王全立 李紹彩 黃宇玲

(1遵化市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 遵化 064200；2華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科)

多數(shù)心臟疾病患者發(fā)展到終末階段常出現(xiàn)慢性心功能不全合并室性心律失常，其主要表現(xiàn)為頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過速等病癥，致使患者病情向不利方向發(fā)展，預(yù)后不理想，甚至?xí)斐伤劳觥?〕。當(dāng)前在國(guó)際范圍內(nèi)尚未有統(tǒng)一、特效的治療藥物，且部分藥物還存在可引發(fā)心律失常、減弱心肌收縮力等不良反應(yīng)，也使得該病情的治療藥物在臨床的應(yīng)用寬度受限〔2〕。所以，探究一種行之有效的慢性心功能不全合并室性心律失常的藥物治療手段勢(shì)在必行，能夠顯著降低致死率、延緩病情進(jìn)展及推動(dòng)心血管疾病的臨床研究均有重要的臨床意義。近年來，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)許多抗心律失常藥物的聯(lián)合使用效果明顯優(yōu)于單一使用的效果，本次研究擬分析美托洛爾聯(lián)合胺碘酮對(duì)慢性心功能不全合并室性心律失常的治療效果。

1 資料與方法

1.1基本資料 依據(jù)遵化市人民醫(yī)院2015年1月至2017年12月收治的120例慢性心功能不全合并室性心律失常患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各60例，均經(jīng)心功能檢查、臨床癥狀觀察、X線片、心電圖、超聲心動(dòng)圖和動(dòng)態(tài)心電圖等檢查確診。對(duì)照組男32例，女28例；年齡44～74歲，平均(56.32±5.64)歲；根據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)〔3〕Ⅱ級(jí)20例、Ⅲ級(jí)32例、Ⅳ級(jí)8例。治療組男35例，女25例；年齡46～74歲，平均(57.02±5.88)歲；NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)18例、Ⅲ級(jí)36例、Ⅳ級(jí)6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病患符合NYHA對(duì)慢性心功能不全合并室性心律失常的相關(guān)診斷內(nèi)容，病患基本臨床資料完備；②對(duì)胺碘酮、美托洛爾等藥物無禁忌證；③無精神病史、意識(shí)障礙者；④患者及其家屬均對(duì)研究?jī)?nèi)容有清楚、明確認(rèn)知，并在研究認(rèn)同書上簽字，院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)在研究認(rèn)同書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正處于哺乳期、妊娠期女性；②碘過敏者；③并發(fā)肺、肝、腎、心臟等重要臟器危重疾病者及長(zhǎng)QT綜合征、甲狀腺功能減退或亢進(jìn)者；④其他原因致使的心律失常，如酸堿失衡、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。

1.2治療方法 兩組均給予低鈉、吸氧、臥床休息和強(qiáng)心治療等對(duì)癥基本治療方案。

對(duì)照組在此基礎(chǔ)上使用酒石酸美托洛爾片(生產(chǎn)商：阿斯利康制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H32025391；藥品規(guī)格：25 mg/片)，起始量為6.25 mg，即1/4片，2次/d，2 w后劑量翻倍，為12.5 mg(1/2片)，2次/d，維持半個(gè)月后增加至目標(biāo)量25 mg，2次/d，療程為12 w。

