逯艷艷 馬穎才 曹啟迪 孔鑫磊 劉芝蘭

(1青海省人民醫(yī)院消化科，青海 西寧 810000；2青海大學(xué)研究生院；3青海省中醫(yī)院藥劑科)

食管癌(ESCC)是世界范圍內(nèi)癌癥致死的第六大原因〔1〕，在我國(guó)也是第四大常見腫瘤，多發(fā)于50～60周歲〔2〕，且發(fā)病率具有明顯的地域性〔3〕。ESCC具有很強(qiáng)的侵襲性，患者的5年生存率不足20%〔4〕，因此對(duì)ESCC的早期預(yù)防、早期診斷及早期治療對(duì)提高患者的生存率有至關(guān)重要的作用〔5〕。青海是一個(gè)多民族、高寒缺氧的地區(qū)，喜食刺激性、熱茶、濃茶、烈酒等，因此成為了食管癌的高發(fā)地區(qū)之一，由于經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)滯后，食管癌患者確診時(shí)已多為中晚期，失去了根治的機(jī)會(huì)。為此，本課題組將應(yīng)用窄帶成像技術(shù)(NBI)、盧戈液染色及超聲內(nèi)鏡(EUS)聯(lián)合血清中C反應(yīng)蛋白(CRP)和轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)的表達(dá)量為依托，建立一套符合青海地區(qū)特點(diǎn)的食管癌診治技術(shù)流程，以提高青海省早期食管癌診治水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年6月至2019年12月間在青海省人民醫(yī)院行普通內(nèi)鏡符合納入標(biāo)準(zhǔn)的200例患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受內(nèi)鏡檢查及治療者；②進(jìn)展期食管癌；③食管靜脈曲張、息肉、疝、憩室，食管手術(shù)及其他手術(shù)，放化療及中醫(yī)治療的患者；④有明顯出血傾向者；⑤慢性肝病、腎衰竭、嚴(yán)重肺部疾病、嚴(yán)重心臟病、合并有其他晚期惡性腫瘤者；⑥碘過敏、甲亢者；⑦精神失常不能合作者、拒絕行內(nèi)鏡下黏膜切除及手術(shù)切除者；⑧近2個(gè)月內(nèi)接受過皮質(zhì)激素、接受過免疫調(diào)節(jié)劑或抑制劑治療者。其中男135例，女65例，年齡60～76歲，平均(68.08±4.66)歲。

1.2器材 電子胃鏡Olympus GIF-H260Z型及NBI系統(tǒng)行內(nèi)鏡檢查，超聲胃鏡OlympusUM-2000型，超聲小探頭OlympusUM-2R型(超聲頻率為12 MHz)，噴灑導(dǎo)管Olympus PW-5L型，離心機(jī)，酶聯(lián)免疫檢測(cè)儀，超凈工作臺(tái)。

1.3研究方法 嚴(yán)格按篩選標(biāo)準(zhǔn)行普通內(nèi)鏡后納入研究對(duì)象200例，填寫知情同意書、問卷調(diào)查；再予以精查準(zhǔn)備，檢查當(dāng)日禁食、禁飲10 h，檢查前15 min采用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿進(jìn)行咽部麻醉和潤(rùn)滑，并口服二甲基硅油及糜蛋白混合溶液，檢查前肌肉注射解痙藥物或靜脈注射丙泊酚、芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，操作過程中對(duì)區(qū)域病變進(jìn)行清水沖洗。在操作過程中判斷病變部位、大小、邊界、微血管形態(tài)、浸潤(rùn)深度及有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，并取精準(zhǔn)病理活檢進(jìn)行診斷。內(nèi)鏡操作需由同一名有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師完成，另由兩位不知內(nèi)鏡結(jié)果的病理醫(yī)師分別進(jìn)行閱片。對(duì)入組200例患者予以用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清CRP、TRF水平，對(duì)于活檢診斷食管早期癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者、食管進(jìn)展期癌者均行血清CRP、TRF檢測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)治療后第1、3、7天進(jìn)行血清CRP、TRF表達(dá)量測(cè)定，且對(duì)于未發(fā)現(xiàn)病變定期隨訪者予以定期監(jiān)測(cè)血清CRP、TRF并進(jìn)行對(duì)比研究。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1不同診斷方式下病灶檢出準(zhǔn)確率 200例患者中通過EUS共檢出病灶21例，其中15例(60.0%)早期食管癌，通過EUS+NBI共檢出病灶33例，其中23例(92.0%)早期食管癌，EUS+NBI+盧戈液染色共檢出病灶36例，其中早期食管癌25例(100.0%)，EUS+NBI對(duì)早期食管癌病灶的檢出率顯著高于EUS(χ2=7.018，P=0.008 1)，EUS+NBI+盧戈液染色檢出率顯著高于EUS(χ2=12.50，P=0.000 4)和EUS+NBI(χ2=4.348，P=0.037 1)。

