鄭秋 張豪 肖世卓 李宇 楊洪彬

前交叉韌帶(ACL)是保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不可或缺的生理結(jié)構(gòu)，ACL受損易導(dǎo)致半月板和軟骨損傷及骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展[1-2]。因此，ACL損傷后重建韌帶以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是公認(rèn)的治療原則，而重建肌腱穩(wěn)定性又是評判手術(shù)成功與否的標(biāo)準(zhǔn)之一。目前重建ACL手術(shù)方式多種多樣，肌腱固定方法繁多。脛骨端固定方式有擠壓法和懸吊法，兩者術(shù)后骨隧道拓寬均不明顯，但擠壓法較簡便，臨床使用較多[3]。股骨端固定方式有Rigidfix固定和Endobutton固定，Rigidfix固定通過2枚可吸收橫穿釘交叉固定股骨端韌帶，Endobutton固定則是通過懸吊方式將韌帶固定在皮質(zhì)外。為探究這兩種固定方式對股骨端隧道寬度的影響及隧道寬度變化與臨床療效的關(guān)系，本研究對2017年3月至2019年3月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科采用Endobutton帶袢鋼板與Rigidfix橫穿釘固定自體肌腱單束重建ACL的病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查、體檢及關(guān)節(jié)鏡檢查診斷為ACL斷裂；②行膝關(guān)節(jié)鏡下股薄肌、半腱肌單束重建ACL；③既往雙側(cè)膝關(guān)節(jié)無創(chuàng)傷史；④患者及家屬愿意接受手術(shù)治療，愿意配合術(shù)后康復(fù)及隨訪計(jì)劃。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中縫合損傷半月板或進(jìn)行軟骨移植；②合并股骨、脛骨平臺骨折；③術(shù)前膝關(guān)節(jié)Kellgren-Lawrence(K-L)分級>Ⅲ級。

1.2 一般資料

本院骨科2017年3月至2019年3月共收治膝關(guān)節(jié)ACL損傷78例，采用關(guān)節(jié)鏡下取自體股薄肌、半腱肌，必要時(shí)取腓骨長肌肌腱單束重建ACL。股骨端行Endobutton帶袢鋼板固定(E組)患者38例，股骨端行Rigidfix橫穿釘固定(R組)患者40例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書及相關(guān)研究知情文件。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

完善術(shù)前常規(guī)檢查，完善膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、三維CT重建及MRI檢查以明確韌帶、半月板損傷情況，排除骨折及其他韌帶損傷。

表1 兩組一般資料比較

1.4 手術(shù)方式

兩組患者均取仰臥位，常規(guī)硬膜外麻醉并上止血帶進(jìn)行手術(shù)，先后建立膝關(guān)節(jié)前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)入路，探查ACL、半月板損傷情況，術(shù)中明確ACL損傷，使用刨削刀清理關(guān)節(jié)腔，修整或部分切除損傷半月板。顯露ACL股骨及脛骨止點(diǎn)，如有部分韌帶殘留則予以保留，以作定位參考。脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5 cm處向遠(yuǎn)端做長2.0～3.0 cm的斜行切口，取股薄肌、半腱肌制備移植韌帶，用肌腱線縫合肌腱兩端，對折為4股，保持80 N張力，5 min后測量肌腱直徑。脛骨端隧道內(nèi)口定位于外側(cè)半月板前角水平、后交叉韌帶前方約7 mm處，脛骨定位器(55°)沿前內(nèi)側(cè)入路置入放置于該點(diǎn)上，脛骨端隧道外口定位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2 cm處，保持克氏針與脛骨縱軸大致呈30°，沿著導(dǎo)針鉆入與肌腱等粗鉆頭。屈膝90°，在關(guān)節(jié)鏡直視及C形臂X線機(jī)透視下行股骨(四格法定位)定位。

E組：屈膝90°，沿定位點(diǎn)打入導(dǎo)針，導(dǎo)針引導(dǎo)下采用4.5 mm鉆頭鉆出骨皮質(zhì)(細(xì)骨隧道)，清理隧道，測量細(xì)骨隧道長度，根據(jù)肌腱粗細(xì)選擇鉆頭鉆取肌腱隧道，根據(jù)細(xì)骨隧道長度計(jì)算肌腱隧道深度。將制備好的肌腱穿過袢環(huán)，自脛骨隧道牽引至股骨隧道皮質(zhì)外，翻轉(zhuǎn)袢環(huán)固定股骨端肌腱。牽拉肌腱遠(yuǎn)端，屈膝90°置入關(guān)節(jié)鏡，用探針測試重建韌帶張力，伸直膝關(guān)節(jié)檢查重建肌腱與髁間窩是否發(fā)生撞擊。牽拉肌腱遠(yuǎn)端，最大活動度活動患膝關(guān)節(jié)20次，屈膝90°置入關(guān)節(jié)鏡，再次探查重建ACL位置及穩(wěn)定性，拔除關(guān)節(jié)鏡。屈膝30°，30 N牽拉肌腱遠(yuǎn)端，置入可吸收帶鞘螺釘(DePuy Intrafix，長3 cm，直徑6～8 mm)固定脛骨端肌腱。

