張紅兵 王小穎

(1南京工程學(xué)院體育科學(xué)與工程研究所，江蘇 南京 211167；2南京航空航天大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院；3東南大學(xué)民生保障研究中心)

我國將進(jìn)入“深度老齡化”社會(huì)，加快發(fā)展政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)已成為破解我國老齡難題的重要戰(zhàn)略之一。但由于實(shí)踐過程中存在諸多不確定因素，且缺乏成熟有效的本土經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致購買服務(wù)績效難以保證，即政府在實(shí)施購買居家養(yǎng)老服務(wù)時(shí)也需要承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)〔1，2〕。據(jù)2018年底統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，江蘇省南京市戶籍老人60歲以上有146.8萬人，占戶籍總?cè)丝诘?1%〔3〕，呈現(xiàn)深度老齡化社會(huì)特征。本文探討南京市政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)成因與應(yīng)對策略。

1 政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)研究現(xiàn)狀

政府購買居家養(yǎng)老的風(fēng)險(xiǎn)研究方面，胡春艷等〔4〕從問責(zé)視角發(fā)現(xiàn)參與各方之間存在信息獲取有限參與能力缺失、購買方主體獨(dú)立性不夠、管理機(jī)制不完善、缺乏良好的互動(dòng)機(jī)制等問題；倪東生等〔5〕認(rèn)為政府購買養(yǎng)老服務(wù)缺乏專業(yè)性服務(wù)能力和服務(wù)內(nèi)容的供需平衡，此外，購買流程不規(guī)范、監(jiān)督體系不健全、行政干預(yù)過多等都會(huì)影響政府購買的效果；趙勇等〔6〕也提出購買過程中還存在不少難點(diǎn)，如現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)體系尚不健全、信息不對稱等。當(dāng)前研究大多根據(jù)現(xiàn)狀直接歸納風(fēng)險(xiǎn)問題和應(yīng)對策略，缺失科學(xué)的研究方法和技術(shù)路線，且沒有體現(xiàn)居家養(yǎng)老這一特定服務(wù)的政府購買行為。

2 南京市政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)施現(xiàn)狀

在行業(yè)發(fā)展方面，南京市居家養(yǎng)老服務(wù)形成了服務(wù)供給、質(zhì)量評估、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等三大模塊。其中服務(wù)供給模塊主要依托社區(qū)資源，包括社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及社區(qū)公共服務(wù)機(jī)構(gòu)等，為居家老人提供包括助行、助餐、助醫(yī)、助浴、助購、助潔、助急、助樂、護(hù)理等服務(wù)內(nèi)容的多元、專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)〔7〕。服務(wù)質(zhì)量評估由市、區(qū)民政部門牽頭，以招標(biāo)形式確定第三方評估機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)資質(zhì)評估、等級評定、質(zhì)量監(jiān)督等工作。業(yè)務(wù)培訓(xùn)由市民政部門以招標(biāo)方式確定第三方培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，定期對養(yǎng)護(hù)從業(yè)人員、管理人員開展培訓(xùn)與考核。在行政架構(gòu)方面，市級層面設(shè)立負(fù)責(zé)研究、制定和部署老齡工作發(fā)展戰(zhàn)略及相關(guān)政策的老齡工作委員會(huì)，協(xié)調(diào)、推動(dòng)老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的實(shí)施，同時(shí)，設(shè)立負(fù)責(zé)全市居家養(yǎng)老服務(wù)的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策落實(shí)、綜合協(xié)調(diào)等工作的市民政局〔8〕。區(qū)級層面的民政局具體負(fù)責(zé)所轄區(qū)域內(nèi)居家養(yǎng)老服務(wù)的開展，其下屬街道負(fù)責(zé)政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)對象的初步評估與審核工作。

在具體操作方面，南京市政府于2013年頒布了《南京市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)施辦法》，辦法規(guī)定符合下列五項(xiàng)條件之一的具有南京常住戶籍的老年人，可申請政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)〔9〕：①城鎮(zhèn)“三無”人員、農(nóng)村“五?！比藛T；②低保及低保邊緣的老人；③經(jīng)濟(jì)困難的失能、半失能老人；④70周歲及以上的計(jì)生特扶老人；⑤百歲老人。詳細(xì)申請審批流程見圖1，通過審批的老人可以享受到政府購買的居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目。

