋姍等〔34〕指出老床位總量不足，普遍存在床位閑置現(xiàn)象與仍滯留病床的“壓床”現(xiàn)象。二是部門交叉重疊、責(zé)任主體不明。倪語初等〔35〕指出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障歸屬不同部門管理，多龍治水，存在利益紛爭、責(zé)任推諉現(xiàn)象。三是評估標(biāo)準(zhǔn)不一，專業(yè)人才匱乏。楊菊華等〔36〕認(rèn)為失能老人等級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如何確定待解決，養(yǎng)護(hù)人才流失十分嚴(yán)重。四是長效籌資機(jī)制缺位，當(dāng)前養(yǎng)老保障覆蓋面小、標(biāo)準(zhǔn)低，老年人支付壓力大。上述問題在中西部與基層更為嚴(yán)重。盧若艷等〔37〕認(rèn)為養(yǎng)老資源分布不平衡，城鄉(xiāng)分布、地區(qū)分布差距大，集中分布于東部發(fā)達(dá)的城市。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是參與老年人健康管理的主要機(jī)構(gòu)，然而由于內(nèi)部資源配置的行政化壟斷，財(cái)務(wù)收支分開實(shí)行兩條線管理，缺少激勵(lì)措施，限制其參與意愿、動(dòng)力和能力。

4 衛(wèi)生管理領(lǐng)域老年人健康管理研究的述評

人口老齡化仍然是國際社會(huì)普遍存在的三大重要社會(huì)問題之一。目前國外的研究重點(diǎn)集中在長期照護(hù)服務(wù)、老年人體質(zhì)脆弱性、社區(qū)、整合服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面。我國進(jìn)入健康老齡化階段，老年人健康管理成為新時(shí)期的重要工作與研究內(nèi)容，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、長期護(hù)理保險(xiǎn)、養(yǎng)老模式、人口老齡化逐漸成為國內(nèi)關(guān)注的熱點(diǎn)。

當(dāng)前對老年人健康管理的研究大致可以歸結(jié)為理論和應(yīng)用兩個(gè)層面。理論層面的老年人健康管理研究主要基于健康老齡化視角探究整合型老年人健康服務(wù)的實(shí)現(xiàn)，進(jìn)一步探索歸納老年人健康管理模式。應(yīng)用層面的老年人健康管理研究主要聚焦于老年人長期照護(hù)制度，探究如何構(gòu)建提供長期照護(hù)的管理體系，總結(jié)老年人健康管理實(shí)踐探索中亟待解決的主要問題：一是存在政府多重管理，評估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，長效籌資機(jī)制缺位等管理層面問題；二是供給體系不健全，專業(yè)人才匱乏，基層參與意愿低等供給側(cè)問題；三是供需不對接，傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念難以轉(zhuǎn)換等。

歐美發(fā)達(dá)國家已積累較豐富的老年人健康管理經(jīng)驗(yàn)，具體表現(xiàn)在通過整合照料、聯(lián)合運(yùn)行、支撐輻射等模式研究，探索老年人長期照護(hù)制度建設(shè)，為改善中國老年人健康管理提供了有效理論支撐。我們可以借鑒西方的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在未來的研究方向中，總結(jié)西方的教訓(xùn)，結(jié)合中國自己的國情實(shí)際，創(chuàng)建與不斷發(fā)展中國特色的長期照護(hù)制度及醫(yī)養(yǎng)聯(lián)動(dòng)模式。