R組：股骨及脛骨定位方法同前，在關(guān)節(jié)鏡直視及C形臂X線機(jī)透視下根據(jù)肌腱粗細(xì)鉆取3 cm深骨隧道，置入Rigdfix釘鞘，引入牽引線。最大屈膝位，將自體肌腱引入骨隧道，收緊股骨端牽引線，置入1枚近端可吸收橫穿釘(DePuy Rigdfix，長4.2 cm，直徑3.3 mm)，牽拉肌腱遠(yuǎn)端，置入1枚遠(yuǎn)端可吸收橫穿釘(DePuy Rigdfix，長4.2 cm，直徑3.3 mm)。牽拉肌腱遠(yuǎn)端，屈膝90°置入關(guān)節(jié)鏡，用探針測試重建韌帶張力，伸直膝關(guān)節(jié)檢查重建肌腱與髁間窩是否發(fā)生撞擊，拔除Rigdfix釘鞘。牽拉肌腱遠(yuǎn)端，最大活動度活動患膝關(guān)節(jié)20次，屈膝90°置入關(guān)節(jié)鏡，再次探查重建ACL位置及穩(wěn)定性，拔除關(guān)節(jié)鏡。屈膝30°，30 N牽拉肌腱遠(yuǎn)端，置入可吸收帶鞘螺釘(DePuy Intrafix，長3 cm，直徑6～8 mm)固定脛骨端肌腱。

1.5 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后彈力繃帶加壓包扎取腱部位，麻醉消失后開始踝泵、股四頭肌收縮及支具保護(hù)下支腿抬高練習(xí)。術(shù)后2周內(nèi)主動活動膝關(guān)節(jié)(90°)，以后每周增加10°，術(shù)后8～12周膝關(guān)節(jié)活動度達(dá)到正常。術(shù)后第2天開始不完全負(fù)重，術(shù)后4～8周患肢完全負(fù)重，恢復(fù)日?；顒硬⒃黾酉リP(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后3個(gè)月開始進(jìn)行平衡訓(xùn)練，術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行平地自行車訓(xùn)練，術(shù)后9個(gè)月開始一般對抗性競技運(yùn)動。

1.6 評價(jià)指標(biāo)及方法

采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分評價(jià)術(shù)后臨床療效，采用前抽屜試驗(yàn)(ADT試驗(yàn))、Lachman試驗(yàn)評價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。通過三維CT重建計(jì)算脛骨隧道內(nèi)口、中點(diǎn)直徑擴(kuò)大值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后比較采用配對t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均收集完整隨訪資料且末次隨訪行三維CT重建。兩組患者術(shù)后獲得隨訪13～34個(gè)月，平均23個(gè)月。兩組患者術(shù)后隨訪均無明顯膝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛，未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷及感染等并發(fā)癥。E組患者中有2例膝關(guān)節(jié)屈曲角度較對側(cè)差20°，其余患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動均正常；R組患者中有4例屈曲角度較對側(cè)差10°，其余患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動均正常。末次隨訪時(shí)，E組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分為(91.4±2.01)分，R組為(90.45±1.88)分，與術(shù)前[分別為(40.21±2.90)分、(41.35±2.78)分]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-51.03，P<0.05；t=-49.18，P<0.05)，兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(術(shù)前：t=-1.919，P>0.05；末次隨訪：t=1.695，P>0.05)。E組ADT試驗(yàn)Ⅰ度松弛8例，Ⅱ度松弛1例，其余陰性；Lachman試驗(yàn)Ⅰ度松弛6例，Ⅱ度松弛1例，其余陰性。R組ADT試驗(yàn)Ⅰ度松弛10例，其余均陰性；Lachman試驗(yàn)Ⅰ度松弛5例，Ⅱ度松弛1例，其余陰性。兩組ADT試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)，兩組間脛骨隧道內(nèi)口、中央增寬差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組末次隨訪脛骨隧道增寬比較/cm