圖1 南京市政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)申請審批流程

政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的主要承接主體是社會(huì)組織，政府在確定購買老人信息后，一般采用公開招標(biāo)的形式選定提供服務(wù)的社會(huì)組織。截止2019年初，南京市共有3A以上等級社區(qū)居家養(yǎng)老中心509個(gè)。根據(jù)南京市首個(gè)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施布局規(guī)劃，預(yù)計(jì)至2020年底將實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老服務(wù)中心社區(qū)全覆蓋〔10〕，同時(shí)居家養(yǎng)老相關(guān)的配套設(shè)施正在逐步完善。南京市最早于2003年起開展政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐，經(jīng)過十幾年的探索，政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)這一服務(wù)提供模式得到了較大發(fā)展，但在運(yùn)行過程中仍然存在著運(yùn)行結(jié)構(gòu)不合理、運(yùn)行規(guī)范不標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)行質(zhì)量不達(dá)標(biāo)等問題〔11〕，使得各參與方的利益與訴求難以實(shí)現(xiàn)。伴隨政府購買的全過程，每個(gè)環(huán)節(jié)都存在著潛在風(fēng)險(xiǎn)，不可避免地影響著政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的效果呈現(xiàn)〔12〕。綜上，系統(tǒng)識別政府購買居家養(yǎng)老過程中存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)和研究風(fēng)險(xiǎn)成因，對于規(guī)范購買流程、提高財(cái)政資金使用效率、切實(shí)保障老年人權(quán)益有著重要意義。

3 研究方法與數(shù)據(jù)來源

風(fēng)險(xiǎn)識別是風(fēng)險(xiǎn)分析的基礎(chǔ)性工作，德爾菲法、頭腦風(fēng)暴法、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)法、核對表法、情景分析法等都是常見的風(fēng)險(xiǎn)識別方法?？紤]到目前南京市政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展尚不成熟、相關(guān)數(shù)據(jù)和案例難獲取，且對政府購買公共服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)方面的學(xué)術(shù)研究較少，本文在訪談、政策分析的基礎(chǔ)上運(yùn)用扎根理論，對政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別與分析。

3.1扎根理論及其適用性分析 扎根理論研究方法論最早由美國的格萊瑟和施特勞斯提出，產(chǎn)生于社會(huì)學(xué)領(lǐng)域〔13〕，在深入情景的基礎(chǔ)上收集數(shù)據(jù)和資料，提煉概念和范疇以挖掘、構(gòu)建新的理論。扎根理論應(yīng)用的目的在于從理論視角描述產(chǎn)生現(xiàn)象的本質(zhì)和原因，從而建立出適用于資料的理論〔14〕。扎根理論適用于本文研究的原因有兩點(diǎn)：①既有研究大多基于現(xiàn)實(shí)情況與文獻(xiàn)綜述，總結(jié)政府購買居家養(yǎng)老過程中存在的問題并提出解決方法，缺乏對購買全過程風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)識別與研究，因而更適合采用構(gòu)建理論式的質(zhì)性研究方法；②政策文本與訪談資料是本文研究的一手資料，扎根理論具有文本分析的科學(xué)規(guī)范的操作流程〔15〕，有助于產(chǎn)生貼近現(xiàn)實(shí)且普適的理論。

3.2數(shù)據(jù)來源 扎根理論是基于定性資料構(gòu)建理論模型的一種研究方法〔16〕，為了降低定性研究的主觀性和提高理論構(gòu)建的科學(xué)性和穩(wěn)健性，本文從多種渠道收集研究資料，包括深度訪談、政策文件整理及期刊文獻(xiàn)。政策方面對2012年以來與居家養(yǎng)老實(shí)踐密切相關(guān)的政策文件進(jìn)行了梳理(表1)，作為使用扎根理論的素材來源之一；此外，作者在2017年3～5月期間，與課題組成員先后共進(jìn)行了十余次訪談，并將訪談錄音整理成文字，作為扎根素材的第二類來源。最后，選取與“政府購買公共服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)”這一主題高度相關(guān)的核心期刊文章6篇，用作飽和度檢驗(yàn)。

