曾健 吳鏡 蔡琳 符金娟 (成都市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 成都 610031)

急性左心衰竭是老年群體多發(fā)疾病，其多因心排量降低、心臟負(fù)荷增加所導(dǎo)致，易誘發(fā)心搏驟停及休克〔1〕。該病是由多因素共同參與的病變過程，其中心肌損傷、血液流動力學(xué)異常是促進(jìn)心室重構(gòu)、推進(jìn)疾病發(fā)展的主要因素。腦利鈉肽(BNP)是心力衰竭發(fā)展重要指標(biāo)，其可反映心臟容量及負(fù)荷，體現(xiàn)改善效果〔2〕。目前臨床常用治療心力衰竭藥物包括硫酸嗎啡、西地蘭、硝普鈉等，其于短期內(nèi)可緩解疾病發(fā)展，保障患者生命安全，但其遠(yuǎn)期療效不佳，故應(yīng)用效果存在一定局限性。尼可地爾屬于硝酸酯類化合物，其可阻滯細(xì)胞內(nèi)鈣離子，提高細(xì)胞膜對鉀離子通透性，具有擴(kuò)張血管、增加冠狀血流等作用，但其對心肌耗氧量無顯著作用〔3〕。丹參酮ⅡA磺酸鈉具有降低心肌耗氧量、預(yù)防心肌缺血-再灌注損傷等作用，可有效改善心肌損傷，調(diào)節(jié)血流動力學(xué)〔4〕。但目前臨床對于丹參酮ⅡA磺酸鈉聯(lián)合尼可地爾使用效果報道較少，且現(xiàn)有報道結(jié)論不一，難以為臨床用藥做出有效指導(dǎo)，鑒于此，本研究旨在探討丹參酮ⅡA磺酸鈉聯(lián)合尼可地爾對老年急性左心衰竭患者心室重構(gòu)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取成都市第三人民醫(yī)院2018年9月至2019年9月收治的92例老年急性左心衰竭患者，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，依據(jù)盲抽法分為兩組，各46例。對照組男28例，女18例；年齡63～81歲，平均年齡為(72.51±2.67)歲；參照美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ級18例，Ⅳ級28例；其中15例伴有高血壓，20例伴有高脂血癥，10例伴有高血糖。觀察組男29例，女17例；年齡為63～82歲，平均年齡為(72.68±2.74)歲；NYHA心功能分級：Ⅲ級15例，Ⅳ級31例；其中17例伴有高血壓，20例伴有高脂血癥，9例伴有高血糖。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2入選條件 (1)納入條件：①均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》〔5〕中急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均知情本研究，且自愿簽署同意書；③無精神系統(tǒng)疾病、無溝通障礙；④無肝、腎、肺等臟器功能不全。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；②慢性心力衰竭；③持有血管擴(kuò)張劑使用禁忌證；④合并急性冠脈綜合征；⑤合并感染性疾??；⑥嚴(yán)重瓣膜狹窄心肌??；⑦合并血液系統(tǒng)疾病；⑧合并中樞系統(tǒng)疾病。

1.3方法 兩組均應(yīng)用常規(guī)抗心力衰竭方案治療，予以硫酸嗎啡、利尿劑、血管擴(kuò)張劑及洋地黃制劑等，根據(jù)患者病情及既往藥物治療史適當(dāng)加減用藥。鑒于此，對照組予以尼可地爾(江西國藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H36022064，規(guī)格：5 mg)口服治療，5 mg/次，3次/d。觀察組于對照組治療基礎(chǔ)上加用丹參酮ⅡA磺酸鈉(上海第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022558，規(guī)格：10 mg)靜脈滴注治療，將60 mg丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液與250 ml 0.9%氯化鈉溶液混合后滴注，1次/d。兩組均連續(xù)治療4 w。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)4 w治療后，呼吸困難、咳嗽、乏力等癥狀消失，心功能提升2級以上為顯效；呼吸困難、咳嗽、乏力等癥狀減輕，心功能改善1～2級為有效；臨床無變化或加重，心功能無改善或惡化為無效，總有效率=顯效率+有效率。