治療組使用美托洛爾聯(lián)合胺碘酮，鹽酸胺碘酮片(生產(chǎn)商：賽諾菲(杭州)制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H19993254；藥品規(guī)格：200 mg/片)起始量為200 mg，3次/d，7 d后減為2次/d，連續(xù)使用7 d后降低藥量為200 mg，1次/d，12 w為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) 檢測(cè)兩組治療前后血清心力衰竭(心衰)標(biāo)志物水平，檢查心臟彩超和動(dòng)態(tài)心電圖相關(guān)指標(biāo)，并統(tǒng)計(jì)心功能和心律失常治療總有效率。①血清心衰標(biāo)志物包括N-末端B型利尿肽前體(NT-proBNP)和同型半胱氨酸(Hcy)，檢測(cè)方法分別為電化學(xué)發(fā)光和雙試劑循環(huán)酶法。每日早晨8～9點(diǎn)取患者5 ml外周空腹靜脈血樣本，使用深圳邁瑞B(yǎng)S-300全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。②心臟彩超相關(guān)指標(biāo)包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)。檢測(cè)儀器采用Philips iE33型心臟彩超儀，由飛利浦(美國(guó))投資有限公司生產(chǎn)。③心電圖相關(guān)指標(biāo)包括心率(HR)、QT間期離散度(QTd)、QT間期校正值(QTc)檢測(cè)儀器為深圳市科曼醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的CM300動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)。④治療結(jié)果評(píng)估包括對(duì)心律失常治療效果的評(píng)估及對(duì)心功能改善情況的評(píng)估。心律失常評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為顯效：室性心律完全康復(fù)或改善程度≥90%，有效：室性心律失常改善程度≥50%，但<90%；無效為室性心律失常減少<50%。心功能改善情況的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以NYHA心功能分級(jí)為參考，顯效：心功能提升≥Ⅱ級(jí)，或達(dá)到Ⅰ級(jí)；有效：心功能提升≥Ⅰ級(jí)，但尚未達(dá)到Ⅰ級(jí)；無效：治療后病患心功能無改善。以上指標(biāo)治療前檢測(cè)時(shí)間為給藥前1 d，治療后檢測(cè)時(shí)間為給藥后3個(gè)月。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后血清心衰標(biāo)志物比較 治療前兩組NT-proBNP、Hcy水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組明顯低于治療前(P<0.05)，且治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組治療前后心臟彩超相關(guān)指標(biāo)比較 治療前兩組LVESV、LVEDV、LVEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組LVEF明顯高于治療前(P<0.05)，LVESV、LVEDV明顯低于治療前(P<0.05)，且治療組LVEF明顯高于對(duì)照組，LVEDV、LVESV明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組治療前后心電圖相關(guān)指標(biāo)比較 治療前兩組HR、QTc、QTd差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組HR、QTd明顯低于治療前(P<0.05)，QTc明顯高于治療前(P<0.05)，且治療組HR、QTd明顯低于對(duì)照組，QTc明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血清心衰標(biāo)志物水平、心臟彩超、心電圖相關(guān)指標(biāo)比較

2.4兩組治療效果比較 治療組心功能、心律失常治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(χ2=6.144、4.675，P=0.013、0.031)。見表2。

表2 兩組治療效果比較〔n(%),n=60〕

3 討 論

慢性心功能不全在臨床也被叫做慢性心衰，屬于高發(fā)性重疾。常由心室重塑引起，其主要原發(fā)基礎(chǔ)病癥為擴(kuò)張型、高血壓性等心臟病及冠心病等，易并發(fā)室性心律失?！?〕。而室性心律失常和心功能不全之間存在相互影響的關(guān)系，一方面，室性心律失常能導(dǎo)致心肌缺血病情加重，降低心室充盈量，增加心肌損傷情況；另一方面，心功能不全也會(huì)導(dǎo)致心肌興奮時(shí)心肌細(xì)胞中橫向傳遞的電荷量明顯增加，致使心房室傳導(dǎo)延遲或阻滯，進(jìn)而導(dǎo)致室性心律失常的發(fā)生〔5〕。目前，臨床治療室性心律失常方面多采取單一抗心律失常藥物穩(wěn)定心律，但療效欠佳，因此，探究一種確切可行的聯(lián)合給藥方案已成為臨床研究的重要課題。β受體阻滯劑屬于常見的抗心律失常藥劑，而美托洛爾屬于選擇性β1受體阻滯劑，能夠?qū)π呐Kβ1受體起到有效的阻滯作用，從而降低房室結(jié)、竇房結(jié)的傳導(dǎo)效率，對(duì)心肌細(xì)胞自律性起到有效的阻滯作用。 有研究提及該藥聯(lián)合延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥用于房顫患者的療效優(yōu)于單一用藥〔6〕。胺碘酮屬于苯呋喃類衍生物，為廣譜抗心律失常藥，也是臨床上最為常用的延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥，可直接作用于冠脈血管平滑肌，擴(kuò)張血管并緩解心肌缺血，能夠顯著抑制房撲和房顫的發(fā)生率，屬于常見的心律失常治療藥劑〔7〕。NT-proBNP是心肌細(xì)胞分泌和合成而來，一方面能夠說明心室收縮與舒張能力，另一方面能夠說明瓣膜功能是否出現(xiàn)病變，被定為心衰定量標(biāo)志物之一〔8〕。Hcy能夠?qū)Φ兔芏戎鞍籽趸a(chǎn)生干預(yù)，進(jìn)而傷及血管內(nèi)皮，破壞血管內(nèi)壁，是推進(jìn)心衰進(jìn)程的重要因素〔9〕；而LVEF、LVEDV和LVESV可準(zhǔn)確反映左室心肌收縮能力，可作為判斷心衰進(jìn)程的重要指標(biāo)。