表1 南京市居家養(yǎng)老服務(wù)政策文件整理

續(xù)表1 南京市居家養(yǎng)老服務(wù)政策文件整理

在訪談設(shè)計(jì)方面，為獲得兼具全面性和客觀性的基礎(chǔ)資料，本文訪談對象的選取采用滾雪球的方式，識別相關(guān)參與方，經(jīng)征詢意愿后最終選定了行業(yè)協(xié)會(huì)、評估機(jī)構(gòu)、居家養(yǎng)老服務(wù)中心等四類訪談對象，其中居家養(yǎng)老服務(wù)中心5家，受訪者為各服務(wù)中心負(fù)責(zé)人；受訪專家學(xué)者兩位，分別來自某高校養(yǎng)老學(xué)院和南京市社會(huì)研究院；評估機(jī)構(gòu)兩家，受訪者為評估中心負(fù)責(zé)人；南京市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)協(xié)會(huì)，受訪者為協(xié)會(huì)會(huì)長。購買居家養(yǎng)老服務(wù)的核心參與方還有政府，但考慮到政府是這一操作模式的最終風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者，為保證扎根資料的相對客觀性，暫不將政府方的訪談內(nèi)容納入資料范圍。

4 風(fēng)險(xiǎn)識別與成因分析

基于扎根理論實(shí)施步驟，對采集的文本進(jìn)行開放性編碼、主軸性編碼和選擇性編碼，系統(tǒng)識別、分析政府購買居家養(yǎng)老全過程中的風(fēng)險(xiǎn)。開放式編碼需要對原始資料進(jìn)行逐行逐句編號，這一階段的工作可以充分挖掘出政府購買居家養(yǎng)老的風(fēng)險(xiǎn)因素；主軸編碼將開放式編碼階段挖掘出的獨(dú)立范疇，按照潛在邏輯關(guān)系聯(lián)系起來，理清各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素之間的邏輯關(guān)系，找出核心因素；選擇性編碼的目的是將所有范疇以故事線形式進(jìn)行串聯(lián)，并通過主范疇的內(nèi)在邏輯架構(gòu)出政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的形成機(jī)制，在理論層面對方風(fēng)險(xiǎn)成因進(jìn)行解釋。

4.1開放性編碼發(fā)掘風(fēng)險(xiǎn)因素 開放式編碼的過程需將資料打散、賦予概念再重新組合〔2,17〕：(1)對文本資料進(jìn)行分解，將意思完整的句子或片段根據(jù)內(nèi)容分類貼上符合文本內(nèi)容的標(biāo)簽(表2)；(2)通過分析、抽象、歸類標(biāo)簽內(nèi)容，將標(biāo)簽概念化；(3)將概念化的標(biāo)簽內(nèi)容進(jìn)一步分類、提煉為范疇(表3)。在開放性編碼階段，共分析標(biāo)記出212個(gè)標(biāo)簽，在此基礎(chǔ)上概括出96個(gè)概念并提煉出37個(gè)范疇。

表2 訪談文本貼標(biāo)簽示例

表3 開放式編碼范疇化

4.2主軸編碼建立風(fēng)險(xiǎn)要素聯(lián)系 第一階段開放性編碼和主軸編碼的目的分別是盡可能多地發(fā)掘范疇和更好地發(fā)展主范疇。通過“因果條件、現(xiàn)象、行動(dòng)/策略、脈絡(luò)、中介條件、結(jié)果”的典型模型分析各范疇之間的潛在邏輯關(guān)系，從而發(fā)展出主范疇和副范疇，其中副范疇的作用為幫助解釋和了解主范疇的〔18〕。 開放性編碼得出諸多風(fēng)險(xiǎn)因素，運(yùn)用前述典范模型分析各風(fēng)險(xiǎn)因素之間的關(guān)系，找出主要風(fēng)險(xiǎn)因素。通過主軸譯碼共得出四個(gè)主范疇，分別是政府治理能力、社會(huì)組織服務(wù)能力、評估工作開展?fàn)顩r和老年個(gè)體特征，以“社會(huì)服務(wù)組織能力”為例，因果條件為發(fā)展階段限制和缺乏經(jīng)驗(yàn)借鑒，現(xiàn)象為定期培訓(xùn)、社會(huì)組織評級、服務(wù)質(zhì)量評估，脈絡(luò)為服務(wù)人員專業(yè)性、服務(wù)隊(duì)伍穩(wěn)定性，行動(dòng)/策略為社會(huì)組織服務(wù)能力，中介條件為培訓(xùn)效果、服務(wù)可及性、服務(wù)人員待遇，結(jié)果為老人需求未滿足。