1.5評價指標(biāo) (1)于治療前、治療4 w后，取患者清晨空腹周靜脈血4 ml，置于肝素抗凝管內(nèi)，以3 000 r/min離心10 min后，取上層血清，置于-20℃環(huán)境下保存，待檢；應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定兩組BNP水平，檢測試劑盒均選購于北京東雅生物科技研究所，檢驗流程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。(2)于治療前、治療4 w后，采用日本東芝公司生產(chǎn)的SSA-370/E3型彩色多普勒超聲儀檢測兩組心功能，其指標(biāo)包括左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、每搏輸出量(SV)。(3)于治療前、治療4 w后，應(yīng)用床旁監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測兩組血流動力學(xué)，其指標(biāo)包括平均肺動脈壓(MPAP)、中心靜脈壓(CVP)、體循環(huán)阻力(SVR)、肺循環(huán)阻力(PVR)。(4)觀察并記錄兩組治療期間頭痛、腹痛、心悸等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗、配對樣本t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1療效 觀察組臨床總有效率〔42例(91.50%)，顯效24例、有效18例、無效4例〕顯著高于對照組〔34例(73.91%)，顯效16例、有效18例，無效12例；χ2=4.842,P=0.028;Z=2.165,P=0.030〕。

2.2BNP水平 與治療前相比，兩組治療4 w后BNP水平均顯著降低，且相較對照組，觀察組水平顯著降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組BNP水平對比

2.3心功能指標(biāo) 與治療前相比，兩組治療4 w后LVEDD、LVESD水平均顯著降低，LVEF、SV水平顯著升高，且相較對照組，觀察組變化更顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、治療4 w后心功能指標(biāo)對比

2.4血流動力學(xué)指標(biāo) 與治療前相比，兩組治療4 w后CVP、MPAP、PVR、SVR水平均顯著降低，且觀察組各項水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)對比

2.5不良反應(yīng)發(fā)生率 對照組頭痛、腹痛、心悸發(fā)生例數(shù)各為2例、1例、1例，總發(fā)生率為8.70%，觀察組發(fā)生例數(shù)各為1例、1例、0例，總發(fā)生率為4.35%；組間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.178，P=0.672)。

3 討 論

老年急性左心衰竭是以肺循環(huán)瘀血為主要特征的呼吸困難、缺氧等臨床癥候群，其多因心肌受損、左心室舒張末期壓力升高、心排量降低等因素所致，易引發(fā)心源性休克，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡，威脅其生命安全〔6,7〕。臨床對急性左心衰竭急救措施主要分為鎮(zhèn)靜劑、強(qiáng)心劑、利尿劑及血管擴(kuò)張劑等4個方面，其雖可快速提高心排量，改善心功能，但有研究顯示，其遠(yuǎn)期療效不佳，故應(yīng)用效果存在一定局限性〔8〕。

據(jù)臨床研究顯示，BNP水平與急性左心衰竭的發(fā)展密切相關(guān)。BNP屬于一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，其為血管活性激素利納肽家族的一員，主要由心室肌所分泌，該激素濃度可隨心室容量或壓力負(fù)荷增加而升高，故其水平可反映急性左心衰竭疾病發(fā)展，且現(xiàn)階段臨床已將其作為心力衰竭重要診治指標(biāo)〔9,10〕。除BNP水平外，心肌損傷、血流動力學(xué)異常均可反映左心衰竭發(fā)展情況，因此降低BNP水平，減輕心肌損傷，改善心功能，穩(wěn)定血流動力學(xué)對抑制心室重構(gòu)，扼制疾病發(fā)展具有重要意義〔11〕。尼可地爾是新型血管擴(kuò)張劑，其與硝酸鹽類藥物特性較為相似，具有降低心肌負(fù)荷、擴(kuò)張冠狀動脈、抑制血栓形成等作用，進(jìn)而可降低心臟負(fù)荷，提高心排量，改善臨床癥狀，但其單一使用難以有效改善心功能，且存在頭痛、腹痛、心悸等不良反應(yīng)，故應(yīng)用效果有限〔12～14〕。本研究結(jié)果表明丹參酮ⅡA磺酸鈉與尼可地爾聯(lián)合治療老年急性左心衰竭可提高臨床療效，降低BNP水平，改善患者心功能及血流動力學(xué)，且安全性較高，本研究結(jié)果與王茜等〔15〕研究結(jié)果一致。分析原因在于，丹參酮ⅡA磺酸鈉屬于丹參提取物，其具有較高溶水性，可增加冠狀動脈血流量，增強(qiáng)大心肌收縮力，改善心肌代謝紊亂及心功能，進(jìn)而增加心肌耐缺氧能力，降低BNP水平，防止心室重構(gòu)〔16,17〕。同時有研究證實，丹參酮ⅡA磺酸鈉具有降低心肌耗氧量、減小心肌梗死面積、抗動脈粥樣硬化、調(diào)節(jié)血流動力學(xué)等作用〔18〕。將丹參酮ⅡA磺酸鈉與尼可地爾聯(lián)合使用，可利用其不同作用機(jī)制，發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)而提升治療效果。但本研究尚未觀察兩者聯(lián)合使用遠(yuǎn)期療效，且入選樣本量較少，故研究結(jié)果真實性有待探究。