本研究結(jié)果表明，美托洛爾聯(lián)合胺碘酮能夠顯著抑制慢性心功能不全合并室性心律失常患者機(jī)體內(nèi)心衰因子的產(chǎn)生，減緩心室重構(gòu)，并增強(qiáng)左室收縮功能，使心功能得到提升。本結(jié)論與相關(guān)報(bào)道結(jié)果類似，推究其藥物治療機(jī)制可能是：①胺碘酮屬于心臟離子多通道阻滯劑，主要以Ⅲ類藥作用為主，能夠?qū)β磻?yīng)細(xì)胞鈣離子內(nèi)流現(xiàn)象起到顯著的抑制效果，可改善缺血性心肌細(xì)胞的能量代謝能力，使心肌的收縮力得到改善，從而治療心肌缺血相關(guān)病癥〔10〕。②胺碘酮為脂溶性藥物，可穿透血腦屏障，進(jìn)入中樞神經(jīng)，啟動(dòng)神經(jīng)體液機(jī)制進(jìn)行代償，發(fā)揮抗交感活性，促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡，使心室的重塑時(shí)間縮短，且能夠使冠狀動(dòng)脈血管平滑肌得到擴(kuò)張，最終實(shí)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血流量的增加，延緩心衰進(jìn)程〔11〕。③胺碘酮聯(lián)合美托洛爾可增強(qiáng)美托洛爾阻滯β1受體的藥效，不僅可以降低交感活性，降低心肌耗氧量，改善左室和冠脈血管的重構(gòu)及功能；且能夠使外周動(dòng)脈得到擴(kuò)張，使主動(dòng)脈壓及外周阻力顯著下降，使HR減緩、心肌耗氧量降低，進(jìn)而使患者心功能得到本質(zhì)提升〔12〕。

HR是HR異常最為明顯指標(biāo)，患有心衰的患者由于心臟輸出量無法達(dá)到機(jī)體的需要標(biāo)準(zhǔn)，要以HR增加作為補(bǔ)償，從而使HR出現(xiàn)病態(tài)突升〔13〕，QT間期包括復(fù)極激動(dòng)與心室除極時(shí)間，其經(jīng)校正公式計(jì)算所得的數(shù)值為其QTc，患有心律失常者其QTc會(huì)發(fā)生異常下降；其離散度是同步記錄的12導(dǎo)連體表EKG中最短與最長(zhǎng)QT間期的差值，即QTd，心律失常病患QTd會(huì)出現(xiàn)異常升高情況〔14〕。本研究結(jié)果表明，美托洛爾聯(lián)合胺碘酮對(duì)慢性心功能不全合并室性心律失常的心室率具有理想的控制效果，能夠使HR穩(wěn)定。這是由于胺碘酮對(duì)慢性心功能不全合并室性心律失常的治療具有幾個(gè)特點(diǎn)：①可通過阻滯K+通道，明顯延長(zhǎng)復(fù)極和T波，延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，且其產(chǎn)生的負(fù)性肌力作用較小，不會(huì)導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生，可有效控制惡性心律失?！?5〕。②能夠?qū)Ψ渴医唤鐓^(qū)和竇房結(jié)的自律性起到理想的阻滯作用，促使其自行除極，抑制心房、房室結(jié)、房室旁路傳導(dǎo)，使旁路前向、逆向不應(yīng)期有效增長(zhǎng)，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)心室率的控制〔16〕。③能夠提升美托洛爾調(diào)解心肌細(xì)胞的能力，使心肌灌注提升，使心肌不同區(qū)域細(xì)胞的活動(dòng)性處于統(tǒng)一、均衡的狀態(tài)中，使抗心律失常藥物得到更加均衡分布，從而使心律得到穩(wěn)定〔17〕。④能夠提升美托洛爾對(duì)抗兒茶酚胺作用，增加心肌細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，且美托洛爾能夠使胺碘酮對(duì)各離子通道的阻滯強(qiáng)度更加均衡，消除因自律性增高和折返激動(dòng)所致的室性心律失常，兩者聯(lián)用發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，提高抗心律失常效應(yīng)〔18〕。

綜上，美托洛爾聯(lián)合胺碘酮能夠使慢性心功能不全合并室性心律失常病患的心衰因子顯著降低，增強(qiáng)左室收縮力，提高心功能，并控制心室率，有效穩(wěn)定心律。