4.3選擇性編碼分析風(fēng)險(xiǎn)成因 選擇性編碼主要是運(yùn)用發(fā)展出的主范疇結(jié)合所有資料去解釋現(xiàn)象，通過開展“故事線”的形式驗(yàn)證主范疇的內(nèi)部關(guān)系和描繪整體行為現(xiàn)象〔19〕。這部分內(nèi)容對應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)成因，即用“故事線”的形式將所有風(fēng)險(xiǎn)因素串聯(lián)起來，解釋風(fēng)險(xiǎn)形成的原因。由主范疇形成的故事線概括為：南京市政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)施還在起步階段，政府為充分激活居家養(yǎng)老市場，通過補(bǔ)貼、稅收優(yōu)惠、獎(jiǎng)勵(lì)等多項(xiàng)舉措，以吸引社會(huì)組織以較低門檻準(zhǔn)入，導(dǎo)致部分社會(huì)組織參與動(dòng)機(jī)不純、專業(yè)服務(wù)能力不能保證等問題頻發(fā)。又因?yàn)檩^難盈利、補(bǔ)貼較少等客觀因素，社會(huì)組織也很難組建穩(wěn)定、專業(yè)的居家養(yǎng)老服務(wù)人才隊(duì)伍，無法保證服務(wù)質(zhì)量。為對社會(huì)組織的參與行為進(jìn)行規(guī)范管理，政府委托第三方評估機(jī)構(gòu)開展全過程各階段的評估工作，但由于居家養(yǎng)老服務(wù)很難做到過程監(jiān)督，且保證評估方式的科學(xué)性、評估人員的客觀性及評估結(jié)果的準(zhǔn)確與公平的難度較高，導(dǎo)致監(jiān)督效力有限。同時(shí)，政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的全過程涉及多個(gè)參與主體，利益糾紛不可避免，從而引發(fā)道德問題〔2〕。針對上述問題，若政府不對市場加以引導(dǎo)和規(guī)范，社會(huì)組織之間將持續(xù)處于低水平競爭狀態(tài)，依舊無法提供專業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)的能力，最終依舊無法滿足老人居家養(yǎng)老需求，養(yǎng)老市場也出現(xiàn)“虛假繁榮”態(tài)勢，政府公信力也將受損。根據(jù)故事線繪制得出政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)形成機(jī)制見圖2。

圖2 政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)成因

5 風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略

本文第三部分分析了政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)成因，其中將政府治理能力、社會(huì)組織服務(wù)能力、評估工作狀況作為內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)因素，將老人個(gè)體特征作為外部風(fēng)險(xiǎn)因素，原因是前三類風(fēng)險(xiǎn)都可以通過提高管理水平等方式實(shí)現(xiàn)降低或規(guī)避，而老年人作為被服務(wù)對象，其自身因素所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)不可避免。因此該部分將對前三類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定性分析并提出對策。

5.1政府治理能力不足引起的風(fēng)險(xiǎn) 政府作為養(yǎng)老責(zé)任的重要承擔(dān)者，其綜合治理能力將直接影響居家養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)實(shí)績效。在行政架構(gòu)方面，南京市級層面設(shè)立老齡工作委員會(huì)，負(fù)責(zé)對老齡事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略及重大政策進(jìn)行研究、制定，進(jìn)而協(xié)調(diào)、推動(dòng)老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的實(shí)施。市、區(qū)民政局則負(fù)責(zé)政策的貫徹、實(shí)施進(jìn)行落實(shí)。在實(shí)踐中，相關(guān)民政、公安、社保、衛(wèi)計(jì)等部門溝通不足，養(yǎng)老政策的實(shí)施績效也不佳。通過訪談可知，當(dāng)前存在區(qū)級民政監(jiān)管不力、貫徹不力，導(dǎo)致政策標(biāo)準(zhǔn)與具體實(shí)施嚴(yán)重脫節(jié)。

為解決上述問題，需進(jìn)一步完善居家養(yǎng)老服務(wù)體系，強(qiáng)化老齡委在組織體系中的牽頭作用，明確各相關(guān)部門在居家養(yǎng)老服務(wù)模式運(yùn)轉(zhuǎn)中的角色、職責(zé)和參與方式，制定監(jiān)督和考核細(xì)則。在制定戰(zhàn)略規(guī)劃與政策時(shí)，應(yīng)廣泛征集各方意見，尤其是一線從事養(yǎng)老工作的護(hù)理人員、管理人員等，以免出現(xiàn)頂層規(guī)劃與底層實(shí)踐的脫節(jié)、偏移等。