2.2EUS、NBI及術(shù)前活檢與術(shù)后病理類型對(duì)比 36例患者術(shù)前均進(jìn)行EUS檢查，以判斷病灶的浸潤(rùn)深度，與術(shù)后病理相比，EUS判斷病灶浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確率為96.0%(24/25)，其中判斷黏膜層來源的準(zhǔn)確率為100.0%(23/23)，黏膜下層為66.7%(2/3)。利用NBI及IPCL分型對(duì)早期食管癌及癌前病變的病理類型進(jìn)行判斷，結(jié)果顯示，對(duì)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變判斷的準(zhǔn)確率為90.9%(10/11)，對(duì)早期食管癌判斷的準(zhǔn)確率為88.0%(22/25)。36例患者術(shù)前活檢結(jié)果顯示，診斷不足2例(5.56%)，診斷過度2例(5.56%)。

2.3食管癌患者血清CRP、TRF表達(dá) 患者組血清中CRP〔(43.18±10.64)mg/L〕水平顯著高于對(duì)照組〔(8.08±2.15)mg/L〕，TRF水平〔(1.42±1.06)mg/L〕顯著低于對(duì)照組〔(3.34±0.97)mg/L,均P<0.000 1〕。

2.4食管癌患者術(shù)前與術(shù)后血清CRP、TRF的表達(dá)變化 患者組行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡下黏膜剝除術(shù)后血清中CRP表達(dá)量下調(diào)，在術(shù)后第3天時(shí)表達(dá)量達(dá)到最高，隨訪發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后60 d基本恢復(fù)到正常值，血清TRF表達(dá)量在術(shù)后上調(diào)，且隨著術(shù)后時(shí)間的增加逐漸增加(P<0.05)，見表1。

表1 患者組術(shù)前與術(shù)后血清CRP、TRF表達(dá)變化

2.5聯(lián)合診斷對(duì)早期食管癌診斷的靈敏度 與單一檢測(cè)相比，聯(lián)合檢測(cè)在靈敏度、特異性及準(zhǔn)確性顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 聯(lián)合診斷對(duì)早期食管癌診斷的靈敏度分析(%)

3 討 論

目前我國(guó)是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國(guó)家，占全球食管癌發(fā)病和死亡人數(shù)的53.86%和42.96%，其死亡率位于我國(guó)十大惡性腫瘤第4位〔6〕。青海省食管癌的發(fā)病率和死亡率均較高，但檢出率處于全國(guó)中下水平〔7〕?，F(xiàn)階段我國(guó)臨床對(duì)于食管癌的診斷多通過普通內(nèi)鏡進(jìn)行，依賴病理組織學(xué)及影像學(xué)等方法，目前尚未發(fā)現(xiàn)有效的腫瘤標(biāo)志物，因此食管癌診斷的靈敏度及準(zhǔn)確性較低。早期食管癌在普通內(nèi)鏡下無典型表現(xiàn)，病灶范圍不清晰，不能清楚地觀察食管黏膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)，且受人為影響因素較大，故早期食管癌的陽性檢出率較低〔8〕。

EUS是目前判斷早期食管癌浸潤(rùn)深度最常用的方法，還能顯示食管壁外鄰近氣管的情況，同時(shí)還可探查是否有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為食管癌早期治療方法的選擇提供了一定理論依據(jù)〔9〕。NBI可以對(duì)試管黏膜顏色的均一性、表面是否光滑、病變形態(tài)及病變邊界進(jìn)行觀察，故可以發(fā)現(xiàn)食管癌的早期病灶〔10〕。盧戈液染色是通過對(duì)食管內(nèi)黏膜進(jìn)行染色，使病灶與正常黏膜顏色的對(duì)比更加顯著，從而明確病變級(jí)別、病變范圍及病灶數(shù)目等，是現(xiàn)階段臨床中對(duì)早期食管癌檢測(cè)的主要方式〔11〕。本研究結(jié)果表明，EUS+NBI+盧戈液染色三者聯(lián)合檢測(cè)能有效提高早期食管癌及癌前病變的檢出準(zhǔn)確率，在一定程度上也提高了對(duì)早期食管癌陽性檢測(cè)的準(zhǔn)確度。

研究顯示，腫瘤細(xì)胞中CRP及TRF的表達(dá)量與腫瘤的惡性程度密切相關(guān)〔12～14〕，測(cè)定患者血清中CRP及TRF的表達(dá)量是一種有效且簡(jiǎn)便的判斷患者腫瘤進(jìn)展的方法?；颊咝g(shù)后血清CRP表達(dá)量的異常上調(diào)與手術(shù)創(chuàng)傷直接相關(guān)〔15〕。上述結(jié)果提示血清CRP及TRF的異常表達(dá)可能是食管癌癌前病變及食管癌病情進(jìn)展的重要標(biāo)志物。

綜上，EUS、NBI及盧戈液染色聯(lián)合血清CRP及TRF能有效提升早期食管癌的檢出率，對(duì)進(jìn)一步提高青海省早期食管癌的診治水平、檢出率并降低死亡率具有一定的指導(dǎo)作用。