典型病例1：男性患者，52歲，因車禍致左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限2 d入院，入院后完善膝關(guān)節(jié)MRI檢查，結(jié)合查體及病史明確為右膝ACL損傷，經(jīng)膝關(guān)節(jié)X線、三維CT重建檢查排除骨折，在持續(xù)硬膜外麻醉下行關(guān)節(jié)鏡下左膝關(guān)節(jié)腔探查清理聯(lián)合自體肌腱重建ACL術(shù)(Rigidfix固定)，術(shù)后療效滿意(圖1)。

典型病例2：女性患者，36歲，因摔倒致左膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹1個(gè)月入院，入院后完善膝關(guān)節(jié)MRI檢查，結(jié)合查體及病史明確為左膝ACL損傷，經(jīng)膝關(guān)節(jié)X線、三維CT重建檢查排除骨折，在持續(xù)硬膜外麻醉下行關(guān)節(jié)鏡下左膝關(guān)節(jié)腔探查清理聯(lián)合自體肌腱重建ACL術(shù)(Endobutton固定)，術(shù)后療效滿意(圖2)。

圖1 股骨端采用Rigidfix固定方式的ACL重建 a. 術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI影像 b. 術(shù)后1周三維CT重建影像 c. 末次隨訪(術(shù)后15個(gè)月)時(shí)三維CT重建影像

圖2 股骨端采用Endobutton固定方式的ACL重建 a. 術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI影像 b. 術(shù)后1周三維CT重建影像 c. 末次隨訪(術(shù)后16個(gè)月)時(shí)三維CT重建影像

3 討論

ACL損傷是一種常見的運(yùn)動系損傷，損傷后膝關(guān)節(jié)前向及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性受到極大影響。為防止膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和進(jìn)展為早期骨關(guān)節(jié)炎，韌帶修復(fù)重建術(shù)已成為公認(rèn)的手術(shù)方式。目前ACL重建術(shù)適應(yīng)證較明確，手術(shù)方式多種，分類標(biāo)準(zhǔn)不一，主要目的是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。ACL手術(shù)成功的關(guān)鍵在于移植物類型選擇、骨道定位是否準(zhǔn)確、移植物固定是否牢靠及術(shù)后康復(fù)鍛煉是否得當(dāng)[4]。目前基于國內(nèi)經(jīng)濟(jì)、倫理等原因，采用自體肌腱的患者較多，即取自體股薄肌、半腱肌、腓骨長肌肌腱用于重建，該方法具有取材方便、操作簡單、術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)。而目前骨道定位與術(shù)后康復(fù)鍛煉的觀點(diǎn)較統(tǒng)一。移植物堅(jiān)強(qiáng)固定有助于患者盡早開始康復(fù)訓(xùn)練，滿足患者對生活質(zhì)量的需求，強(qiáng)大而牢固的固定可以防止移植物破裂和丟失，減少韌帶松動的風(fēng)險(xiǎn)，因此移植物穩(wěn)定固定至關(guān)重要。目前移植物固定方式多樣，從早期的金屬擠壓、門形釘、栓樁固定，到目前較流行的懸吊鋼板、可吸收螺釘擠壓固定，固定方式一直在不停發(fā)展。對于脛骨端移植物的固定，Endobutton固定與Rigidfix 固定均為牢靠的固定方式[3]。而股骨端移植物固定是ACL重建成功的重要因素。目前對于股骨側(cè)最佳固定方式尚沒有形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各種固定方式都各有優(yōu)缺點(diǎn)。股骨側(cè)固定包括螺釘、Rigidfix、股骨交叉銷(Transfix、Biotransfix)、Endobutton、Aperfix固定等，其中最常用的是Endobutton固定和Rigidfix固定[5]。無論哪種固定方式，移植物在骨道中的微動仍是難題。移植物在骨道縱軸方向移動表現(xiàn)為蹦極效應(yīng)，在垂直于骨道的方向運(yùn)動表現(xiàn)為雨刷效應(yīng)。這種微動產(chǎn)生的初始固定不牢靠會導(dǎo)致腱-骨愈合延遲或不愈合，導(dǎo)致移植物破碎和丟失，從而增加手術(shù)失敗概率。Ahmad等[6]研究表明，Rigidfix固定較Endobutton固定術(shù)后移植物滑移更大。不同的固定方式導(dǎo)致微動效果不同，術(shù)后骨隧道拓寬也有細(xì)微差別。因此，在ACL 重建中移植物固定對手術(shù)療效起著至關(guān)重要的作用。