5.2社會(huì)組織服務(wù)能力有限引起的風(fēng)險(xiǎn) 社會(huì)組織提供居家養(yǎng)老服務(wù)的 形式為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心，即以較低價(jià)格提供一些基礎(chǔ)性服務(wù)的同時(shí)以政府補(bǔ)貼的形式獲取一定收入。當(dāng)前，缺失專業(yè)的養(yǎng)護(hù)理人才是社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心面臨的突出問題，大多數(shù)僅能提供基礎(chǔ)性照料服務(wù)，服務(wù)質(zhì)量也難以保證，甚至因服務(wù)人員缺乏，只能用發(fā)放現(xiàn)金代替服務(wù)給老人，沒能從根本上滿足老人養(yǎng)老需求。

為解決上述問題，政府在招標(biāo)階段就需要對各投標(biāo)單位嚴(yán)格審查，制定科學(xué)、合理、適用的評標(biāo)體系，避免出現(xiàn)中標(biāo)單位缺乏實(shí)際服務(wù)能力的情況。此外，針對服務(wù)隊(duì)伍專業(yè)性、穩(wěn)定性差的問題，政府需從人才培養(yǎng)、人才激勵(lì)、人才保障三個(gè)方面著手，提高對居家養(yǎng)老服務(wù)中心的補(bǔ)貼力度〔20〕，以建立我市養(yǎng)老服務(wù)人才長效供應(yīng)機(jī)制，形成涵蓋住房、養(yǎng)老、戶籍、人力資源和財(cái)政等全方位的居家養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員社會(huì)保障體系，提升居家養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍的穩(wěn)定性和專業(yè)化。

5.3評估工作失準(zhǔn)引起的風(fēng)險(xiǎn) 評估工作作為一種監(jiān)管手段，把控著政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)。購買之前需要對申請人進(jìn)行能力評估，購買時(shí)需要對社會(huì)組織等級進(jìn)行評估，購買之后要對社會(huì)組織服務(wù)狀況進(jìn)行評估，這類等一系列評估工作都由政府委托第三方評估單位實(shí)施。通過訪談發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有評估單位一般廣泛承接資質(zhì)范圍內(nèi)的各類評估工作，很少有單位僅從事養(yǎng)老方面的專業(yè)性評估，評估結(jié)果的可靠性難以保證。

將評估工作委托給有資質(zhì)的第三方，一定程度上可以保證評估工作的客觀性和科學(xué)性。但居家養(yǎng)老相關(guān)的評估有其特殊性和專業(yè)性，政府在選定第三方單位時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考察其評估經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)能力較強(qiáng)者可在后續(xù)招標(biāo)中優(yōu)先考慮。另外，政府相關(guān)部門也應(yīng)加強(qiáng)對評估單位的監(jiān)督，避免評估單位出現(xiàn)評估方式不合理、不適用，或者有意打壓某些社會(huì)組織、擾亂市場秩序的行為。一方面雖然威力避免影響公平客觀的評估結(jié)果，政府不宜過多干預(yù)評估過程，但是另一方面評估工作的監(jiān)督也需加強(qiáng)以避免評估單位的不公正操作。

綜上，政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)是緩解養(yǎng)老形勢的試行方式，目前我國仍處于對這一方式的運(yùn)用的初步探索階段。在實(shí)踐過程中，政府購買的諸多問題逐漸暴露，實(shí)施效果的不確定性較大，但學(xué)術(shù)領(lǐng)域?qū)@一現(xiàn)象的研究尚比較缺乏。本文基于深度訪談、政策分析和文獻(xiàn)閱讀三者運(yùn)用扎根理論，重點(diǎn)將扎根理論的三階段編碼與本文風(fēng)險(xiǎn)研究的三個(gè)層次，即風(fēng)險(xiǎn)因素識別、風(fēng)險(xiǎn)因素關(guān)聯(lián)性分析和風(fēng)險(xiǎn)成因分析相對應(yīng)，通過質(zhì)性研究方法對政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面研究，并針對政府治理能力、社會(huì)組織服務(wù)能力及評估工作三類風(fēng)險(xiǎn)提出具體應(yīng)對策略，對保證南京市政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)施效果具有重要參考意義。