目前股骨端懸吊固定是臨床上較常用的固定方法，包括皮質(zhì)內(nèi)固定和皮質(zhì)外固定。Endobutton固定是皮質(zhì)外固定的一種，股骨端采用Endobutton固定是將肌腱通過懸吊鋼板固定于股骨端皮質(zhì)外，該方法固定牢靠，手術(shù)操作簡單。研究報(bào)道，懸吊鋼板最大可提供1 086 N的固定強(qiáng)度[7]，移植肌腱與骨道接觸面積大，有助于腱-骨愈合。同時(shí)，由于Endobutton帶袢鋼板的可調(diào)節(jié)性，術(shù)中可根據(jù)移植物本身長度、骨隧道長度及懸吊鋼板型號來選擇埋入骨隧道的移植物長度[8]，但皮質(zhì)外固定也有發(fā)生股骨隧道后壁崩裂的風(fēng)險(xiǎn)。Rigidfix固定是皮質(zhì)內(nèi)固定的一種，其通過2枚交叉釘垂直于骨隧道橫穿肌腱固定，使移植物與骨隧道更加貼合，有助于腱-骨愈合。有實(shí)驗(yàn)證明，Rigidfix系統(tǒng)可給移植物提供強(qiáng)大的穩(wěn)定性和抗拉伸能力[9-10]。Rigidfix固定也有其缺點(diǎn)，相比于Endobutton固定，其手術(shù)操作較復(fù)雜，在橫穿釘置入過程中如不注意置入安全角度，可造成醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷[11]，且受限于工具精密度，易導(dǎo)致橫穿釘打偏，固定效果下降。臨床上Rigidfix固定常見并發(fā)癥有斷釘、橫穿釘碎片掉入關(guān)節(jié)腔、橫穿釘周圍炎性反應(yīng)等[12]。

Endobutton固定與Rigidfix固定由于固定點(diǎn)位置不同，所以肌腱在骨隧道中微動效果不同，雨刷效應(yīng)及蹦極效應(yīng)也有所差異。理論上固定點(diǎn)離股骨端隧道內(nèi)口越近，其微動產(chǎn)生的影響越??；固定點(diǎn)離股骨端隧道內(nèi)口越遠(yuǎn)，其微動產(chǎn)生的影響越大，可導(dǎo)致骨隧道增寬，并在微動過程中對移植肌腱產(chǎn)生磨損，甚至部分關(guān)節(jié)液進(jìn)入骨隧道，從而阻礙腱-骨愈合[13]。此外，Rigidfix固定是使用橫穿釘垂直于肌腱固定在股骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨中，可以限制肌腱在骨隧道上下、前后方向的移動。目前股骨端采用Endobutton固定及Rigidfix固定在骨隧道加寬程度上一直存在爭議。有研究表明，相比于Rigidfix固定，Endobutton固定早期導(dǎo)致骨隧道擴(kuò)大程度較小[14]。然而，有研究報(bào)道，Endobutton固定更易引起骨隧道擴(kuò)大[15-16]。Tajima等[17]研究發(fā)現(xiàn)，ACL重建術(shù)后早期負(fù)重有股骨隧道明顯增寬的潛在風(fēng)險(xiǎn)。也有研究顯示，骨隧道擴(kuò)大對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、患者滿意度并無明顯影響[18]。

本研究為觀察Endobutton固定與Rigidfix固定的遠(yuǎn)期療效及骨隧道拓寬情況，比較E組與R組末次隨訪Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分、股骨隧道增寬程度，結(jié)果顯示兩組遠(yuǎn)期療效、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、骨隧道增寬程度、ADT試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者總體臨床療效良好，術(shù)后疼痛有效緩解，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。ACL重建術(shù)中，移植物是否穩(wěn)定固定是評判手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)之一。我們在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，Rigidfix固定時(shí)，移植物編織不緊密、橫穿釘定位不準(zhǔn)確均會增加手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)中橫穿釘將肌腱固定于股骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨內(nèi)，若患者存在骨質(zhì)疏松，橫穿釘遠(yuǎn)期有移位、退釘?shù)蕊L(fēng)險(xiǎn)；Endobutton固定時(shí)，牽拉帶袢鋼板穿過骨皮質(zhì)過程中，若翻袢不當(dāng)，極易造成帶袢鋼板固定于松質(zhì)骨中，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱單束重建ACL術(shù)中股骨端采用Endobutton固定與Rigidfix固定遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，均可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性，兩者股骨隧道增寬情況遠(yuǎn)期并無明顯差異。由于本研究不是大樣本研究，且對于肌腱直徑?jīng)]有做到嚴(yán)格控制，均以術(shù)中取得肌腱進(jìn)行制備，后續(xù)的研究術(shù)中需要嚴(yán)格控制移植物直徑，以及納入更多高質(zhì)量、長期隨訪的病例數(shù)來進(jìn)行進(jìn)一步研究。